王卓 張琦 胡輝 畢龍 楊韓一生

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ( knee osteoarthritis，KOA ) 是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失，是引起膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛和功能受限的主要原因[1]。KOA 多見于中老年人群，是導(dǎo)致老年人殘疾的一個(gè)重要病因，且女性發(fā)病率高于男性[2]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、提高 KOA 患者的生活質(zhì)量。TKA 最早開展于 1968 年，經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，該手術(shù)現(xiàn)已經(jīng)成為一種能夠有效解決 KOA 患者疼痛、提高生活質(zhì)量的成熟術(shù)式。KOA 患者在行 TKA 術(shù)后，無論是由于生理性炎癥反應(yīng)，抑或假體周圍感染，膝關(guān)節(jié)局部皮溫及血清指標(biāo)均會(huì)升高，但升高的幅度大小與持續(xù)的時(shí)間長短差異較大。

在臨床上，C 反應(yīng)蛋白 ( C-reactive protein，CRP ) 和紅細(xì)胞沉降率 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 曾被廣泛用于輔助診斷 TKA 術(shù)后假體周圍感染。相關(guān)文獻(xiàn)表明，TKA 術(shù)后如果出現(xiàn) CRP、ESR 和膝關(guān)節(jié)皮膚溫過度升高的情況，則可能提示著感染的發(fā)生[3]。

對(duì)此，國內(nèi)外的學(xué)者均對(duì) TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮膚溫度變化以及相關(guān)血清指標(biāo)進(jìn)行了臨床研究和報(bào)道。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，患者在接受 TKA 術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、假體植入物刺激等原因，通?；颊哐逯邪准?xì)胞介素-6( interleukin-6，IL-6 )、降鈣素原 ( procalcitonin，PCT )、CRP、ESR、白細(xì)胞 ( white blood cell，WBC )、D-二聚體等血清指標(biāo)以及膝關(guān)節(jié)皮膚溫度一般會(huì)先升高再降低，直至恢復(fù)至術(shù)前水平；而患者血漿中的血紅蛋白一般情況下會(huì)呈現(xiàn)先下降再升高，直至恢復(fù)至術(shù)前水平[4]。

一、膝關(guān)節(jié)局部皮溫

通常紅、腫、熱、痛被認(rèn)為是急性炎癥反應(yīng)的基本特征。由于人體的膝關(guān)節(jié)通常表面皮膚及皮下組織較為淺薄，所以膝關(guān)節(jié)表面的皮膚溫度可以作為反映膝關(guān)節(jié)炎癥的一項(xiàng)指標(biāo)，而臨床上骨科醫(yī)師也經(jīng)常通過檢測膝關(guān)節(jié)局部皮溫來輔助判斷膝關(guān)節(jié)的炎癥存在與否或者進(jìn)展情況。

臨床上發(fā)現(xiàn)，KOA 患者在行人工 TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)表面皮膚溫度與對(duì)側(cè)相比，在很長一段時(shí)間內(nèi)都維持在較高的水平。其中極少部分患者通過后續(xù)檢查和檢驗(yàn)被證實(shí)為合并了膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的情況，但其余的絕大部分患者在后續(xù)的隨訪過程中證實(shí)未發(fā)生假體周圍感染，但在TKA 術(shù)后，仍有膝關(guān)節(jié)局部皮溫增高的現(xiàn)象，對(duì)此，學(xué)界一直在進(jìn)行研究。

