王賀智，張志強(qiáng)，于 航，武海闊，楊曉俠，劉 劍

1 臨床資料

患者男性，63歲。主因乏力伴肛周腫脹疼痛1個(gè)月余入院。患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)神疲，乏力感明顯，肛周腫脹疼痛，體溫波動(dòng)在37～39 ℃。納少，腹脹，寐欠安，小便調(diào)，大便溏。既往原發(fā)免疫性血小板減少癥病史7年，有血小板輸注史，現(xiàn)口服甲潑尼龍片。查體：慢性面容，神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作，全身皮膚黏膜未見明顯出血點(diǎn)及紫癜。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常，腹部聽診腸鳴音減弱。舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，邊有齒痕。脈濡緩。（截石位）肛門外觀無畸形，肛周5點(diǎn)位距肛門約1 cm處皮膚局部紅腫，大小約2 cm×4 cm，觸痛明顯，波動(dòng)感（+）。指診：肛內(nèi)5點(diǎn)位可觸及一硬結(jié)，壓痛明顯。肛門鏡：患者懼痛未行。查血常規(guī)（2017-09-11,我院門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.95×109/L，血紅蛋白濃度178 g/L，血小板計(jì)數(shù)34×109/L。胸片、心電圖檢查正常。診斷：肛周膿腫，原發(fā)免疫性血小板減少癥。予健脾益氣，化濕解毒中藥口服，處方：太子參10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炒白扁豆10 g，清半夏6 g，陳皮10 g，蓮子10 g，山藥10 g，凈砂仁6 g，姜厚樸10 g，廣藿香5 g，佩蘭10 g，紫蘇葉10 g，炒麥芽15 g，炒谷芽10 g，炒六神曲15 g，制遠(yuǎn)志10 g，金銀花6 g，連翹6 g。并予清熱解毒，化瘀止痛中藥坐浴。金黃膏（津字制藥Z20070702）局部外敷。1周后乏力、腹脹癥狀明顯改善，納可，無發(fā)熱，肛周仍腫脹疼痛，舌苔稍厚膩，查血常規(guī)(2017-09-18,我院門診)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.26×109/L，血紅蛋白濃度176g/L，血小板計(jì)數(shù)42×109/L。繼予上述治療1周，復(fù)查血常規(guī)(2017-09-25,我院門診)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.15×109/L，血紅蛋白濃度160 g/L，血小板計(jì)數(shù)79.6×109/L。當(dāng)日于腰麻下行肛周膿腫切開引流術(shù)，排出膿液約10 mL，出血約10 mL。術(shù)后予抗感染、止血、抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。并予中藥（關(guān)黃柏10 g，苦參15 g，紅花10 g，桃仁10 g，五倍子6 g，馬齒莧15 g，蒲公英15 g，芒硝10 g，白礬10 g）坐浴，生肌象皮膏油紗換藥。術(shù)后1周創(chuàng)面新鮮，復(fù)查血常規(guī)正常。出院后隨訪2個(gè)月，肛周切口完全愈合。

2 討論

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia, ITP）是一種自身免疫性出血性疾病，特點(diǎn)是血小板計(jì)數(shù)低（＜100×109/L），常表現(xiàn)為皮膚黏膜出血。成人ITP的發(fā)病率約為5～10/10萬人，且呈逐年增高趨勢(shì)，60歲以上老年人是高發(fā)群體[1]，發(fā)病率男女比約為1:2～3[2]。ITP患者由于長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。有研究表明，≥60歲ITP 患者的6個(gè)月內(nèi)感染發(fā)生率為25%，男性感染率高于女性[4]。ITP患者發(fā)生感染會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[5]。ITP屬中醫(yī)葡萄疫、伏氣溫病、癍病、血癥、虛勞、中風(fēng)等范疇[6]，多由感受溫邪，衛(wèi)分未解，擾動(dòng)營(yíng)血,或情志不遂，肝失疏泄,血無所藏，或勞神傷心，心氣無力，痰濕困脾，脾氣虛損，血失統(tǒng)攝，或房勞過度，腎陰虧虛，虛火上炎，擾動(dòng)血絡(luò)，或瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)而發(fā)病[7]。

本例ITP合并肛周膿腫，臨床較為罕見。初診時(shí)病情較急，?？瓢Y狀明顯，肛周疼痛劇烈，免疫應(yīng)答明顯[8]。按一般診療流程，應(yīng)行急診手術(shù)。但考慮患者血小板計(jì)數(shù)過低，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故暫行非手術(shù)治療。其整體表現(xiàn)為虛損的癥狀突出,如神疲，乏力，腹脹，大便溏。舌暗紅，苔白厚膩，邊有齒痕。脈濡緩。故辨病為虛勞，辨證為脾虛濕盛證。遂予“參苓白術(shù)散”加減治療，方中太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣化濕，共為君藥；山藥、白扁豆、蓮子助君藥和中健脾益氣，廣藿香、佩蘭、紫蘇葉、姜厚樸，芳香化濕，寬中理氣，均為臣藥；陳皮、半夏，理氣健脾，燥濕化痰；制遠(yuǎn)志化痰安神；金銀花、連翹清熱解毒，為佐助藥；炒麥芽、炒谷芽、炒六神曲消食和胃，以助消化，為佐使藥?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》言“凡腫瘍初起時(shí)，腫痛赤高者，宜敷涼藥，以寒勝熱也。”故予金黃膏箍圍，清熱解毒，消腫止痛，控制肛周局部炎癥。血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L[1]即行手術(shù)治療，根除病灶。術(shù)后中藥坐浴以清熱解毒，消腫止痛；生肌象皮膏油紗填充傷口有利引流，并可促進(jìn)創(chuàng)口生長(zhǎng)，縮短愈合時(shí)間。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016年版）[J].中華血液學(xué)雜志,2016,37(2):2262-2264.

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