黃洪超，陳曉鵬，苗 軍，胡永成，桂曉臣，郭 林，王 碩，馬劍雄，馬信龍

多年以來，基于手術(shù)設(shè)備的升級換代和成像技術(shù)的進(jìn)步，實現(xiàn)了病變部位直視下的手術(shù)，相比傳統(tǒng)手術(shù)，組織分離少，肌肉損傷小，減少出血，對硬脊膜的血供破壞小，減少后續(xù)硬脊膜纖維化和瘢痕粘連，縮短住院時間，早期功能恢復(fù)和生活質(zhì)量更好，切口美觀。組織損傷降低，手術(shù)微創(chuàng)化成為趨勢，微創(chuàng)脊柱外科開始迅速發(fā)展。希臘學(xué)者Hippocrate（公元前460年—370年）是公認(rèn)的脊柱外科之父，他首次報道后背痛和坐骨神經(jīng)痛及相關(guān)癥狀病理基礎(chǔ)[1]。許多希臘羅馬學(xué)者陸續(xù)豐富了脊柱疾患的研究內(nèi)容。1909年Krause首次椎板切除經(jīng)硬膜切除突出的椎間盤。1934年Mixter 和 Barr在?新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志?報道了坐骨神經(jīng)痛與腰椎間盤突出之間的因果關(guān)系。之前所有微創(chuàng)切除椎間盤的研究都是盲視下進(jìn)行的。手術(shù)顯微鏡技術(shù)于20世紀(jì)60年代中期由醫(yī)學(xué)家Yasargil發(fā)展起來。1996年，Mathews為SofamorDanek開發(fā)了纖維光學(xué)內(nèi)鏡，經(jīng)椎間孔行椎間盤切除術(shù)。本文將描述微創(chuàng)內(nèi)鏡脊柱手術(shù)的主要發(fā)展。我們必須強(qiáng)調(diào)，對于微創(chuàng)內(nèi)鏡脊柱手術(shù)沒有特殊的時間線，由于這些技術(shù)的發(fā)展同時發(fā)生并相互依賴。我們會討論不同的脊柱部位的微創(chuàng)內(nèi)鏡治療方法，包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除，經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎后路椎間孔間盤切除和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胸椎間盤切除，內(nèi)窺鏡間盤切除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED），經(jīng)皮椎間孔減壓間盤切除術(shù)（transforaminal endoscopic spine surgery，TESS）。

1 頸椎內(nèi)鏡技術(shù)

1.1 頸椎前路內(nèi)鏡手術(shù) 由于頸椎解剖特點所限，要求更小尺寸的器械。前路頸椎減壓和融合（anterior cervical discectomy and fusion ，ACDF）是治療頸椎間盤突出常用的手術(shù)方法?；颊呖赡艽嬖谝浦参锸　⒓傩躁P(guān)節(jié)形成和鄰近節(jié)段加速退變[2]。而頸椎內(nèi)鏡手術(shù)切除責(zé)任間盤可以保護(hù)節(jié)段穩(wěn)定，因此減少了鄰近節(jié)段加速退變發(fā)生的風(fēng)險。Ruetten等[3]在2009年發(fā)表了單個治療中心RCT研究，表明完全內(nèi)鏡前路減壓和傳統(tǒng)ACDF的臨床結(jié)果具有可比性，但是康復(fù)時間和較少的軟組織損傷更有優(yōu)勢，總體上，大量的患者在臨床上具有較好的優(yōu)良率。

經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除（percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD）經(jīng)前路施行PECD手術(shù)，可以在局麻下完成，避免了相應(yīng)節(jié)段的脊柱融合帶來的并發(fā)癥。此外術(shù)中可以喚醒患者，可以為術(shù)者提供持續(xù)反饋，因此相對更安全。