Mehra 等[4]在試驗(yàn)中證明 KOA 患者手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的皮膚溫度在術(shù)后早期呈上升趨勢，但一般于術(shù)后 18 周時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平。Haidar 等[5]也認(rèn)為，隨著時(shí)間的推移，手術(shù)和對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)的皮膚溫度差異有所下降。Honsawek 等[6]研究證實(shí)，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)表面的皮膚溫度顯著升高，并且指出雙膝關(guān)節(jié)皮膚溫度差異于術(shù)后 26 周內(nèi)逐漸恢復(fù)。此外，Honsawek 等[6]進(jìn)一步指出雙膝皮溫差的產(chǎn)生可能是由于手術(shù)后膝關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)所致。膝關(guān)節(jié)皮膚溫度對(duì)診斷關(guān)節(jié)周圍感染幫助較大，而通過熱成像可以測量人體表面皮膚溫度，TKA 術(shù)后的膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)升高，并伴有 ESR 和 CRP 的升高，則提示膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的可能性[6]。Zeng 等[7]通過對(duì) 39 例初次行單側(cè)人工 TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)皮膚溫度的研究，發(fā)現(xiàn)雙膝皮溫術(shù)后均增高并且在第 5 天達(dá)到最高；除術(shù)前隨訪以外，其它隨訪的 2 個(gè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.01 )；手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度在術(shù)后 12 個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前值，而對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度約在術(shù)后 15 天恢復(fù)到術(shù)前值；而雙膝之間的皮溫差在術(shù)后第 7 天達(dá)到最高，并且在術(shù)后 12 個(gè)月隨訪時(shí)仍然比術(shù)前水平高 ( P＜0.01 )。另外，與其它區(qū)域相比，膝關(guān)節(jié)皮膚溫度和溫度差最高的是髕骨內(nèi)下區(qū)。

葉奕等[8]通過對(duì) 68 例初次行單側(cè) TKA 的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部皮溫的研究發(fā)現(xiàn)，雙膝皮溫差于 TKA 術(shù)后第3 天達(dá)到最高 ( 2.94±0.9 ) ℃，隨著術(shù)后時(shí)間的增加，雙膝皮溫差會(huì)逐漸下降，至術(shù)后 36 周時(shí)雙膝皮溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 0.54±0.3 ) ℃，而術(shù)后 48 周時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫恢復(fù)正常。茍波等[9]通過對(duì) 40 例行單側(cè) TKA 的 KOA 患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)皮溫差術(shù)后第 3 天達(dá)到最大值( 1.22±0.06 ) ℃，之后呈下降趨勢，雙膝皮溫在術(shù)后 24 周基本沒有差異。孫強(qiáng)[10]通過對(duì) 31 例單側(cè)人工 TKA 的 KOA患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，TKA 術(shù)后手術(shù)側(cè)及健側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度均升高，但手術(shù)側(cè)皮溫明顯升高，健側(cè)升高幅度相對(duì)較小，術(shù)后 2～4 天內(nèi)雙側(cè)皮溫差達(dá)到最高，并且隨著時(shí)間的推移雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫及雙膝皮膚溫度差均逐漸下降，但從術(shù)后第 6 天開始下降幅度逐漸變緩。孫強(qiáng)[10]指出，雙膝皮溫差在術(shù)后第 2 天為 1.4 ℃，第 4 天為 1.3 ℃，第 6 天為1.1 ℃，術(shù)后第 8 天到術(shù)后 14 天內(nèi)雙側(cè)皮溫差變化不大，約為 0.9 ℃ 左右，術(shù)后 14 天雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度仍有差異 ( P＜0.05 )。此外，孫強(qiáng)[10]還認(rèn)為 TKA 術(shù)后無論存在感染因素與否，都會(huì)引起炎癥反應(yīng)從而使雙側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫升高，而手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮溫升高明顯，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)雙膝皮溫差較大，隨著術(shù)后時(shí)間的延長雙膝關(guān)節(jié)皮膚溫度逐漸下降，而雙膝皮溫差也逐漸減小。

二、血清相關(guān)指標(biāo)

Honsawek 等[6]通過研究對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者在接受 TKA術(shù)后血清中 IL-6、CRP、ESR 及膝關(guān)節(jié)皮膚溫度的變化規(guī)律的研究，認(rèn)為使用血清 IL-6 與 CRP 和 ESR 結(jié)合有助于診斷術(shù)后假體周圍感染。此外，血清 IL-6、CRP、ESR 和皮膚溫度的持續(xù)升高必須引起高度重視，可能提示術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，如血腫或感染等[6]。

