朱忠生，周少明，王朝霞

消化系統(tǒng)疾病是兒童期的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中消化性潰瘍?cè)谂R床上也比較常見(jiàn)。但小兒消化性潰瘍臨床癥狀不典型，早期缺乏特異性的癥狀和體征，且兒童不能準(zhǔn)確表達(dá)自覺(jué)癥狀或難以準(zhǔn)確地形容癥狀的部位和性質(zhì)，常規(guī)B超或X線等檢查難以明確診斷，以往容易導(dǎo)致漏診或誤診。近年來(lái)，隨著兒童電子胃鏡檢查方法的臨床推廣應(yīng)用，小兒消化性潰瘍的確診率明顯提高[1]。我們對(duì)2014年1月至2017年1月在本院門(mén)診和住院的4 541例疑為上消化道疾病患兒行電子胃鏡檢查，確診為消化性潰瘍320例，本研究分析320例消化性潰瘍患兒的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2017年1月因消化道癥狀在深圳市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科行電子胃鏡檢查4 541例患兒，其中確診消化性潰瘍患兒320例，其中男254例，女66例；年齡1～14歲，平均年齡(8.56±3.58)歲，其中≤3歲29例，>3～6歲75例，>6～12歲162例，>12～14歲54例；病程1～6個(gè)月，平均病程(2.90±1.43)個(gè)月；十二指腸潰瘍218例，胃潰瘍78例，其他潰瘍(如復(fù)合或吻合口潰瘍)24例；幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性207例，陰性113例；潰瘍面積<1 cm 143例，1～2 cm 145例，>2 cm 32例；潰瘍并發(fā)出血107例，并發(fā)幽門(mén)梗阻33例，并發(fā)穿孔1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組2003年制定的消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。胃鏡檢查在胃和十二指腸部位見(jiàn)黏膜缺損呈圓形、橢圓形、線形、不規(guī)則形，底部平坦，邊緣整齊，為白苔和灰白苔覆蓋?；?yàn)橐黄溲つど仙⒃谛“滋Γ稳纭八摺?，?jiàn)圖1(見(jiàn)封三)。

1.3 幽門(mén)螺桿菌感染標(biāo)準(zhǔn) 幽門(mén)螺桿菌感染的確診根據(jù)胃黏膜病理組織學(xué)、快速尿素酶試驗(yàn)及13C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果來(lái)判斷。符合下列3項(xiàng)之一者確診為幽門(mén)螺桿菌現(xiàn)癥感染：(1)組織病理學(xué)檢查和快速尿素酶試驗(yàn)均陽(yáng)性；(2)若組織病理學(xué)檢查與快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)果不一致，進(jìn)一步行13C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)消化性潰瘍出血時(shí)，病理組織學(xué)或快速尿素酶試驗(yàn)中任意一項(xiàng)陽(yáng)性。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合消化性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有全身性感染者；(2)有嚴(yán)重腹部外傷者；(3)先天性消化道發(fā)育異常者；(4)患兒臨床資料不完整。

1.6 方法

1.6.1 電子胃鏡檢查 選用奧林巴斯GIF-XQ-240型電子胃鏡或富士EG-99WR型或富士EG-270N5型電子胃鏡。不同型號(hào)的內(nèi)鏡其直徑不同，根據(jù)患兒年齡及體質(zhì)量選擇不同直徑的內(nèi)鏡。1歲以下可選用內(nèi)鏡直徑約6 mm超細(xì)電子胃鏡，檢查需提前1～2 d完善術(shù)前檢查(包括凝血功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、艾滋病病毒、梅毒等)，檢查前禁食水4～6 h，術(shù)前10 min給予達(dá)克羅寧膠漿5～10 mL含服行咽部局部麻醉，經(jīng)口咽部進(jìn)鏡檢查，經(jīng)過(guò)食管、賁門(mén)、胃體、胃竇、胃底、幽門(mén)、十二指腸球部，直至十二指腸降部，記錄異常病變的部位、范圍、色澤及形態(tài)等特征，對(duì)于嚴(yán)重病變及所有潰瘍病變者取胃黏膜組織活檢送檢病理。退鏡后禁食水1～2 h，術(shù)后根據(jù)情況決定能否繼續(xù)進(jìn)食。

