張強(qiáng)

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒常見(jiàn)疾病，由于早產(chǎn)兒機(jī)體功能較差，發(fā)生嚴(yán)重呼吸窘迫后極易導(dǎo)致患兒死亡。目前對(duì)于嚴(yán)重的早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征多需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣，使萎陷的肺泡擴(kuò)張，恢復(fù)通氣功能[1]，其中以壓力調(diào)節(jié)容量控制模式最為常用。但小潮氣量的肺保護(hù)性通氣策略缺乏壓力支持，且較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，進(jìn)一步加重病情[2]。肺復(fù)張為肺保護(hù)性通氣策略的補(bǔ)充，通過(guò)開(kāi)放萎陷的肺泡，提高肺順應(yīng)性，使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大生理膨脹，增加患兒的功能殘氣量，并增強(qiáng)肺表面活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)。本研究旨在探討對(duì)早產(chǎn)兒中重度呼吸窘迫綜合征患兒采取肺復(fù)張聯(lián)合壓力調(diào)節(jié)容量控制模式治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月至2016年12月河南省汝陽(yáng)縣人民醫(yī)院NICU收治的中重度(Ⅲ～Ⅳ級(jí))呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒68例，依據(jù)治療方案不同分為觀察組30例和對(duì)照組38例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較(n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》第8版中呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎齡<37周；(3)影像學(xué)檢查提示Ⅲ～Ⅳ級(jí)呼吸窘迫綜合征；(4)出生后4 h內(nèi)入院，且6 h內(nèi)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣；(5)通氣模式為壓力調(diào)節(jié)容量控制模式；(6)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并先天性畸形或遺傳代謝病者；(2)接受肺復(fù)張治療者，肺復(fù)張次數(shù)不足3次者。

1.5 方法 對(duì)照組采用機(jī)械通氣，模式為壓力調(diào)節(jié)容量控制模式，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行肺復(fù)張。

1.5.1 機(jī)械通氣 使用飛利浦Trilogy 100呼吸機(jī)，通氣模式為壓力調(diào)節(jié)容量控制模式，應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略。參數(shù)：呼氣末壓力為6 cm H2O，潮氣量為6 mL/kg，吸氣時(shí)間0.4 s，呼吸頻率40次/min，吸入氧濃度(FiO2),以經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)維持在0.90～0.93為目標(biāo)。

1.5.2 肺復(fù)張 上機(jī)后立即進(jìn)行肺復(fù)張，在壓力調(diào)節(jié)容量控制模式下，依據(jù)患兒體質(zhì)量，將呼氣末壓力分別調(diào)至12 cm H2O(體質(zhì)量<1 500 g)、15 cm H2O(體質(zhì)量1 500～2 000 g)、18 cm H2O(體質(zhì)量>2 000 g)維持30 s。完畢后，在5 min內(nèi)下調(diào)呼氣末壓力，直至SpO2變化超過(guò)0.1或低于0.88的前一個(gè)呼氣末壓力讀數(shù)，期間保持呼氣末壓力≥5 cm H2O，此為最佳呼氣末壓力。肺復(fù)張前后均由專人行床旁肺部超聲檢查以指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，當(dāng)患兒出現(xiàn)氣胸、嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、心功能不全、縱隔氣腫等情況時(shí)停止肺復(fù)張。

1.6 觀察指標(biāo) 肺復(fù)張治療前后比較呼吸機(jī)參數(shù)，包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。記錄兩組患兒上機(jī)時(shí)間、氧療時(shí)間、第2劑肺表面活性物質(zhì)使用及并發(fā)癥等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后呼吸機(jī)參數(shù)比較 治療前兩組患兒PaO2、PaCO2和PaO2/FiO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組3項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒臨床結(jié)局比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后呼吸機(jī)參數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，at=-5.311，4.063，-3.290，P<0.05。

表3 兩組患兒臨床結(jié)局比較

注：與對(duì)照組比較，at=5.378，7.078，P<0.05；bχ2=4.032，8.650，9.776，8.650，P<0.05。

表3結(jié)果表明，觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間、氧療時(shí)間、第2劑肺表面活性物質(zhì)使用以及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的主要病理改變是肺泡萎陷和肺不張。持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合肺泡表面活性物質(zhì)是輕度早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的主要治療方法[4-5]，有助于恢復(fù)肺通氣功能。而對(duì)于嚴(yán)重早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征往往需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣、采用小潮氣量等肺保護(hù)性通氣策略，以維持肺通氣和肺換氣功能[6-8]。但上述通氣措施因缺乏充分的壓力支持，極易造成肺內(nèi)無(wú)效分流、進(jìn)行性肺不張以及剪切傷等并發(fā)癥，加重患兒病情。

