畢軍花 朱明海 張智 李剛

兒童先天性扳機指 ( trigger thumb ) 即是屈肌腱狹窄性腱鞘炎 ( tenosynoviitis of hand flexor tendons )，多見于拇指；是由于位于第 1 掌骨頭環(huán)形纖維性腱鞘增厚，使其與掌骨頭形成的纖維性骨管形成環(huán)形狹窄，指屈肌腱變形為梭形或葫蘆形膨大，通過困難，引起患兒屈伸活動障礙，部分有局部壓痛。目前對該病有保守和手術(shù)治療兩種方式。保守治療分為局部熱敷、按摩，活血化瘀藥物熏洗，鞘內(nèi)注射封閉性藥物等，但效果不佳。小針刀能取得較好效果，但針刀松解由于手術(shù)視野暴露不夠充分，不僅松解不夠徹底，且易誤傷肌腱引起術(shù)后疼痛和損傷血管神經(jīng)的可能。2010 年 1 月以來，我院采用切開松解腱鞘治療兒童先天性拇指扳機指畸形 21 例，報告如下。

資料與方法

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

幼兒期發(fā)?。粺o長期、反復(fù)拇指活動病史；拇指指間關(guān)節(jié)屈伸活動受限或嵌頓在屈曲位置；被動伸展拇指時掌指關(guān)節(jié)可觸及結(jié)節(jié)或見壓痛；X 線顯示：骨質(zhì)發(fā)育未見異?；騼H輕度細(xì)小畸形[1]。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 符合兒童先天性扳機指的診斷；( 2 ) 拇指指間關(guān)節(jié)活動范圍＜30° 或指間關(guān)節(jié)活動范圍＞30°，經(jīng)保守治療無效并逐漸加重者；( 3 )年齡＞1 歲，＜7 歲，不伴有嚴(yán)重骨質(zhì)畸形者；( 4 )隨訪資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＞7 歲；( 2 ) 拇指指間關(guān)節(jié)活動范圍＞30°，未經(jīng)保守治療者； ( 3 ) 伴有嚴(yán)重骨質(zhì)畸形或其它畸形者；( 4 ) 回訪資料不完整者；( 5 ) 伴有其它疾病者。

三、一般資料

本組共納入 21 例兒童，男 8 例，女 13 例；年齡 1 歲 1 個月～6 歲 1 個月，平均 2 歲 8 個月，其中 1～2 歲 7 例，～3 歲 5 例，～4 歲 4 例，～5 歲2 例，～6 歲 2 例，6 歲以上 1 例；單指 17 例 ( 右指10 例，左指 7 例 )，雙指 4 例。

術(shù)前拇指指間關(guān)節(jié)絞鎖、嵌頓在屈曲 40°～75°的位置、屈伸活動功能喪失 7 例 ( 拇指屈曲活動范圍為 0° )，有輕度屈曲活動范圍 15 例 ( 屈曲活動范圍為 10°～30° )，3 例拇指被動可以伸直，很快屈曲，病情進(jìn)行性加重；術(shù)前拇指指間關(guān)節(jié)活動范圍平均為 ( 11.40±11.50 ) °。有活動范圍的患兒可在掌指關(guān)節(jié)處感覺到肌腱滑動的阻力或摩擦感。被動伸直指間關(guān)節(jié)時可見掌指關(guān)節(jié)代償性過伸并能觸及結(jié)節(jié)及壓痛，壓痛評分為 ( 2.44±0.82 ) 分。3 例年齡較大的單側(cè)患兒可見患指較健側(cè)拇指細(xì)小。X 線顯示掌骨及指骨骨質(zhì)未見異常或較健側(cè)輕度細(xì)小，關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系良好。13 例經(jīng)中藥熏洗、牽拉按摩治療，1 例經(jīng)夾板固定 1 個月治療，1 例經(jīng)針灸治療。21 例均未合并其它畸形，均無家族史。

四、手術(shù)方法

1. 麻醉及體位：全麻起效后，患兒仰臥于手術(shù)臺上，患肢上止血帶，驅(qū)血后手術(shù)開始。

2. 切開顯露及松解：于掌指關(guān)節(jié)近端掌側(cè)橫紋處 ( 可觸及結(jié)節(jié) ) 取一長約 1.0～1.5 cm 的橫切口，逐層切開皮膚，分離皮下組織，注意勿傷及血管神經(jīng)，向兩側(cè)牽開皮瓣與神經(jīng)血管組織，暴露拇長屈肌腱鞘，見部分腱鞘增生肥厚，肌腱在其內(nèi)部滑動時受到卡壓，沿腱鞘的縱軸切開增生腱鞘的纖維層，注意勿切開滑膜層，見肌腱滑動良好未受卡壓，活動拇指指間關(guān)節(jié)屈伸活動及拇指各個方向活動正常后，放松止血帶，充分止血。

3. 關(guān)閉切口：逐層縫合切口或全層縫合。用小方紗布做一厚墊，放置于掌心、掌指及指間關(guān)節(jié)處，用 8 字繃帶固定于拇指背伸外展位 ( 虎口張開位 )。