1. CRP：CRP 最早是由 Tillet 和 Francis 于 1930 年發(fā)現(xiàn)，是實(shí)驗(yàn)室中一種較為常見的生物標(biāo)志物。CRP 是機(jī)體在受到感染或者損傷刺激時(shí)，由白介素-6 刺激肝臟產(chǎn)生的一種急性反應(yīng)期蛋白，具有強(qiáng)化吞噬細(xì)胞的作用，能夠通過激活補(bǔ)體來清除機(jī)體內(nèi)病原微生物以及壞死或者凋亡的細(xì)胞。當(dāng)人體發(fā)生炎癥、感染、惡性腫瘤和組織損傷時(shí)，CRP 會(huì)急速上升[11]。通常在炎癥刺激后 4～6 h CRP 濃度的升高，之后每 8 h 增加 1 倍左右，在炎癥刺激 36～50 h內(nèi)達(dá)到高峰值，半衰期約為 19 h。在嚴(yán)重感染的患者中，CRP 的下降往往提示著感染的轉(zhuǎn)歸和良好的預(yù)后[12]。

有學(xué)者通過研究證明，CRP 在患者接受手術(shù)后第 1 天急劇上升，并達(dá)到一個(gè)較高的水平 ( 85.0±21.7 ) mg / dl。而血清 CRP 和白介素-6 與炎癥活動(dòng)相關(guān)性較高，比 ESR升高更快速，恢復(fù)到正常范圍的時(shí)間更短，這表明 CRP 可能比 ESR 更有利于確定早期術(shù)后感染的存在。CRP 水平通常在手術(shù)后 2～3 天達(dá)到高峰，術(shù)后 3 周恢復(fù)正常[13-15]。

Zeng 等[7]認(rèn)為患者接受 TKA 術(shù)后血清 CRP 均會(huì)在第 3 天達(dá)到最高水平 ( 34.6±21.58 ) mg / dl，而于 2 周內(nèi)降至術(shù)前值，術(shù)后 6 周恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，此外，他們還進(jìn)一步指出，手術(shù)側(cè)及對(duì)照側(cè)膝的皮溫與 CRP 呈強(qiáng)烈的正相關(guān) ( P＜0.001 )。陳兆平等[16]通過監(jiān)測 88 例 TKA 術(shù)后未發(fā)生感染的患者血清 CRP 水平，發(fā)現(xiàn)患者 CRP 在 TKA術(shù)后 3 天內(nèi)呈上升趨勢 ( 第 3 天血清 CRP 值為 ( 63.81±17.93 ) mg / dl，之后開始下降，直至術(shù)后第 7 天仍高于術(shù)前水平。孫強(qiáng)[10]指出 CRP 對(duì)炎癥反應(yīng)十分敏感，通常在TKA 術(shù)后第 1 天開始明顯升高，第 3 天達(dá)到最高值，第7 天開始逐漸下降，術(shù)后第 10 天與術(shù)前比較仍存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ( P＜0.05 )。朱道信等[17]的研究顯示，在診斷假體周圍感染方面，CRP 的靈敏度為 82.14%，特異度為72.31%。

2. ESR：ESR，即血沉，是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速率 ( mm / h )。血沉的快慢與血液黏度、紅細(xì)胞間的聚集力有關(guān)。ESR 是一種非特異性血液學(xué)指標(biāo)，常被用作反映炎癥急性期的間接參數(shù)。很多疾病都可以引起血沉增快，如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、結(jié)核、心肌梗死、惡性腫瘤 、骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。

Honsawek 等[6]經(jīng)過研究認(rèn)為 TKA 術(shù)后，ESR 先緩慢上升，然后在術(shù)后 2 周達(dá)到最高值，一般于術(shù)后 26 周恢復(fù)到術(shù)前水平；然而 Honsawek 認(rèn)為在機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)，相較于 CPT、CRP、白介素-6，ESR 通常變化較慢，變化幅度亦較慢。