1.6.2 幽門(mén)螺桿菌測(cè)定 幽門(mén)螺桿菌的診斷是在電子胃鏡檢查下，在胃體和胃竇小彎或后壁距幽門(mén)3～5 cm內(nèi)各鉗取胃黏膜1～2塊送病理組織學(xué)檢查及快速尿素酶試驗(yàn)。若組織病理學(xué)檢查與快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)果不一致，進(jìn)一步行13C尿素呼氣試驗(yàn)。

1.7 觀察指標(biāo) 不同年齡患兒潰瘍發(fā)生情況、潰瘍發(fā)病的性別差異、潰瘍發(fā)病部位(胃部/十二指腸部/復(fù)合型或其他部位)、潰瘍面積和幽門(mén)螺桿菌感染情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化性潰瘍患兒的年齡分布 見(jiàn)表1。

表1 消化性潰瘍患兒年齡分布[n(%)]

注：各年齡段比較，χ2=24.373，P<0.05。

表1可見(jiàn)，消化性潰瘍以學(xué)齡期兒童(>6～12歲)發(fā)病率最高，其中十二指腸潰瘍以學(xué)齡期兒童居多，胃潰瘍以學(xué)齡前兒童居多。消化性潰瘍不同類(lèi)型在患兒各年齡段分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 消化性潰瘍患兒的性別分布 見(jiàn)表2。

表2 消化性潰瘍患兒的性別分布[n(%)]

注：不同性別比較，χ2=6.105，P<0.05。

表2可見(jiàn)，消化性潰瘍患兒男女之比為3.85∶1，其中十二指腸潰瘍患兒男女之比為3.19∶1，胃潰瘍患兒男女之比為5∶1；消化性潰瘍患兒男性發(fā)病率顯著高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.615，34.667，20.167，P<0.05)。

2.3 不同類(lèi)型消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染情況 見(jiàn)表3。

表3 不同類(lèi)型消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染情況[n(%)]

注：各潰瘍類(lèi)型比較，χ2=41.469，P<0.05。

表3可見(jiàn)，320例消化性潰瘍中幽門(mén)螺桿菌檢出率較高；不同類(lèi)型消化性潰瘍患兒幽門(mén)螺桿菌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以十二指腸潰瘍患兒幽門(mén)螺桿菌檢出率最高。

2.4 不同年齡患兒消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染情況 見(jiàn)表4。

表4 不同年齡患兒消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染情況[n(%)]

注：各年齡段比較，χ2=13.765，P<0.05。

表4可見(jiàn)，隨著年齡增加，幽門(mén)螺桿菌感染率逐漸升高，不同年齡消化性潰瘍患兒的幽門(mén)螺桿菌感染比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 小兒消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染與潰瘍面積的關(guān)系 小兒消化性潰瘍的潰瘍面大小多在2 cm以下，消化性潰瘍的面積大小與幽門(mén)螺桿菌感染有一定的關(guān)系，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性患兒比幽門(mén)螺桿菌陰性患兒的潰瘍面積明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 小兒消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染與潰瘍面積的關(guān)系[n(%)]

注：與幽門(mén)螺桿菌陰性比較，Z=-7.684，P<0.05。

2.6 小兒消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染與潰瘍并發(fā)癥的關(guān)系 幽門(mén)螺桿菌感染后，消化性潰瘍患兒并發(fā)癥的發(fā)病率明顯升高，其中出血及幽門(mén)梗阻并發(fā)癥的發(fā)病率與幽門(mén)螺桿菌陰性患兒比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 小兒消化性潰瘍幽門(mén)螺桿菌感染與潰瘍并發(fā)癥的關(guān)系[n(%)]

注：與幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性比較，aχ2=40.865，6.547，P<0.05。

2.7 消化性潰瘍患兒的潰瘍部位分布 十二指腸潰瘍好發(fā)于前壁，其次為大彎側(cè)；胃潰瘍以胃竇居多，其次為胃角。見(jiàn)表7。

表7 小兒消化性潰瘍部位分布

3 討論

小兒消化性潰瘍是兒科常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病，胃酸的消化作用是本病形成的基本因素，與胃酸接觸的任何部位都可發(fā)生潰瘍，包括食管下段、胃、十二指腸、胃腸術(shù)后吻合口等。小兒消化性潰瘍臨床癥狀不典型，早期缺乏特異性的癥狀和體征，且兒童不能準(zhǔn)確的表達(dá)自覺(jué)癥狀，常規(guī)的B超或X線等檢查難以明確診斷，以往容易導(dǎo)致漏診或誤診。近年來(lái)，隨著兒童電子胃鏡檢查方法的臨床推廣應(yīng)用，小兒消化性潰瘍的確診率明顯提高[2]。