五、術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用頭孢類藥物 1 次，應(yīng)用消腫止痛藥物 3～5 天。術(shù)后第 2 天即鼓勵患兒開始指間關(guān)節(jié)的主、被動屈伸活動鍛煉并下地行走。術(shù)后 2 周拆線。

六、隨訪及療效評價指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后 2 周、3 年復(fù)查。

1. 測定拇指指間關(guān)節(jié)活動范圍：正?；顒臃秶?60°～90°，伸直 0°。

2. 采用視覺模擬評分 ( visual analogue score，VAS ) 評價患者掌指關(guān)節(jié)壓痛情況：該評分為 0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，10 分為難以忍受的劇痛。

3. 測定拇指指屈肌的肌力：0 級，肌肉無收縮；I 級，肌肉有收縮，但不能引起關(guān)節(jié)的移動；II 級，肌肉有收縮，能移動關(guān)節(jié)，但不能克服肢體重力；III 級，能克服肢體重力下移動關(guān)節(jié)，不能對抗阻力；IV 級，肌力良好，抗阻力下有相當(dāng)?shù)牧α?；V 級，正常肌力。

4. 比較雙手拇指的外形：測定拇指的內(nèi)收外展及對掌功能。觀察手術(shù)切口的瘢痕形成情況。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件 ( SPSS，美國 ) 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料 ( 指間關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛評分 ) 以±s表示，兩組間比較采用 t 檢驗。檢驗水準(zhǔn) α 值取雙側(cè) 0.05。

結(jié) 果

一、臨床結(jié)果

本組患兒手術(shù)時間為 3～20 min，平均 7 min；術(shù)中出血量為 1～5 ml，平均 2.3 ml。術(shù)中見：腱鞘纖維層增厚肥大，纖維性骨管狹窄，肌腱在其內(nèi)部滑動時受到卡壓；切開腱鞘后，卡壓解除，6 例患兒可見肌腱呈梭形或葫蘆形肥大，15 例年齡較小患兒未見肌腱發(fā)育異常，21 例患兒均未見肌腱上有囊腫及結(jié)節(jié)。

21 例手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后 12～14 天拆線，均獲 29～88 個月隨訪，平均 ( 54.4±19.4 ) 個月。隨訪超過 6 年者 4 例，隨訪 5 年者 4 例，隨訪4 年者 5 例，隨訪不足 4 年者 6 例。

二、療效評價

拇指指間關(guān)節(jié)主動活動范圍由術(shù)前 ( 11.40±11.50 ) °，增加至術(shù)后 ( 80.20±10.31 ) °；其中 1 例殘留偶有彈響，4 例與健側(cè)拇指相比，伸直輕度受限 ( -15° )，16 例嵌頓消失，屈伸自如同健側(cè)，無屈曲畸形殘留及復(fù)發(fā)。21 例拇指外展、內(nèi)收及對指對掌功能良好 ( 圖 1 ) 。

指屈肌肌力 IV～V 級。與健側(cè)相比無差異。

壓痛評分由術(shù)前的 ( 2.44±0.82 ) 分降至 ( 0.008±0.28 ) 分 ( 表 1 )，殘留的壓痛其實是瘢痕的不適。

19 例掌指關(guān)節(jié)處結(jié)節(jié)消失，2 例仍然可觸及結(jié)節(jié)。與正常拇指相比，伸直拇指時，5 例指屈肌腱可觸及弓弦樣隆起，直視下無隆起。局部瘢痕形成不明顯。雙手拇指外形發(fā)育對稱。

三、并發(fā)癥

術(shù)后拇指感覺正常，術(shù)中及術(shù)后無一例發(fā)生血管神經(jīng)損傷及其它并發(fā)癥。術(shù)后無一病例再次粘連引起復(fù)發(fā)。

表1 21 例 ( 25 指 ) 手術(shù)前后拇指指間關(guān)節(jié)活動范圍及掌指關(guān)節(jié)壓痛比較 ( ±s)Tab.1 Comparison of thumb interphalangeal joint ROM and te-nderness score before and after surgery in 21 patients ( 25 fingers )(±s)

表1 21 例 ( 25 指 ) 手術(shù)前后拇指指間關(guān)節(jié)活動范圍及掌指關(guān)節(jié)壓痛比較 ( ±s)Tab.1 Comparison of thumb interphalangeal joint ROM and te-nderness score before and after surgery in 21 patients ( 25 fingers )(±s)

時間 屈曲 ( ° ) 壓痛 ( 分 )術(shù)前 11.40±11.50 2.44 ±0.82末次隨訪 80.20±10.31 0.008±0.28 t 值 -22.267 14.811 P 值 0.000 0.000

討 論

一、兒童扳機指的特點

圖1 a：右手拇指術(shù)前嵌頓在屈曲位不能伸直；b～c：術(shù)后伸直、外展 ( b ) 及內(nèi)收 ( c ) 功能正常；d～e：右手術(shù)后左側(cè)正常雙手對比：拇指外形正常對稱，外展 ( d )、屈曲 ( e )、伸直 ( f ) 功能均正常Fig.1 a: The right thumb was interlocked at the flexion position preoperatively; b - c: Normal postoperative straightening, abduction ( b ) and adduction ( c ); d - f: Comparison of hands ( right after surgery, the left side was normal ): symmetrical thumb shape; normal abduction ( d ), flexion( e ), and straightening ( f )