有學(xué)者指出 TKA 術(shù)后 ESR 迅速上升，術(shù)后第 3 天達(dá)到高峰值 ( 40.3±20.1 ) mm / h，之后開始下降，直至術(shù)后 90 天，恢復(fù)至術(shù)前水平。提示手術(shù)側(cè)及對(duì)照側(cè)膝關(guān)節(jié)的皮溫與白細(xì)胞、ESR 和 CRP 呈強(qiáng)烈的正相關(guān)關(guān)系( P＜0.001 )，但只有 ESR 與皮溫差有明顯相關(guān)性 ( P＜0.001 )[7]。孫強(qiáng)[10]認(rèn)為，TKA 術(shù)后 ESR 敏感性較差，一般情況下 TKA 術(shù)后升高緩慢，術(shù)后第 1 天通常較術(shù)前低，術(shù)后 7 天達(dá)到高峰值，之后開始下降，術(shù)后 10 天與術(shù)前水平相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。

血沉早期經(jīng)常被學(xué)者用來監(jiān)測患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度，但是后來因?yàn)橄噍^于其它血清指標(biāo)，ESR 對(duì)炎癥反應(yīng)的敏感性及特異性較低，現(xiàn)在臨床醫(yī)生通常對(duì)患者 TKA術(shù)后 ESR 的變化關(guān)注并不高。但是 Zeng 等[7]研究證明TKA 術(shù)后的各項(xiàng)血清指標(biāo)中，只有 ESR 既與雙膝皮溫呈強(qiáng)烈正相關(guān)，又與雙膝皮溫差呈明顯相關(guān)性。

3. IL-6：IL-6 是在抗原激活后由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞大量產(chǎn)生，而其它細(xì)胞 ( 如成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和 T 淋巴細(xì)胞 ) 也可以合成少量 IL-6[18]。手術(shù)和外傷的刺激可以立刻介導(dǎo)上述細(xì)胞釋放 IL-6，此外，IL-6 的釋放可能也可以被其它局部釋放的細(xì)胞因子激活。IL-6 的合成可以調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1 ( interleukin-1，IL-1 ) β和腫瘤壞死因子 ( tumor necrosis factor，TNF )-α[19-20]。此外，IL-6 在急性期蛋白反應(yīng)的誘導(dǎo)和調(diào)控中也起著至關(guān)重要的作用，尤其是在肝細(xì)胞的合成 CRP 的過程中，而CRP 在骨科手術(shù)中被認(rèn)為是一項(xiàng)較為重要的炎癥生物標(biāo)志物[21]。部分研究表明，IL-6 在反應(yīng)術(shù)后炎癥反應(yīng)方面是一項(xiàng)較為可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[21-24]。

Wirtz 等[25]通過對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者血清中 IL-6 水平的研究發(fā)現(xiàn)，血清 IL-6 濃度于手術(shù)后迅速升高，并且在術(shù)后 24 h 達(dá)到最高水平 ( 184.5±53.5 ) pg / ml。也有學(xué)者認(rèn)為 IL-6 一般在術(shù)后的 6～12 h內(nèi)迅速升高并達(dá)到最高水平，之后開始下降，通常在術(shù)后48～72 h 內(nèi)回落至基線范圍[21,23-24]。

此外，朱道信等[17]的研究表明，在診斷假體周圍感染方面，聯(lián)合檢測 PCT+IL-6+CRP 的靈敏度為96.21%，特異度為 86.32%，均明顯高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢查的靈敏度及特異度；單獨(dú)檢查 PCT 的診斷靈敏度為88.24%，特異度為 81.49%；IL-6 的靈敏度為 87.53%，特異度為 82.25%；CRP 的靈敏度為 82.14%，特異度為72.31%。

