彭明浩，宋桂華，周瓊閣，秦洋洋

變應(yīng)性鼻炎是由IgE介導(dǎo)的，由多種細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞因子參與并引起的發(fā)生在鼻黏膜部位的變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，主要癥狀為鼻癢、鼻塞、連續(xù)性噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等，是兒童呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病之一。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率為15.79%，呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]，并常常誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、中耳炎、頭痛等并發(fā)癥，且兒童難以進(jìn)行自我管理，使得該病嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量[3]，給患兒家長(zhǎng)帶來(lái)沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以如何防治變應(yīng)性鼻炎已成為亟需解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。宋桂華教授從事兒科臨床工作近30載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床中善于將辨證論治與體質(zhì)辨證相結(jié)合，辨證施治的同時(shí)，注重小兒體質(zhì)的調(diào)護(hù)，以達(dá)治病求本、未病先防之效。余有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將宋桂華教授臨床中西醫(yī)結(jié)合治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 循理溯源，治病求本

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 兒童變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽、鼽嚏范疇，其癥狀描述可以追溯到西周，《禮記·月令》中有“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏。”自《內(nèi)經(jīng)》始，歷代醫(yī)家對(duì)變應(yīng)性鼻炎就有較多論述?！鹅`樞·本神》指出“肺氣虛則鼻塞不利少氣”；《素問(wèn)·五常政大論篇》云：“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從，鼽衄塞窒”；隋代巢元方認(rèn)為本病屬肺寒，《諸病源候》云：“肺氣通于鼻其臟有冷，冷隨氣入乘干鼻，故使津涕不能自收”；明代薛已在《內(nèi)科摘要·卷上·元?dú)馓潛p內(nèi)傷外感癥》云：“一儒者素勤苦，惡風(fēng)寒，鼻流清涕，寒禁嚏噴。余曰：此脾肺氣虛不能實(shí)腠理。”近代醫(yī)家多認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎多由臟腑虛損、衛(wèi)表不固、風(fēng)寒異氣乘虛而入，使肺失通調(diào)、水液停聚、壅塞鼻竅、邪正相搏于鼻竅所致。病機(jī)為肺虛受邪，肺竅不利；腎虛生寒，溫化失職；脾虛失運(yùn)，濕停鼻竅；鼻竅不利，則致鼻鼽[4]。

1.2 西醫(yī)現(xiàn)代病理研究 現(xiàn)代研究表明，變應(yīng)性鼻炎是經(jīng)過(guò)敏原的刺激，由Th2和Th1免疫應(yīng)答失衡所致疾病，表現(xiàn)為T(mén)h0分化為T(mén)h2增多，Th0分化為T(mén)h1減少。Th2分泌的白細(xì)胞介素4可以通過(guò)刺激B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，漿細(xì)胞可以分泌IgE參與到變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生[5-6]。T淋巴細(xì)胞在調(diào)節(jié)和協(xié)調(diào)變應(yīng)性鼻炎免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要的作用，其中Th1主要通過(guò)釋放γ-干擾素和白細(xì)胞介素2參與到遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)中；其中Th2主要分泌白細(xì)胞介素4、5、13，參與到IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性鼻炎反應(yīng)中。在過(guò)敏原的刺激下，多種細(xì)胞因子共同參與了變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生，其中IgE、白細(xì)胞介素4、γ-干擾素與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生關(guān)系密切[7]。在鼻變態(tài)反應(yīng)過(guò)程中,當(dāng)呼吸道上皮受到損傷，神經(jīng)末梢暴露于嗜酸性粒細(xì)胞釋放的上皮毒性蛋白后，鼻黏膜呈高反應(yīng)性。感覺(jué)神經(jīng)纖維受到輕微刺激后，分泌出神經(jīng)肽物質(zhì)，如P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A，引起平滑肌收縮，杯狀細(xì)胞分泌黏液和毛細(xì)血管血漿滲出，變應(yīng)性鼻炎患者即表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、流涕癥狀[8]。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療主要是采用抗組胺藥物、類(lèi)固醇激素、脫敏及激光療法，雖然能快速控制癥狀，但易反復(fù)，且患兒依從性差。

