譚謙

肱骨髁上骨折是發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁以上部位的一種骨折，多因運(yùn)動傷、交通事故及生活傷等引起，在小兒肘部創(chuàng)傷中發(fā)生率占30%～40%[1]。若早期得不到有效處理，有較大的概率引發(fā)缺血性痙攣、肘關(guān)節(jié)畸形等癥狀，對小兒的健康發(fā)育十分不利。傳統(tǒng)手法復(fù)位是治療肱骨髁上輕度骨折的有效手段，但對于骨創(chuàng)傷較嚴(yán)重者，患兒一般需接受手術(shù)復(fù)位及固定[2-3]。2012年1月至2015年1月，本院嘗試經(jīng)肘外側(cè)入路對38例患兒行小切口手術(shù)治療，旨在探討這一治療手段在治療肱骨髁上嚴(yán)重骨折方面的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2015年1月湖南省兒童醫(yī)院骨科收治肱骨髁上嚴(yán)重骨折患兒38例為研究對象，其中男25例，女13例；年齡3～12歲，平均年齡(6.4±2.2)歲；骨折后到院就診時間：1 h至3 d，平均(20.2±6.7)h；致傷原因：車禍傷14例(36.84%)，跌傷21例(55.26%)，其他原因致傷3例(10.71%)；骨折分型：伸直型11例(28.95%)，伸直尺偏型8例(21.05%)，伸直橈偏型17例(44.74%)，屈曲型2例(5.26%)；1例(2.63%)伴橈神經(jīng)損傷，2例(5.26%)伴其他骨折。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南:骨科分冊》中關(guān)于肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合肱骨髁上骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴發(fā)先天性心臟病、凝血功能障礙及其他嚴(yán)重臟器病變者。

1.5 方法 (1)麻醉方法：38例患兒均取仰臥體位。本組年齡≤6歲者，給予基礎(chǔ)麻醉+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；年齡>6歲者，直接給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。(2)手術(shù)操作：①如骨折部位屬開放性創(chuàng)傷者，術(shù)前先給予徹底清創(chuàng)；②于肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路做3～4 cm小切口，經(jīng)外側(cè)髁上嵴切開至肱骨外髁下緣；③尋找肱橈肌與肱三頭肌，在兩者肌間隙入路，對肘前方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行銳性剝離，使骨折斷端及內(nèi)側(cè)骨折端皮質(zhì)等充分暴露，牽拉過程中動作不宜過于粗暴，以免傷及橈神經(jīng)；④骨折后端無需暴露；⑤由術(shù)者給予骨折復(fù)位，并采取布巾鉗維持，助手經(jīng)皮將克氏針1枚置入至肱骨外髁交于肱骨小頭外側(cè)，進(jìn)針方向稍微傾斜30°～60°，斜向上往內(nèi)側(cè)穿入至骨折近端，再于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)處穿出；⑥另選克氏針1枚，在骨折近端骨折線稍微往上2 cm外側(cè)經(jīng)皮置入，斜向下往內(nèi)側(cè)置入至骨折遠(yuǎn)端，深至滑車內(nèi)側(cè)或內(nèi)髁以下，整個過程在透視下操作，以免誤入關(guān)節(jié)腔或傷及骨面[5]；⑦完成克氏針交叉固定后，撤離布巾鉗，確定骨折良好固定后，對克氏針尾部進(jìn)行適當(dāng)裁剪及皮內(nèi)封埋，同時處理其他合并骨折。(3)術(shù)后處理：經(jīng)手術(shù)處理后，加強(qiáng)對本組患兒手術(shù)部位血供的監(jiān)測，患肢保持抬高，無需石膏固定，同時給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天開始早期功能鍛煉，練習(xí)手指屈伸等，術(shù)后3～4周復(fù)診，術(shù)后4～6周取出克氏針。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1～2年門診跟蹤隨訪，以《臨床診療指南:骨科分冊》為參照判定患肘功能恢復(fù)情況。(1)優(yōu)：肘部提攜角較正常時減小<5°，關(guān)節(jié)活動度較前減小<5°，可正常進(jìn)行各項活動；(2)良：患肘提攜角、關(guān)節(jié)活動度較正常時減少均為5°～10°，對日常生活有輕微影響；(3)可：患肘提攜角、關(guān)節(jié)活動度較正常時均減少11°～15°，關(guān)節(jié)在活動時受限較明顯；(4)差：患肘提攜角、關(guān)節(jié)活動度較前減小均>15°，關(guān)節(jié)畸形、活動受限嚴(yán)重[4]。

2 結(jié)果

38例患兒均順利接受手術(shù)治療與術(shù)后隨訪，術(shù)后切口一期愈合，肘功能及伴發(fā)骨折均良好恢復(fù)，骨性愈合時間為2～4個月，平均愈合時間(2.7±0.4)個月。圍術(shù)期無內(nèi)固定物松動或斷裂發(fā)生。

術(shù)后跟蹤隨訪，根據(jù)Flynn評分標(biāo)準(zhǔn)評估肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。其中評定為優(yōu)者26例，所占比重為68.42%，評定為良者8例，所占比重為21.05%，評定為可者3例，所占比重為7.89%，1例肘關(guān)節(jié)功能在隨訪期間恢復(fù)不理想，評定為差，占2.63%，總優(yōu)良率為89.47%。隨訪期間無一例發(fā)生神經(jīng)性血管受損及肘內(nèi)翻等問題。