壓力調(diào)節(jié)容量控制模式在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量等參數(shù)的基礎(chǔ)上，自動(dòng)連續(xù)測(cè)定容積/壓力和胸廓/肺順應(yīng)性關(guān)系，進(jìn)而調(diào)節(jié)壓力水平，盡可能降低氣道壓力，避免或減少氣壓損傷。壓力調(diào)節(jié)容量控制模式為一種肺保護(hù)性通氣模式，結(jié)合了容量控制與壓力控制通氣的優(yōu)點(diǎn)[9-10]，在新生兒中的臨床應(yīng)用范圍較廣。本研究中單純接受壓力調(diào)節(jié)容量控制模式治療的38例患兒中，治療后其PaO2、PaCO2和PaO2/FiO2均獲得顯著改善。

肺復(fù)張借助短時(shí)間較高的呼氣末壓力使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大生理膨脹，為肺保護(hù)性通氣策略的補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)所有肺單位復(fù)張[11-13]。肺復(fù)張可增加呼吸窘迫綜合征患兒的功能殘氣量，提高肺順應(yīng)性，通過(guò)開(kāi)放萎陷的肺泡，降低通氣/血流比例失衡，進(jìn)而減少機(jī)械通氣造成肺部結(jié)構(gòu)損傷[14-15]。本研究中聯(lián)合肺復(fù)張治療的患兒其PaO2、PaCO2和PaO2/FiO2改善更為明顯，氧療時(shí)間和上機(jī)時(shí)間縮短，進(jìn)一步降低了早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和支氣管發(fā)育不全等并發(fā)癥發(fā)生率。

肺復(fù)張是提高氧合的一種方法，且以肺保護(hù)為出發(fā)點(diǎn)，具體效果可通過(guò)肺部CT、超聲及呼吸力學(xué)參數(shù)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)[16]。本研究對(duì)中重度早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒應(yīng)用肺復(fù)張聯(lián)合壓力調(diào)節(jié)容量控制模式治療取得了較滿意的療效。但由于觀察時(shí)間較短、納入樣本量較少，具體結(jié)論尚需大樣本、多中心的臨床研究。

[1] 代苗英,李少兵,胡金繪,等.不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征高危因素及臨床分析[J].臨床兒科雜志,2014,32(7):644-648.

[2] 覃曉菲,張曉,游楚明,等.肺復(fù)張策略在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用[J].中國(guó)新生兒科雜志,2016,31(6):418-421.

[3] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014.

[4] 胡金繪,徐文英,呂艷關(guān),等.不同通氣方式對(duì)新生兒血清水通道蛋白5和肺表面活性蛋白A水平的影響[J].中國(guó)新生兒科雜志,2016,31(4):263-267.

[5] 孫世蘭,肖厚蘭,林多華,等.俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效分析[J].中國(guó)婦幼保健,2017,32(12):2774-2776.

[6] Tusman G, Acosta CM, Costantini M.Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers[J]. Crit Ultrasound J，2016，8(1):8.

[7] 廖翎帆,龔華,易明,等.不同起始量肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的多中心臨床療效比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(4):411-415.

[8] 于洪濤,賈金廣,王敏,等.急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張時(shí)機(jī)探討[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2013,19(1):26-28.

[9] 詹群亮,凌華,林琳,等.鼻塞式間歇與持續(xù)正壓通氣在極低出生體重早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征的比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2017,9(4):315-318.

[10]隆云,劉大為,周翔,等．急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張后正常通氣容積比例決定動(dòng)脈血氧合[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2013,4(3):304-309.

[11]Ergin Ozcan P, Akinci Ol, Edipoqlu I, et al.Effects of different recruitment maneuvers on bacterial translocation and ventilator- inducedlung injury[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2016，22(2):127-133.

[12]劉向榮,邊藏艷,李雙.基層醫(yī)院應(yīng)用不同方法經(jīng)氣管插管注入珂立蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2017, 9(3):201-204.

[13]殷文朋，李瀟，魏兵，等．肺復(fù)張對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(4):409-413.

[14]鄭剛.不同肺復(fù)張方法對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(3): 358-360.

[15]Santos RS, Silva PL, Pelosi P, et al.Recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome: The safe way is the best way[J]. World J Crit Care Med，2015，4(4):278-286.

[16]Li DK, Liu DW, Long Y, et al.Use of Lung Ultrasound to Assess the Efficacy of an Alveolar Recruitment Maneuver in Rabbits With Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. J Ultrasound Med，2015，34(12):2209-2215.