手術(shù)指征：（1）MRI和CT發(fā)現(xiàn)包括或不包括中央或旁中央椎間盤突出，保守治療無效；（2）間盤造影發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)撕裂引起相應(yīng)支配區(qū)疼痛。禁忌證：（1）間盤脫出或游離；（2）椎間盤鈣化；（3）塌陷的間盤空間＜5 mm；（4）不穩(wěn)定；（5）感染；（6）既往有前路手術(shù)史。

1.2 頸椎后側(cè)內(nèi)鏡手術(shù) 后側(cè)頸椎椎間孔切除已經(jīng)是公認(rèn)的手術(shù)方法，最明顯的優(yōu)勢是避免前路頸椎間盤切除和融合，亦可用于治療骨贅引起的椎間孔狹窄。傳統(tǒng)開放手術(shù)由于肌肉的剝離，術(shù)后患者會出現(xiàn)持續(xù)頸部和肩部疼痛，如果關(guān)節(jié)面部分被切除，術(shù)后還會出現(xiàn)后凸畸形。這些問題可以通內(nèi)鏡手術(shù)使用管狀牽開器和纖維內(nèi)鏡的方法降低。創(chuàng)傷最小且神經(jīng)根減壓徹底是最理想的[4]。

經(jīng)皮內(nèi)鏡后側(cè)頸椎間孔切開術(shù)手術(shù)指征：（1）椎間孔性椎間盤突出（主要是單側(cè)上肢疼痛）；（2）單一或多節(jié)段椎間孔狹窄（單側(cè)上肢疼痛）；（3）雖然有前路頸椎間盤切除和融合史，癥狀仍持續(xù)。禁忌證：（1）頸部軸性疼痛；（2）不穩(wěn)定；（3）存在頸椎鵝頸畸形。并發(fā)癥：（1）神經(jīng)損傷，如不正確使用槍鉗或激光（瞬間激光）而導(dǎo)致?lián)p傷頸脊髓或神經(jīng)根；（2）血管損傷，如施行PECD時損傷頸部血管，行椎間孔切開術(shù)時損傷椎體動脈；（3）內(nèi)臟損傷，主要是食管，由于其是相對較軟可塌陷的管道，當(dāng)PECD使用細(xì)針插入時更容易損傷。隊列研究和一個非盲隨機(jī)對照試驗表明足夠的減壓可以通過完全內(nèi)鏡方法實現(xiàn)，并縮短了手術(shù)時間[5]。

2 胸椎內(nèi)鏡技術(shù)

胸椎間盤突出相對頸椎間盤突出和腰椎間盤突出少見，在所有椎間盤突出中，只占0.25%～0.75%。因此手術(shù)治療胸椎間盤突出更少，在所有手術(shù)治療的椎間盤突出中，只有0.15%～1.8%。隨著MRI和CT的應(yīng)用，胸椎間盤突出越來越普遍。雖然無癥狀的胸椎間盤發(fā)生率在11%～37%[6]，具有手術(shù)指證的患者每年百萬分之一。目前，仍沒有普遍被接受的治療胸椎間盤突出癥的最佳方法，所有的方法都有其局限性。肋骨椎骨橫突切除術(shù)損害了關(guān)節(jié)節(jié)段可能增加出血，所有手術(shù)均需要進(jìn)入胸腔。

2.1 胸腔鏡 Jacobeus在1910年第一次使用胸腔鏡手術(shù)。1990年，隨著電視影像技術(shù)至標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡的引進(jìn)，引領(lǐng)現(xiàn)代胸腔鏡時代。1993年Mack等[7]在美國和1994年Rosenthal等[8]在歐洲分別首次報道了電視輔助下胸腔鏡手術(shù)（vedio-assisted thoracoscopic surgery，VATS）。胸腔鏡脊柱手術(shù)開始用于椎間盤突出、交感神經(jīng)切除術(shù)、椎體的病變、膿腫引流和腫瘤活檢的治療。