宋桂華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎緩解期多以臟腑虧虛為主，發(fā)作期則為虛實(shí)夾雜之癥，肺氣失宣、陽(yáng)氣不足為發(fā)病之根本，“伏風(fēng)陽(yáng)虛”為病機(jī)關(guān)鍵。汪受傳教授亦提出“諸證多因風(fēng)作祟”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”首先是指外感諸邪往往以風(fēng)邪為先導(dǎo)，其他外邪與之相合而傷人為病[9]。風(fēng)性走竄，易襲表入里，而肺開(kāi)竅于鼻，風(fēng)邪常先犯及肺衛(wèi)，久病入絡(luò)，深伏體內(nèi)而為伏風(fēng)，疏之不散、息之難平，致肺氣失宣，鼻竅不利。同時(shí)小兒屬稚陰稚陽(yáng)之體，感受外邪，陽(yáng)氣易傷而難復(fù)，陽(yáng)虛日久致衛(wèi)表不固，腠理疏松，風(fēng)寒之邪易乘虛而入，內(nèi)外邪濁壅滯于鼻，而致鼻鼽。伏風(fēng)與陽(yáng)虛相合，不任風(fēng)寒異氣或花粉等不潔之氣侵襲，故疾病遷延難愈。明·張景岳云：“當(dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標(biāo)也。證隨人見(jiàn)，成敗所由?！毕嚓P(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床變應(yīng)性鼻炎患兒多為氣虛體質(zhì)，其中氣虛偏寒質(zhì)占有相當(dāng)大的比例[10]。結(jié)合變應(yīng)性鼻炎病因病機(jī)及患兒體質(zhì)特點(diǎn)，宋桂華教授治療中以疏風(fēng)通竅溫陽(yáng)為法，兼顧體質(zhì)調(diào)節(jié)，以達(dá)治病求本、未病先防之效。

2 防治相兼，中西合用

2.1 疏風(fēng)通竅溫陽(yáng)法 宋桂華教授從肺氣失宣、陽(yáng)氣不足論治變應(yīng)性鼻炎，以疏風(fēng)通竅溫陽(yáng)為治療大法，即疏散體內(nèi)深伏之風(fēng)邪，使肺氣得以宣發(fā)，通利鼻竅，同時(shí)予以溫通陽(yáng)氣，增強(qiáng)御邪之力。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，擅用辛芷青龍湯，療效顯著，該方由白芷、辛夷、防風(fēng)、麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、五味子、芍藥、烏梅、白鮮皮、炒萊菔子、炙甘草組成。方中白芷、辛夷、防風(fēng)、麻黃疏風(fēng)宣肺、通竅止?jié)?；桂枝、?xì)辛、干姜合用溫陽(yáng)化飲；五味子收斂肺氣，芍藥補(bǔ)血斂陰，防止溫燥傷津；利用烏梅[11]、白鮮皮[12]現(xiàn)代藥理之抗變態(tài)反應(yīng)性，改善過(guò)敏體質(zhì)；輔以炒萊菔子促進(jìn)消化吸收代謝；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用達(dá)疏風(fēng)通竅、溫陽(yáng)化濁之效，同時(shí)可改善患兒體質(zhì)，固護(hù)正氣，御邪于外。外感風(fēng)熱者，合桑菊飲加減以疏風(fēng)清熱；咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、僵蠶、蟬蛻、白屈菜、桔梗等，以宣肺止咳；痰多者，加用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減，以化痰；體虛者，輔以玉屏風(fēng)散加減，以益氣固表。