4. 白細(xì)胞：白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為一項(xiàng)反映機(jī)體炎癥的指標(biāo)，有著很長的歷史和廣泛的應(yīng)用范圍。有學(xué)者認(rèn)為中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞比值 ( neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR )比 CRP 更能反映 TKA 術(shù)后早期炎癥的動(dòng)態(tài)變化。

孫強(qiáng)[10]認(rèn)為 TKA 術(shù)后患者血清中白細(xì)胞變化速度非?？欤话阍谛g(shù)后第 1 天達(dá)到最高值，術(shù)后第 3 天開始下降，術(shù)后第 7 天基本上恢復(fù)至正常范圍，術(shù)后第 10 天與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。Zeng 等[7]認(rèn)為手術(shù)側(cè)及對(duì)照側(cè)膝的皮溫與白細(xì)胞、ESR 和 CRP 呈強(qiáng)烈的正相關(guān)關(guān)系 ( P＜0.001 )，但只有 ESR 明顯與皮溫差有關(guān)。Yombi 等[26]的研究結(jié)果顯示，NLR 的術(shù)前平均水平為 2.6，NLR 水平在術(shù)后第 2 天出現(xiàn)最高平均峰值，而在術(shù)后第 4 天 NLR 開始下降 ( 3.6 )，在第 21 天恢復(fù)至術(shù)前水平 ( 2.6 )。術(shù)后第 21 天時(shí)，NLR＞5 和 NLR＞10 的患者分別為 4.5% ( 23 / 503 ) 和 1% ( 5 / 503 )；術(shù)后第 42 天時(shí)，NLR＞5 和 NLR＞10 的患者分別為 5.5% ( 24 / 433 ) 和 1%( 3 / 433 )。而與 CRP 相比，NLR 更早恢復(fù)到正常范圍，并且更快地恢復(fù)到基線水平。Gürol 等[27]通過對(duì)包括 1468例疑似菌血癥和膿毒癥患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，NLR值 ≥ 5 可能是一項(xiàng)比 CRP 更方便、有效的血清指標(biāo)，并且其檢測細(xì)菌感染具有低成本、高敏感性的特點(diǎn)。此外。他們還在研究中證實(shí)了疑似感染患者的平均 PCT 水平與NLR 之間具有一定的相關(guān)性。

5. PCT：PCT 作為細(xì)菌感染的一種生物標(biāo)志物，最早是在 1963 年被報(bào)道。PCT 是一種包含 116 個(gè)氨基酸的多肽，分子量為 14.5 kDa。PCT 的產(chǎn)生通常是實(shí)質(zhì)組織對(duì)細(xì)菌感染的一種應(yīng)答，并且由眾多細(xì)胞因子來調(diào)控，如IL-6、TNF-α 和 IL-β[28]。其它組織缺乏能夠水解 PCT 變成其成熟形式——降鈣素，所以會(huì)致使 PCT 的累積[29]。而 PCT 產(chǎn)物的降解是由細(xì)胞分泌的 γ 干擾素在對(duì)病毒感染應(yīng)答時(shí)來進(jìn)行的。這一特點(diǎn)使 PCT 成為診斷細(xì)菌感染的一種特異性標(biāo)記物。

有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，PCT 開始上升和恢復(fù)正常范圍的時(shí)間比 CRP 快，可以更好地進(jìn)行早期診斷和監(jiān)測疾病進(jìn)展，因此，在診斷膿毒癥和細(xì)菌感染方面，PCT 更優(yōu)于 CRP。另外，PCT 對(duì)膿毒血癥的診斷尤其具有優(yōu)越性，早期診斷可以及時(shí)采取治療措施[30-32]。