2.2 經(jīng)皮內(nèi)鏡胸椎間盤切除術(shù) 對于胸椎間盤切除，特別是胸椎間盤軟性突出切除，可以使用胸腔鏡技術(shù)或胸廓切開胸椎間盤切除術(shù)。通過顯微內(nèi)鏡行胸椎間盤切除術(shù)，需要在后正中線旁3～4 cm做切口，并結(jié)合部分胸椎骨關(guān)節(jié)面切除和內(nèi)鏡或顯微鏡向內(nèi)側(cè)成角，可以觀察到椎間盤，而不用牽拉胸椎。已經(jīng)研究經(jīng)側(cè)方小切口，通過使用管狀牽開器，微創(chuàng)胸膜腔后入路治療中央型或鈣化胸椎間盤突出[9]。

微創(chuàng)方法引起了廣泛興趣。方法可以分為VATS和各種胸顯微內(nèi)鏡方法。VATS手術(shù)是經(jīng)胸部使用多種小切口在肋骨間置入手術(shù)器械和內(nèi)鏡。然而，VATS也有一些限制，包括進(jìn)入胸腔相關(guān)的風(fēng)險和較長的學(xué)習(xí)曲線，這些不足限制了該技術(shù)的廣泛使用。

1999年，Jho[10]描述了內(nèi)鏡經(jīng)椎弓根胸椎間盤切除，但是經(jīng)椎間孔結(jié)合切除不同關(guān)節(jié)面的方法更常見，隨著手術(shù)器械改進(jìn)，各種胸椎疾病治療成為可能[11-12]。

手術(shù)指征：（1）胸椎間盤軟性突出；（2）軸向疼痛伴或不伴根性疼痛包括肩胛骨間疼痛、胸腰部疼痛、前胸壁放射痛、肋間痛或下背部痛、軟性間盤突出導(dǎo)致的輕度脊髓??；（3）保守治療無效。禁忌證：（1）硬或鈣化椎間盤；（2）胸椎后縱韌帶骨化；（3）急性或進(jìn)行性脊髓疾??；（4）嚴(yán)重椎間隙狹窄；（5）硬脊膜受壓嚴(yán)重。并發(fā)癥：（1）神經(jīng)損傷，如損傷脊髓及其神經(jīng)根；（2）血管損傷，如損傷下腔靜脈或胸主動脈以至于威脅生命；（3）內(nèi)臟損傷，如損傷肺或縱膈臟器。

3 腰椎內(nèi)鏡技術(shù)

3.1 腹腔鏡腰椎手術(shù) 1980年，當(dāng)KurtSemm在德國完成第一例腹腔鏡闌尾切除后，腹腔鏡開始應(yīng)用于外科。經(jīng)腹膜后腹腔鏡脊柱手術(shù)的優(yōu)勢包括解剖結(jié)構(gòu)更清晰，術(shù)后疼痛明顯減輕，早期出院，減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。1991年，Obenchain[13]報道第一例腹腔鏡治療腰椎間盤突出。1998年，McAfee等[14]證實這項技術(shù)可獲得較好的療效。

3.2 內(nèi)窺鏡下間盤切除術(shù) 1975年,日本骨科醫(yī)生Hijikata及同事發(fā)明一種經(jīng)皮手動間盤切除技術(shù)（manual percutaneous lumbar discectomy，MPLD）， 大 家 稱 之 為“經(jīng)皮髓核切除術(shù)?！?1984年放射學(xué)家Onik設(shè)計并發(fā)明了經(jīng)皮自動間盤切除術(shù)（automatic percutaneous lumbar discectomy，APLD）。MPLD和APLD技術(shù)均屬于非直視下操作，使用有諸多局限性而影響其廣泛使用。

