聞君俠 劉亦楊 黃凱 沈立鋒 郭峭峰 張春?

伴隨工業(yè)化和交通運輸業(yè)的快速發(fā)展，高能量損傷導致的開放性骨折由此引發(fā)的慢性骨髓炎已成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所面臨的重大課題。采用徹底清除感染、壞死病灶，植入載抗生素珠鏈，再予以植骨，（肌）皮瓣覆蓋創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療方法會造成大范圍的節(jié)段性骨缺損，對此，截骨移位是最佳的選擇［1］。然而應用Ilizarov技術［2］牽張成骨，盡管可以有效解決大段骨缺損的臨床難題，但其并發(fā)癥多且發(fā)生率高［3］。本文分析截骨移位治療下肢長骨干慢性骨髓炎伴骨缺損術后非骨性愈合常見并發(fā)癥的原因，并探討相應對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2015年12月本院下肢長骨干慢性骨髓炎伴骨缺損患者38例，男23例，女15例；年齡20～56歲，平均36.5歲。納入標準：（1）年齡18～60歲的脛骨、股骨創(chuàng)傷性慢性骨髓炎患者。（2）清創(chuàng)后節(jié)段性骨缺損＞3cm，或術前CT及MR明確病灶范圍并可預計術中清創(chuàng)后殘留節(jié)段性缺損＞3cm者。（3）一般情況良好，無明顯手術禁忌證。（4）無植入內(nèi)固定材料排異反應金屬。（5）接受截骨移位治療，且具備良好的依從性及生活自理能力。（6）截止2017年1月已拆除外固定裝置，可自行負重行走者。其中股骨5例（左2例、右3例）。脛骨33例（左15例、右18例）。致傷原因：交通傷21例，壓砸傷6例，高處墜落傷11例。均為開放性骨折，Gustilo分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型7例、ⅢA型9例、ⅢB型13例、ⅢC型3例。初次手術骨折鋼板內(nèi)固定6例、髓內(nèi)釘內(nèi)固定3例、外固定架固定29例。既往手術次數(shù)3～8次，平均5.3次。受傷至截骨移位時間2～19個月，平均7.4個月。術前常規(guī)創(chuàng)面或竇道分泌物細菌培養(yǎng)，金黃色葡萄球菌10例，表面葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌4例，鮑曼不動桿菌4例，糞腸球菌3例，屎腸球菌1例，陰溝腸桿菌4例，細菌培養(yǎng)陰性10例。行截骨移位前，脛骨骨髓炎患者12例已出現(xiàn)不同程度的垂足畸形，均未出現(xiàn)明顯的膝關節(jié)活動障礙；但2例股骨骨髓炎患者出現(xiàn)膝關節(jié)活動受限，活動度0°～90°。8例先行清創(chuàng)，同時予創(chuàng)面封閉負壓引流（VSD）待創(chuàng)面軟組織條件改善后行截骨移位手術；30例同期行徹底清創(chuàng)，并安裝外固定架行截骨移位。骨缺損長度4～12cm，平均7.3cm；合并病灶周圍軟組織缺損6例。

1.2 手術方法 （1）蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外腔聯(lián)合麻醉或全身麻醉。（2）術中清除所有感染、壞死組織，以線鋸將病灶骨段截除，常規(guī)送病理檢查。（3）徹底清創(chuàng)后，為避免截骨移位時發(fā)生軸向偏移，在安裝外固定架前先用一塊預先準備的直形鋼板橋接病灶兩端骨質，以維持長骨干力線，防止安裝外固定支架時發(fā)生旋轉及成角畸形。（4）股骨骨髓炎均以Orthofix外固定架置于大腿外側固定，遠近端分別錘入3枚固定針，移位骨塊以2枚固定針與滑動元件連接。脛骨骨髓炎均以Ilizarov環(huán)形外固定架固定。在脛骨近端安裝C型環(huán)及全環(huán)各1個，分別位于脛骨結節(jié)上下平面，遠端安裝2個全環(huán)，盡可能貼近脛骨遠端關節(jié)面，脛骨中段移位骨塊以1個全環(huán)并一枚單釘雙皮質固定，確認小腿各環(huán)間相互平行，外固定架軸線與脛骨軸線一致，各環(huán)均以直徑2mm交叉克氏針固定。針對已經(jīng)出現(xiàn)垂足畸形的患者，在足部安裝1個U型環(huán)，以足跟部交叉克氏針及前足橫貫1～5跖骨的克氏針固定，將該U型環(huán)與小腿組合式環(huán)形外固定架之間以萬向活動軸連接，并使萬向活動軸與踝關節(jié)屈伸活動軸共線。在足部U型環(huán)遠端安裝連接桿，以糾正垂足畸形。各克氏針均通過鋼針拉力器拉緊。為避免術后屈膝活動時因軟組織牽拉及切割而影響關節(jié)活動，安裝外固定架時采用屈膝位。（5）采用骨膜外用線鋸截骨，原則上移位骨的截骨平面應靠近干骺端，確定截骨平面后于長骨前外側行縱行切口，用線鋸截斷。移位方向由近端向遠端30例，由遠端向近端3例，對于骨干中段缺損≥7cm，且遠近端尚有足夠空間進行截骨和固定的5例患者，采用雙向截骨移位，以縮短治療時間。（6）截骨并旋緊外固定架各固定螺母后，拆除臨時固定的鋼板，創(chuàng)面空腔內(nèi)常規(guī)放置載萬古霉素及慶大霉素硫酸鈣人工骨顆粒，閉合創(chuàng)面，并貫通引流。