在健康人體中血清 PCT 濃度通常＜0.1 μg / L，但在細(xì)菌感染發(fā)生時(shí)，PCT 開始升高，并且升高程度與感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。局部感染患者的 PCT 升高程度比膿毒血癥和膿毒性休克的患者要低得多，而 PCT 濃度的下降通常反映了感染的轉(zhuǎn)歸。通?？捎诟腥景l(fā)生后 3～4 h、TNF-α釋放后的 90 min 以及 IL-6 釋放后 3 h 檢測出有意義的PCT 值，PCT 的峰值在感染發(fā)生后 6～12 h，半衰期約24 h[33]。在診斷感染方面，PCT 相對(duì)于 CRP 存在明顯優(yōu)勢，包括感染后更加快速的升高和峰值時(shí)間的更早出現(xiàn)以及在感染轉(zhuǎn)歸后更快地降低[28]。朱道信等[17]的研究表明，在診斷假體周圍感染方面，PCT 的診斷靈敏度為88.24%，特異度為 81.49%。

當(dāng)然，除細(xì)菌感染外，可能引起 PCT 升高的因素還包括手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重?zé)齻托脑葱孕菘说取５跊]有感染的情況下，這些患者的 PCT 水平在之后的監(jiān)測中應(yīng)該呈下降的趨勢[34-37]。

PCT 對(duì)于診斷感染有著重要意義，并且相較于傳統(tǒng)的CRP 更具有優(yōu)越性。此外，手術(shù)創(chuàng)傷也可導(dǎo)致 PCT 水平的升高。

6. D-二聚體：D-二聚體傳統(tǒng)上是用于檢測靜脈血栓栓塞 ( VTE ) 的篩查試驗(yàn)，但由于其準(zhǔn)確性較差。最近，血清 D-二聚體因?yàn)樵陬A(yù)測膿毒癥和菌血癥的預(yù)后方面發(fā)揮的重要作用引起了人們的注意。此外，在活體研究中，在對(duì)膿毒癥和膿毒性關(guān)節(jié)炎的研究也表明，在動(dòng)物模型中，關(guān)節(jié)液中 D-二聚體的水平發(fā)生了顯著提高[37-38]。學(xué)者通過對(duì)假體周圍感染的動(dòng)物模型和少部分患者的 D-二聚體以及其它一些血清指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體比其它血清標(biāo)志物具有更好的優(yōu)勢。

近年來，越來越多的研究結(jié)果顯示，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥或者感染的情況下，D-二聚體的水平會(huì)出現(xiàn)升高，特別是對(duì)于關(guān)節(jié)處的感染或者炎癥反應(yīng)[37-39]。Busso 和Hamilton[40]通過研究對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的 D-二聚體水平升高的機(jī)制作出了解釋：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)滑膜由于炎癥刺激產(chǎn)生大量的纖維蛋白，之后纖維蛋白被降解，進(jìn)而導(dǎo)致血清和滑液中 D-二聚體的濃度增加。一些研究還表明，纖維蛋白原 / 纖維蛋白本身可以調(diào)節(jié)和增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，凝血機(jī)制活化后形成的凝血因子可產(chǎn)生一定的促炎作用[41-42]。纖溶活性的升高和副產(chǎn)物的增加 ( 如D-二聚體 ) 被認(rèn)為會(huì)使機(jī)體的感染或炎癥細(xì)胞局部化，從而防止引起進(jìn)一步的系統(tǒng)損害。這種纖溶活性激活的副產(chǎn)物也會(huì)“滲漏”到血液循環(huán)中，因此可以在血清中檢測出來[43-44]。Ribera 等[39]證實(shí)，對(duì)于感染性關(guān)節(jié)炎癥，滑膜液 D-二聚體的濃度會(huì)增高數(shù)倍，進(jìn)而證實(shí)了 D-二聚體與關(guān)節(jié)感染或炎癥存在一定的相關(guān)性。