微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展就是旨在減少軟組織的剝離，不會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，目前最流行的和成功的方式就是微創(chuàng)椎板開窗和內(nèi)窺鏡直視技術(shù)相結(jié)合，顯微鏡間盤切除術(shù)已經(jīng)逐步成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法，結(jié)果顯示明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放間盤切除術(shù)，住院時間縮短費用降低，術(shù)后康復(fù)快疼痛輕，很快恢復(fù)正常工作。多年以來，內(nèi)窺鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于檢查和輔助間盤切除術(shù)。2017年Yoshimoto等[15]報道112例MED術(shù)后患者長期隨訪結(jié)果，其中110例患者隨訪平均75.1個月（60～111個月）平均手術(shù)時間86.7 min，平均出血量35.7 mL，術(shù)后第3天平均C反應(yīng)蛋白0.72 mg/dL，術(shù)后第1 d平均肌酸激酶224.6 IU/L，術(shù)后第1 d術(shù)區(qū)根據(jù)視覺模擬法平均2.49 ，日本骨科協(xié)會腰痛評分改善率68.7%，軀體疼痛和身體功能量表評分由術(shù)前23.4提高到術(shù)后48.6。術(shù)后平均1 d即可下地行走?？傊?，90.8%(69例)患者對術(shù)后療效滿意，復(fù)發(fā)率10.5%，二次手術(shù)率7.9%。結(jié)論證實MED技術(shù)可以獲得長期滿意的臨床療效。

早期MED系統(tǒng)內(nèi)窺鏡無法重復(fù)使用，成像質(zhì)量模糊，工作空間有限。二代MED系統(tǒng)稱之為METRX?，克服了上述局限性，包括成像質(zhì)量改善，內(nèi)窺鏡直徑減小，不同的管狀牽拉器尺寸，牽拉器內(nèi)的工作空間增加，不僅可應(yīng)用于腰椎間盤突出，而且可應(yīng)用于游離型椎間盤摘除[16]。MED光纖釋放高能量的光，在工作通道末端前方8 mm處產(chǎn)生超過41 ℃的高溫。因此內(nèi)窺鏡末端避免直接接觸患者組織或可燃物，導(dǎo)致組織燒傷。最常見并發(fā)癥風(fēng)險是硬膜撕裂，出血，神經(jīng)損傷，周圍軟組織損傷及感染[17-18]。

意大利一項多中心前瞻性研究隨機(jī)對照68例患者，或者接受顯微內(nèi)窺鏡間盤切除術(shù)，或者接受微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)。隨訪6個月，兩組療效優(yōu)良率94%，無明顯區(qū)別[19]。

1990年Barrios及同事進(jìn)行了一項開放腰間盤切除術(shù)和顯微鏡間盤切除術(shù)之間的隨機(jī)研究，患者平均隨訪3年。結(jié)果顯示臨床療效或手術(shù)時間無明顯區(qū)別，失血量和手術(shù)瘢痕愈合方面明顯存在區(qū)別[20]。

2012年Dasenbrock及同事進(jìn)行了一項微創(chuàng)間盤突出切除術(shù)和開放間盤切除術(shù)之間比較的Meta分析[21]?；颊呖偣?37例分成6組，通過微創(chuàng)間盤切除術(shù)和開放間盤切除術(shù)之間的前瞻性隨機(jī)對照進(jìn)行Meta分析，微創(chuàng)間盤切除術(shù)并發(fā)癥并不高于開放手術(shù)，而這些與微創(chuàng)間盤切除術(shù)的透視所限和學(xué)習(xí)曲線漫長有關(guān)系。研究者認(rèn)為微創(chuàng)間盤切除術(shù)具有很多前面所述的優(yōu)點。

3.3 經(jīng)椎間孔間盤切除術(shù) 在經(jīng)椎間孔間盤切除術(shù)（transforaminal endoscopic lumbar discectomy，TELD），椎間盤切除和減壓的操作是通過椎間孔，所以我們先要了解椎間孔Kambin三角的邊界：底邊是有下位腰椎椎體的上緣終板，頂部是橫突根部和被椎間關(guān)節(jié)遮蓋的部分硬膜囊，前壁是神經(jīng)根出口根。