1.3 術后處理 術后第2天常規(guī)拍攝X線片。根據(jù)藥敏結果選用敏感抗生素靜脈用藥4～6周，定期復查血常規(guī)、血沉及超敏C反應蛋白，各項指標正常后停用。創(chuàng)面無明顯滲出后拔除貫通引流管。所有患者均經(jīng)過1周后，每天以1 mm/4次的速率開始截骨移位。1周后拍攝X線，之后每個月定時攝X線片檢查，觀察骨延長及新生骨礦化情況，并及時調整力線及截骨移位速度，必要時應用“手風琴技術”促進局部礦化。期間針對疼痛，一方面增加調節(jié)頻率，減少每次延長的長度，以1mm/d，分6次完成，或放緩延長速度，以0.5mm/d，分4次完成；另一方面及時予口服NSAIDS藥物或聯(lián)合使用弱阿片類藥物對癥處理；注意釘?shù)雷o理，鼓勵患者堅持保護下負重及鄰近關節(jié)主動屈伸活動鍛煉。當移位間隙礦化成骨、對合端愈合后，拆除外固定架，測量膝、踝關節(jié)活動度，計算外固定指數(shù)（EFI）［4］［帶架時間（月）/延長長度（cm）］，并根據(jù)Paley標準［5］進行結果評定；同時予夾板保護下負重，1個月后拆除夾板，逐漸完全負重行走。

2 結果

38例患者隨訪12～36個月，平均23.1個月，骨髓炎無復發(fā)。其中釘?shù)栏腥?7例，包括25例單純釘?shù)栏腥炯?例釘?shù)栏腥景榘l(fā)周圍軟組織廣泛蜂窩織炎；予以加強換藥及釘?shù)雷o理，1例單純釘?shù)栏腥炯?例伴發(fā)蜂窩織炎患者予靜脈應用抗生素，均痊愈。根據(jù)VAS評分進行疼痛評估，入組患者均存在不同程度的慢性疼痛，其中輕度疼痛18例，未予以特殊處理；中度疼痛14例，予以減慢移位速度，必要時口服弱阿片類藥物；難以忍受的劇烈疼痛6例，予減慢移位速度，口服非甾體消炎藥（NSAIDS）并聯(lián)合使用弱阿片類藥物對癥處理。中重度疼痛患者經(jīng)相應處理后，疼痛緩解，VAS評分＜3分。肢體腫脹致外固定架對軟組織造成壓迫10例，但均未造成局部軟組織壞死。鄰近關節(jié)活動受限較術前加重5例，膝關節(jié)2例，包括股骨及脛骨骨髓炎各1例；術前已發(fā)生垂足畸形的患者通過矯正后拆除外固定架，仍有3例在拆除外固定架后復發(fā)垂足畸形，最終行踝關節(jié)融合；術前未發(fā)生垂足畸形者踝關節(jié)功能較術前無明顯改變。無繼發(fā)神經(jīng)血管損傷。38例患者帶架時間9～27個月，平均16.3個月；EFI為1.7～2.7個月/cm，平均2.24個月/cm；根據(jù)Paley標準評定療效：優(yōu)14例、良18例，中3例，差3例，優(yōu)良率84.2%。

3 討論

骨折和軟組織愈合、感染根治、肢體長度恢復及功能重建是下肢長骨干慢性骨髓炎伴骨缺損的治療目標。當骨組織感染病灶范圍大，清創(chuàng)后造成節(jié)段性骨缺損時，應用傳統(tǒng)治療方法需要自體骨植骨量大，固定后斷端穩(wěn)定性差，因此臨床治療較為棘手，截骨移位則有效的解決了這一難題。

釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖ委煹牟l(fā)癥之一，其發(fā)生率達96.6%［6］，5.8%需靜脈應用抗生素［7］。作者認為滿足以下任意2條即視為釘?shù)栏腥荆海?）釘孔周圍紅腫。（2）局部壓痛或釘孔周圍局部疼痛。（3）滲出，無論是否為膿性滲出，無論細菌培養(yǎng)是否陽性。（4）釘孔周圍皮溫升高。（5）外固定架固定區(qū)域軟組織廣泛紅腫熱痛，伴或不伴表皮破潰滲出。（6）固定釘松動。（7）發(fā)熱等全身癥狀。

截骨移位需要長期外固定，極易導致鄰近關節(jié)功能障礙［8］，尤其對于脛骨截骨移位患者，馬蹄內(nèi)翻足畸形發(fā)生率高。為此，針對截骨移位前已經(jīng)出現(xiàn)垂足畸形的患者，在足部安裝1個U型環(huán)，在截骨移位的同時矯正垂足畸形。矯形的目的不僅是因為足踝部的外觀及功能，更重要的是通過矯形改善下肢力線，保證足底軸向負重，避免因軟組織畸形影響負重活動繼而影響延長間隙礦化成骨及對合端的愈合。

在截骨移位的過程中，維持長骨干的力線同樣對骨愈合及關節(jié)活動起重要作用。然而，由于節(jié)段性骨缺損的存在，且目前術中對于力線評估、外固定架安放位置及固定針的穿針角度選擇，尚無統(tǒng)一和客觀的標準，基本是憑借術者的經(jīng)驗進行操作，一旦因操作不當引起截骨移位過程中移位骨塊發(fā)生軸向偏移，將對下肢力線的維持造成嚴重影響。有學者［9］提出在安裝外固定時輔助插入髓內(nèi)釘以保持移位骨段的對線，但考慮到髓內(nèi)固定在骨髓炎患者中的風險及不確定性，作者在術中常規(guī)先用一塊預先準備的直形鋼板橋接病灶兩端骨質，再安裝外固定架。

此外，為避免術后屈膝活動時因外固定架鋼針阻擋、切割皮膚軟組織從而影響關節(jié)活動，術中安裝外固定架時均采用屈膝位。術后鼓勵患者積極進行關節(jié)功能鍛煉。盡管術中及術后采取各種措施以避免發(fā)生鄰近關節(jié)功能障礙，但仍有5例鄰近關節(jié)活動受限較術前加重。對于馬蹄內(nèi)翻足畸形復發(fā)者，踝關節(jié)截骨矯形融合的效果令人滿意。

疼痛是導致患者在帶架過程中關節(jié)功能鍛煉不到位的一個重要因素，也是截骨移位治療中相當普遍的并發(fā)癥。引起疼痛的原因包括軟組織切割、截骨移位時的組織牽拉、骨膜的牽扯及切割等多個方面。個體對疼痛的耐受不同，因此對于疼痛的治療必須遵循個體化治療方案［10］。首選非藥物治療，適當減緩移位速率或增加調節(jié)頻率，但移位速率不應＜0.25mm/d［2］。

因患肢多次手術，加之患者負重行走，下垂肢體不可避免出現(xiàn)腫脹，輕度腫脹無需特殊處理，而本組患者中26.3%因肢體進行性腫脹造成外固定架對軟組織壓迫，均發(fā)生在小腿中下段。而該并發(fā)癥常在截骨移位的過程中進行性發(fā)展，骨塊尚未移動到位，移位間隙亦尚未礦化成骨，一旦發(fā)生軟組織壓迫會造成局部軟組織壞死。其原因還包括外固定架環(huán)的規(guī)格限制了術中的選擇，無法保持小腿與環(huán)之間有足夠的空隙；以及術中無法精確保證外固定支架與脛骨軸線共線等因素。此外發(fā)生上脛腓聯(lián)合分離1例，其原因在于術中穿針固定時不慎將移位骨塊與腓骨串聯(lián)，使脛骨由遠端向近端移位過程中，腓骨隨脛骨一同向近端移動，造成上脛腓聯(lián)合的分離及膝關節(jié)活動受限。反向移位骨塊使腓骨復位后，拆除貫穿脛腓骨的固定針，再進行自遠端向近端的移位，從而解決了這一偶發(fā)問題。