3 討論

肱骨髁上部即肱骨髁交界，其具有扁寬狀的解剖結(jié)構(gòu)，通常由肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱及外側(cè)柱承重。兩側(cè)柱間隙前有冠狀突窩，骨質(zhì)較薄弱，較低齡兒童該處往往僅有一層膜樣組織[6]，因此極易在外力作用下引起創(chuàng)傷。保守手法復(fù)位對肱骨髁上骨折有治愈作用，但該處骨折普遍伴有明顯的腫脹及前臂缺血性肌痙攣，加上解剖位置的特殊，采取手法復(fù)位較難取得良好的固定效果[7-8]。目前臨床一致表示，針對肱骨髁上嚴(yán)重骨折(包括粉碎性骨折、嚴(yán)重移位、保守治療失敗及開放性骨折等)的治療，應(yīng)以外科手術(shù)為首選方案。王衛(wèi)[9]研究稱，對肱骨髁上骨折的治療重點在于及時復(fù)位骨折端、減少發(fā)生并發(fā)癥及避免再次移位及畸形愈合。本文中，我們選擇肘外側(cè)小切口手術(shù)對患兒進(jìn)行治療，整體手術(shù)效果較令人滿意。38例患兒術(shù)后切口均一期愈合，肘關(guān)節(jié)功能及伴發(fā)骨折均良好恢復(fù)，總優(yōu)良率達(dá)到89.47%，且無肘內(nèi)翻、內(nèi)固定物松動等情況發(fā)生。

患兒傷后入院，若屬于開放性肱骨髁上骨折，且伴有神經(jīng)或血管等損傷者，一般建議行早期手術(shù)治療；但對無上述情況者，則可先給予手法復(fù)位配合夾板固定，使受壓血管神經(jīng)情況緩解，再在完善相關(guān)輔助檢查后2～3 d內(nèi)手術(shù)[10]。

現(xiàn)階段針對肱骨髁上骨折的手術(shù)入路方式有3種，即肘后側(cè)入路、肘外側(cè)入路和肘內(nèi)側(cè)入路。前者術(shù)野清晰，但操作耗時，會對患兒造成較大創(chuàng)傷，術(shù)中肘后側(cè)滑囊、脂肪墊等受損，容易增加術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率[11]。后者切口隱蔽，術(shù)中暴露較徹底，固定較方便，但容易傷及尺神經(jīng)與周圍血管[12]。而肘外側(cè)小切口入路與上述手術(shù)入路方式相比則具有微創(chuàng)、出血量少、固定牢固及利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等特點。并且該手術(shù)能夠盡量避開橈神經(jīng)、后側(cè)滑囊等操作，因此也較少引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、局部粘連等問題[13-14]。本文中，我們在術(shù)中對肘前方關(guān)節(jié)囊做銳性剝開處理，明顯拓寬了手術(shù)視野，骨折斷端顯露更充分、更完全，術(shù)中還可觸及內(nèi)側(cè)斷端皮質(zhì)，有效確保了骨折復(fù)位效果，而且可防止骨折端錯位、旋轉(zhuǎn)等情況。

相關(guān)研究稱，術(shù)后4周開始康復(fù)鍛煉可能對肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生較大影響[15]。本文中，我們在術(shù)后2 d開始指導(dǎo)患兒進(jìn)行手指屈伸練習(xí)，并逐步指導(dǎo)其主動或被動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)等動作訓(xùn)練，大多數(shù)患兒術(shù)后均得到較理想的恢復(fù)。術(shù)后1例關(guān)節(jié)僵硬，主要與家長未能讓患兒進(jìn)行早期功能鍛煉有關(guān)。

總之，對肱骨髁上嚴(yán)重骨折患兒行肘外側(cè)小切口入路，手術(shù)優(yōu)良率高、安全性好，且具有微創(chuàng)、操作簡便、費(fèi)用低等特點，可作為今后臨床治療肱骨髁上骨折的一種推薦手術(shù)方案。

[1] 龐敬沛,杜敦進(jìn),高凱,等.肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療兒童肱骨髁上嚴(yán)重骨折療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2015,28(6):775-777.

[2] 姚士祥.肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)小切口治療肱骨髁上骨折62例體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(33):56.

[3] 郭光美.用肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口手術(shù)治療肱骨髁上骨折的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2016,14(17):92-94.

[4] 邱貴興.臨床診療指南:骨科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[5] 李凡，勘武生，徐劍，等.有限切開復(fù)位與閉合復(fù)位治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(4):298-302.

[6] 郭寶慶.肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療小兒肱骨髁上骨折療效分析[J].臨床研究，2016，24(4):75-76.

[7] 張明亮.關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上骨折的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，20(24):75.

[8] 袁毅，楊華，藺占彪，等.外側(cè)小切口輔助復(fù)位與閉合復(fù)位治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(26): 3671-3673.

[9] 王衛(wèi).肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上骨折體會[J].醫(yī)療裝備，2015，28(4):40-41.

[10]劉笠，柳玉兵，任國文，等.外側(cè)小切口治療兒童肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19(2):204-206.

[11]范積忠.肘關(guān)節(jié)外側(cè)小切口治療肱骨髁上骨折的療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊),2013,26(12):552.

[12]趙維龍.兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療45例臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2009,1(3):262-263.

[13]焦健,范樹楓.手術(shù)治療小兒肱骨內(nèi)上髁骨折[J].中國醫(yī)學(xué)文摘(兒科學(xué)),2006，25(2):88.

[14]李順國,郝大帥,郭強(qiáng),等.肘外側(cè)小切口手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(7):661-662.

[15]徐會法,黃魯豫,雷偉,等.肱骨髁上骨折患兒的外側(cè)小切口切開復(fù)位治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2017,6(7):492-495.