手術(shù)指征：（1）直腿抬高試驗陽性；（2）放射痛伴或不伴神經(jīng)功能缺損；（3）腿疼較腰痛更嚴(yán)重；（4）保守治療8周后無效；（5）影像檢查表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)一致。禁忌證：（1）廣泛的遷移椎間盤和椎間盤廣泛鈣化；（2）L5/S1水平（高髂骨翼患者）；（3）多于1個節(jié)段的病變（相對禁忌證）；（4）神經(jīng)管和椎間孔的狹窄（相對禁忌證）；（5）椎體前移；（6）椎間盤突出復(fù)發(fā)（再次手術(shù)）；（7）神經(jīng)根解剖異常；（8）馬尾綜合征。并發(fā)癥可分為急性并發(fā)癥，（1）損傷神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)；（2）腹膜和腹腔臟器穿孔；（3）殘留突出碎片；（4）手術(shù)節(jié)段或左右側(cè)錯誤；（5）工具損壞；早期并發(fā)癥：（1）腰大肌血腫；（2）術(shù)后血腫形成；（3）腦脊液漏形成，（4）并發(fā)感染；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：（1）間盤突出復(fù)發(fā)；（2）脊柱不穩(wěn)定。

在多個中心，微創(chuàng)內(nèi)鏡行椎間盤切除仍是最近十年的趨勢。Kamper等[22]在系統(tǒng)綜述和Meta分析中報道了相似的結(jié)果，在兩種方法之間并發(fā)癥沒有明顯差別。但是微創(chuàng)較開放手術(shù)具有較小的肌肉損傷。

1997年，Yeung設(shè)計了楊氏脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（yeung endoscopy spine system, YESS)，經(jīng)Richard Wolf手術(shù)器械公司生產(chǎn)，F(xiàn)DA認(rèn)證多通道整合的內(nèi)鏡工作通道，這標(biāo)志著現(xiàn)代內(nèi)鏡間盤手術(shù)時代成熟的開始。Yeung發(fā)明側(cè)后方經(jīng)椎間孔減壓是通過纖維環(huán)側(cè)面開窗，作為由內(nèi)而外的方法從椎間盤內(nèi)部取出退變髓核達(dá)到椎管減壓的目的[23-24]。Hoogland改進(jìn)發(fā)明了從外向內(nèi)的TESS技術(shù)，采用由外向內(nèi)的方法從椎管內(nèi)探查并切除突出的椎間盤，實現(xiàn)神經(jīng)根及椎間孔減壓目的[25-26]。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)更支持微創(chuàng)方法和經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱手術(shù)，特別是在最近10年呈指數(shù)增長。經(jīng)椎間孔入路有一個很陡峭的學(xué)習(xí)曲線，椎板間入路有一個平緩的曲線，前者相對較難掌握。

4 展望

隨著時間的推移，微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸被廣大外科醫(yī)生和患者緩慢熟知和接受。微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡的技術(shù)優(yōu)勢如前所述。手術(shù)內(nèi)鏡技術(shù)在最近五年發(fā)展迅速，與3D和手術(shù)機(jī)器人的結(jié)合很可能是下一次重大內(nèi)鏡技術(shù)革命。由于脊柱手術(shù)需要靈活操作，機(jī)械手在這方面具有一定優(yōu)勢。使用手術(shù)機(jī)械手將減少手術(shù)時疲勞產(chǎn)生的生理顫動，減少手部移動。但是由于種種因素，手術(shù)機(jī)器人目前尚不能專用于脊柱。

由于內(nèi)鏡手術(shù)需要借助C型臂透視來定位手術(shù)節(jié)段，射線暴露劑量證實在安全范圍之內(nèi)[27]，隨著未來脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，將有助于減少透視次數(shù)，減少醫(yī)生和患者的放射線暴露。內(nèi)鏡脊柱手術(shù)的優(yōu)勢是明確的手術(shù)指征、恰當(dāng)?shù)脑\斷和較好的練習(xí)，內(nèi)鏡脊柱手術(shù)可以和開放脊柱手術(shù)獲得相同的手術(shù)效果。微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)會繼續(xù)改進(jìn)，安全有效范圍內(nèi)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證；但是為了確保術(shù)后療效和患者滿意度，嚴(yán)格手術(shù)指征是至關(guān)重要的。

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