2.2 益生菌 益生菌是一類(lèi)對(duì)人體有益的活性微生物菌群，通過(guò)改變腸道微生物菌群發(fā)揮作用，其菌種繁多。近年來(lái)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎治療的研究主要集中在嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌[13]。Bjorksten等[14]曾進(jìn)行新生兒腸道菌群組成與變應(yīng)性疾病相關(guān)性的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患有變應(yīng)性疾病的兒童在其出生第1個(gè)月普遍缺少腸球菌，12個(gè)月內(nèi)缺少雙歧桿菌，6個(gè)月內(nèi)有金黃色葡萄球菌定植者其患病率較高，因此提出一個(gè)合理的假說(shuō)：異常腸道菌群可能導(dǎo)致或加重變應(yīng)性疾病。近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，益生菌可通過(guò)影響單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)，在變應(yīng)性鼻炎的預(yù)防和治療中起重要作用，從免疫應(yīng)答的上游源頭糾正機(jī)體免疫功能的紊亂，緩解臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[15]。宋桂華教授臨床亦發(fā)現(xiàn)口服益生菌可顯著改善患兒體質(zhì)，配合中醫(yī)中藥辨證施治，在預(yù)防和治療變應(yīng)性鼻炎中可起到事半功倍的效果，可減短患兒的用藥療程及變應(yīng)性鼻炎復(fù)發(fā)率。

3 典型病例

患兒，男，6歲，以“間斷鼻塞、流涕1年余，加重伴咳嗽1周”為主訴于2016 年3月 20 日就診?；純航?年多來(lái)，反復(fù)鼻塞、流涕，曾間斷至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀時(shí)有緩解，但遇涼易反復(fù)。入院癥見(jiàn)：鼻塞，流清涕，晨起噴嚏頻作，伴有咳嗽，喉中少痰，語(yǔ)聲低怯，面色蒼白，納差，眠可，二便調(diào)。查體：心肺(-)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弱。中醫(yī)診斷：鼻鼽，肺氣虛寒型；西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎，治則：疏風(fēng)通竅，溫陽(yáng)止咳。處方：白芷、辛夷、五味子、芍藥、烏梅、白鮮皮、紫菀、款冬花，僵蠶、蟬蛻、炒萊菔子各10 g，防風(fēng)、麻黃、桂枝、干姜、炙甘草各6 g，細(xì)辛3 g，7付，日1付，水煎服；同時(shí)予樂(lè)益康益生菌膠囊口服以輔助改善免疫功能的紊亂，每次1粒，每日1次。2016年3月27日二診?；純喊Y狀明顯改善，鼻塞、流涕減輕，噴嚏頻次減少，基本不咳，守原方繼服7付。2016年4月3日三診?；純罕遣堪Y狀基本消失，面色紅潤(rùn)，納食可，原方去麻黃、干姜、紫菀、款冬花、僵蠶、蟬蛻，加玉屏風(fēng)散，以益氣固表、御邪于外，10付，隔日1付，水煎服；同時(shí)連續(xù)服用樂(lè)益康益生菌膠囊3個(gè)月。電話隨訪1年，鼻炎未再?gòu)?fù)發(fā)。

近年來(lái)，隨著社會(huì)加速發(fā)展，環(huán)境污染問(wèn)題日趨嚴(yán)重，霧霾天氣增多、氣候惡化以及過(guò)敏源增多，與變應(yīng)性鼻炎發(fā)作息息相關(guān)，兒童抵抗力及免疫力尚處于不成熟階段，更易受到外界環(huán)境的干擾，變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率逐年增加[16]。歷代多從“寒、熱、臟腑虛弱”論治變應(yīng)性鼻炎，近代將變應(yīng)性鼻炎分為肺氣虛寒、肺經(jīng)伏熱、肺脾氣虛、肺腎兩虛四型。宋桂華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從肺氣失宣、陽(yáng)氣不足論治變應(yīng)性鼻炎，認(rèn)為“伏風(fēng)陽(yáng)虛”乃病機(jī)關(guān)鍵，伏風(fēng)內(nèi)潛，肺失宣降，陽(yáng)虛體弱，鼻竅不利，不任外邪侵襲，而致疾病遷延難復(fù)。治療以疏風(fēng)通竅溫陽(yáng)與體質(zhì)調(diào)節(jié)為主，以“辛芷青龍湯”為基礎(chǔ)方，隨證加減，同時(shí)輔以益生菌口服改善免疫功能，中西醫(yī)結(jié)合從本論治，收效顯著。

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