小兒消化性潰瘍的發(fā)病率，國(guó)內(nèi)外均無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)。有報(bào)道稱(chēng)兒童消化性潰瘍檢出率達(dá)5%～7%[3-4]。近年來(lái)隨著電子胃鏡應(yīng)用于臨床兒科，兒童消化性潰瘍檢出率逐漸升高，并以十二指腸潰瘍?yōu)橹鱗5]。本研究資料中，4 541例有消化道癥狀患兒行胃鏡檢查，確診消化性潰瘍320例，檢出率為7.0%(320/4 541)；不同類(lèi)型的小兒消化性潰瘍差異顯著，其中十二指腸潰瘍發(fā)病率最高，68.1%(218/320)，胃潰瘍次之，24.4%(78/320)，其他類(lèi)型潰瘍最少；十二指腸潰瘍發(fā)病率是胃潰瘍的2.79倍；并提示十二指腸潰瘍好發(fā)部位為十二指腸球部前壁；胃潰瘍好發(fā)于胃竇部；基本與國(guó)內(nèi)報(bào)道相符[6-7]。

小兒消化性潰瘍?cè)谌魏文挲g階段都可以發(fā)生。在本研究資料中，消化性潰瘍以學(xué)齡期兒童發(fā)病率最高，80.2%(130/162)；胃潰瘍和十二指腸潰瘍?cè)诟髂挲g段的分布均有顯著性差異，其中十二指腸潰瘍以學(xué)齡期兒童居多，而胃潰瘍以學(xué)齡前兒童居多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。本資料結(jié)果提示消化性潰瘍發(fā)病與年齡有明顯的關(guān)系，學(xué)齡期和學(xué)齡前兒童是高發(fā)年齡，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[9]，考慮可能與胃酸分泌水平及幽門(mén)螺桿菌感染隨年齡增加而上升有一定關(guān)系。小兒胃酸分泌隨年齡改變而改變，1 歲呈持續(xù)低水平，4 歲以后逐漸升高，胃酸分泌水平增高，攻擊因素增強(qiáng)，所以年長(zhǎng)兒童消化性潰瘍較嬰幼兒多[10]。

本研究資料也顯示，小兒消化性潰瘍發(fā)病率男性明顯高于女性，有顯著差異，男女之比為3.85∶1，其中十二指腸潰瘍男女之比為3.19∶1，胃潰瘍男女之比為5∶1，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]，考慮可能男孩活動(dòng)量以及食量相比女孩更多，因此更易發(fā)生飲食不適，導(dǎo)致泌酸增加，引起潰瘍[11]。

小兒消化性潰瘍是一種多因素疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚[1]。很多研究表明，幽門(mén)螺桿菌感染是消化性潰瘍的最主要原因，這種觀點(diǎn)已達(dá)到了胃腸病專(zhuān)家的共識(shí)[2,12]。本研究資料中消化性潰瘍患兒幽門(mén)螺桿菌檢出率高達(dá)64.7%(207/320)，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6,13-14]。目前認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌致病機(jī)制為：幽門(mén)螺桿菌定植后可大量產(chǎn)生毒素引起宿主免疫應(yīng)答并介導(dǎo)炎癥因子生成，從而損傷胃黏膜。幽門(mén)螺桿菌感染后可導(dǎo)致生長(zhǎng)抑素及胃泌素調(diào)節(jié)失衡，從而引起胃酸分泌異常[15]。本研究資料顯示不同類(lèi)型的消化性潰瘍患兒幽門(mén)螺桿菌的檢出率有顯著性差異，以十二指腸潰瘍檢出率最高，74.3%(162/218)。幽門(mén)螺桿菌促發(fā)十二指腸潰瘍，可能與以下因素有關(guān)：(1)胃酸分泌過(guò)多，刺激破壞胃黏膜，為幽門(mén)螺桿菌從胃竇黏膜移居于十二指腸球部創(chuàng)造條件，幽門(mén)螺桿菌在球部繁殖誘發(fā)慢性炎癥。(2)可能刺激胃竇分泌胃泌素增多，加重十二指腸酸化。(3)遺傳因素。(4)其他，精神創(chuàng)傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等[1]。本研究也發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，幽門(mén)螺桿菌的感染率逐漸升高，與Shimamoto等[16]報(bào)道相一致。小兒消化性潰瘍中幽門(mén)螺桿菌的高檢出率，提示我們對(duì)于有消化道癥狀如反復(fù)腹痛、夜間痛醒、惡心、嘔吐，尤其是消化道出血或原因不明的貧血患兒，如檢出幽門(mén)螺桿菌感染，應(yīng)該進(jìn)一步行電子胃鏡檢查排除消化性潰瘍的可能。