血清 D-二聚體已被證明可以用來評(píng)價(jià)系統(tǒng)性膿毒癥患者的預(yù)后因素的重要指標(biāo)。Rodelo 等[45]報(bào)道表明，較高水平的 D-二聚體與膿毒癥患者 28 內(nèi)天的病死率呈一定的相關(guān)性，并強(qiáng)調(diào)了 D-二聚體在膿毒癥患者中的預(yù)后中起到了重要作用。Shahi 等[46]通過對(duì)于假體周圍感染的診斷，血清 CRP 水平和 ESR 的敏感性分別為 79% [ 95% 可信區(qū)間：( 66%～88% ) ] 和 95% [ 95% 可信區(qū)間：( 95%～95% ) ]，特異性分別為 80% [ 95% 可信區(qū)間：( 72%～86% ) ] 和 95% [ 95% 可 信區(qū)間：( 70%～85% ) ]。而 ESR和 CRP 相結(jié)合的敏感性和特異性分別為 84% [ 95% 可信區(qū)間：( 76%～90% ) ] 和 47% [ 95% 可信區(qū)間：( 36%～58% ) ]。而使用 D-二聚體 ( 850 ng / ml ) 的計(jì)算閾值診斷假體周圍感染，血清 D-二聚體試驗(yàn)顯示出更好的敏感性89% [ 95% 可信區(qū)間：( 77%～95% ) ] 和更好的特異性 93%[ 95% 可信區(qū)間：( 86%～96% ) ]。在診斷假體周圍感染和預(yù)測再植入術(shù)時(shí)的感染情況方面，相比較 ESR 和 CRP，D-二聚體具有更高的敏感性和特異性，即使 CRP 和 ESR結(jié)合在一起，D-二聚體亦具有更好的優(yōu)勢。

總之，TKA 手術(shù)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎一項(xiàng)成功外科技術(shù)。通過 TKA 手術(shù)，可以矯正關(guān)節(jié)畸形、解除關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而改善患者的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。而對(duì)于 TKA 手術(shù)，假體周圍感染是一項(xiàng)災(zāi)難性的并發(fā)癥，因此關(guān)于假體周圍感染的預(yù)防和早期診斷顯得尤為重要。

TKA 術(shù)后由于膝關(guān)節(jié)假體材料的刺激和組織的創(chuàng)傷導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤，炎性細(xì)胞繼而分泌的內(nèi)源性遞質(zhì)，從而使血液中的炎性指標(biāo)呈現(xiàn)一種較高的水平；同時(shí)炎性細(xì)胞釋放的內(nèi)源性遞質(zhì)會(huì)促使膝關(guān)節(jié)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致局部毛細(xì)血管的血流增快、產(chǎn)熱量增加，從而引起膝關(guān)節(jié)局部皮膚溫度升高。此外，由于人工假體材料的植入，短期內(nèi)人體免疫系統(tǒng)會(huì)對(duì)假體材料產(chǎn)生一定的免疫反應(yīng)，也可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)引起機(jī)體炎性指標(biāo)和膝關(guān)節(jié)局部皮溫升高[6]。因此，行全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者血清中相關(guān)炎性指標(biāo)和手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)局部皮膚溫度首先呈現(xiàn)急劇上升趨勢，隨著炎癥的逐漸消失和免疫反應(yīng)的減弱，機(jī)體的炎性指標(biāo)和膝關(guān)節(jié)皮溫也趨于正常。而當(dāng)合并關(guān)節(jié)感染的并發(fā)癥時(shí)，皮膚表面溫度會(huì)比未發(fā)生感染的皮溫呈現(xiàn)一個(gè)更高的水平。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的膝關(guān)節(jié)皮溫及血清指標(biāo)，將有助于假體周圍感染的診斷或者排除。

此外，學(xué)界關(guān)于 TKA 術(shù)后 CRP、ESR、WBC 等指標(biāo)的變化趨勢研究較多，但是對(duì)于應(yīng)用 PCT、D-二聚體、IL-6 等指標(biāo)反應(yīng) TKA 術(shù)后炎癥活動(dòng)的報(bào)道尚少，是否具有更好的優(yōu)勢，須進(jìn)一步的研究證實(shí)。