本研究中的320例消化性潰瘍中，胃鏡下顯示潰瘍面大小多在2 cm以下，消化性潰瘍的潰瘍面大小與幽門(mén)螺桿菌感染有一定的關(guān)系，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性患兒潰瘍面積與幽門(mén)螺桿菌陰性患兒相比明顯增大；本研究也提示幽門(mén)螺桿菌感染后，消化性潰瘍患兒并發(fā)癥的發(fā)病率明顯升高，與幽門(mén)螺桿菌陰性患兒相比，出血及幽門(mén)梗阻并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加，提示幽門(mén)螺桿菌感染與消化性潰瘍的發(fā)生和病情發(fā)展有明顯的影響，因此，我們認(rèn)為對(duì)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患兒有必要同時(shí)抗幽門(mén)螺桿菌治療，以提高對(duì)消化性潰瘍的治療效果及并發(fā)癥的預(yù)防。

綜上所述，小兒消化性潰瘍以十二指腸潰瘍?yōu)橹?，明顯多于胃潰瘍；消化性潰瘍的發(fā)病與年齡和性別關(guān)系明顯，以學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童發(fā)病率最高，男孩多于女孩；消化性潰瘍與幽門(mén)螺桿菌關(guān)系密切，是引起小兒消化性潰瘍的主要原因之一；故臨床中對(duì)有消化道癥狀如反復(fù)腹痛、夜間痛醒、惡心、嘔吐，尤其是消化道出血或原因不明的貧血患兒，注意行電子胃鏡檢查排除消化性潰瘍的可能，以減少漏診及誤診。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染消化學(xué)組,陳潔.小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,2003，41(3):33.

[2] 胡亞美，江載芳，申昆玲.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:1412.

[3] Egbaria R, Levine A, Tamir A, et al.Peptic ulcers and erosions are common in Israeli children undergoing upper endoscopy. Helicobacter，2008，13(1):62-68.

[4] Huang SC, Sheu BS, Lee SC, et al.Etiology and treatment of childhood peptic ulcer disease in Taiwan: a single center 9-year experience[J]. J Formos Med Assoc，2010，109(1):75-81.

[5] 査健忠，戴星.168 例兒童消化性潰瘍臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36 (13) : 52-53.

[6] 馬永利,劉佳,馬曉燕.兒童十二指腸潰瘍伴淺表性胃炎30例臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(23):2845-2847.

[7] 謝忠羅，黃正國(guó)，黃旭鋒，等.小兒消化性潰瘍81例分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20(9):42- 43.

[8] 張雙紅，萬(wàn)盛華，劉艷，等.1726 例不同年齡組兒童胃鏡結(jié)果分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20(12):1233-1238.

[9] 羅經(jīng)維，李曾玉.不同年齡段兒童消化性潰瘍142例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20(4):456-458.

[10]蔣麗蓉.小兒消化性潰瘍病診斷治療進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2007,25(11): 957-960.

[11]陶鳳姣.小兒消化性潰瘍73例臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(29):58-59.

[12]徐樨巍.小兒消化性潰瘍的病因與誘發(fā)因素[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(7):487-488.

[13]Sherman PM.Peptic ulcer disease in children. Diagnosis, treatment, and the implication of Helicobacter pylori[J]. Gastroenterol Clin North Am，1994，23(4):707-725.

[14]楊春梅，馮彤. 兒童上消化道潰瘍30例臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2013,5(3): 269-270.

[15]Dhar P, Ng GZ, Sutton P.How host regulation of Helicobacter pylori-induced gastritis protects against peptic ulcer disease and gastric cancer[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2016，311(3):G514-520.

[16]Shimamoto C, Hirata I, Tokioka S, et al.How closely is Helicobacter pylori infection related to gastroduodenal lesions[J]. Hepatogastroenterology，2006，53(71):804-806.