1. 發(fā)病年齡較?。阂话阍趮胗變喊l(fā)病，臨床上多見于 1～4 歲幼兒，偶然被家屬發(fā)現(xiàn)，多見于拇指；成人則多見于拇指、中指及環(huán)指。

2. 病因：小兒為先天性結(jié)構(gòu)不良，無手指過度運動及反復(fù)勞作等病史，成人多為手指長期勞作引起肌腱與鞘管之間反復(fù)摩擦所致。

3. 病理改變：兒童的多為先天性纖維性腱鞘增厚引起的腱鞘狹窄，成人的多為滑膜、肌腱增厚、水腫、粘連而引起腱鞘狹窄。

4. 臨床癥狀：小兒無紅腫，多為活動受限，強力過伸時掌骨頭處有壓痛，成人多表現(xiàn)為疼痛、彈響、嵌頓。

二、扳機指的病理解剖改變

手術(shù)僅須切開纖維層拇指有一條屈肌腱[2]，其余各指均有淺、深兩條肌腱。拇指屈肌腱行于拇指腱鞘內(nèi)，拇指腱鞘起于第一掌骨頭，跨越掌指關(guān)節(jié)止于近節(jié)指骨。拇指腱鞘同其它指腱鞘一樣由兩部分組成，腱纖維鞘和滑膜鞘。腱纖維鞘是手指深筋膜增厚的部分，附著于指骨及其關(guān)節(jié)囊的兩側(cè)，對肌腱起約束、支持和滑車的作用，并增強肌的拉力。腱滑膜鞘是包繞拇指屈肌腱的雙層滑膜所形成的囊狀鞘管，分臟、壁兩層，壁層貼在腱纖維層的內(nèi)面及骨面，臟層在肌腱的表面。能夠分泌滑液，起到營養(yǎng)、潤滑肌腱的作用。

扳機指的病理改變在掌骨頭起始部的纖維性腱鞘。本組病例手術(shù)中切開皮膚，分離皮下后首先見到鞘管狹窄，當(dāng)腱鞘的纖維層被切開后，可看到切斷面的纖維層腱鞘增厚[3]；滑膜層被顯露出清晰自然的結(jié)構(gòu)，并無水腫及其它病理改變；病程長年齡大的肌腱可見兩端增粗，病程短年齡小的肌腱發(fā)育尚正常。21 例肌腱均未見囊性包塊[4]或硬結(jié)性改變[5]，這與臨床報道并不一致[4-5]。切開纖維層后肌腱即滑動自如，拇指屈伸功能立即恢復(fù)正常，松解效果非常滿意，均能證實其病變結(jié)構(gòu)就在纖維層，并未影響到滑膜層及肌腱表面結(jié)構(gòu)。而肌腱表面結(jié)構(gòu)是肌腱營養(yǎng)途徑的建立，肌腱表面滑膜結(jié)構(gòu)是建立血循及組織液的滲透，是影響術(shù)后再次粘連的重要因素[6]。因此，手術(shù)僅須切開纖維層即能達(dá)到松解效果，切勿傷及滑膜層及肌腱表面結(jié)構(gòu)，以防術(shù)后粘連及對肌腱營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的破壞造成肌腱的后期損傷。本組隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后拇指伸屈均能達(dá)到( 80.20±10.31 ) °，無一例再次粘連復(fù)發(fā)需二次手術(shù)，無一例出現(xiàn)局部疼痛。

三、腱鞘切開后的遠(yuǎn)期指屈肌肌力

從以上的解剖結(jié)構(gòu)可知腱鞘有支持、滑車、有增加屈肌拉力的作用，那么切開腱鞘后有何不良影響，遠(yuǎn)期能否影響屈肌的肌力及手指的功能？目前臨床報道小兒先天性扳機指的文獻(xiàn)較多，但報道多以腱鞘切開后可見弓弦樣改變，未曾對手指屈肌的肌力有報道。本組遠(yuǎn)期回訪結(jié)果顯示：21 例拇指屈肌肌力均能達(dá)到 IV～V 級，IV 級肌力是年齡較小或者不配合兒童所測定，與健側(cè)相比無差異。這說明手術(shù)將腱鞘切開后，遠(yuǎn)期并不會影響屈肌肌力，且患者疼痛完全緩解，拇指伸屈及對指對掌功能良好( 表 1，圖 1 )。部分病例拇指會觸及弓弦樣改變，直視拇指外形正常。

由于兒童不同于成人，對于尚不能交流的兒童來說，本研究測定掌指關(guān)節(jié)壓痛 VAS 評分一般看患兒的反應(yīng)，在被動伸展拇指時患兒哭鬧定為 3 分，按壓掌骨頭結(jié)節(jié)時哭鬧定為 2 分，患兒無哭鬧僅僅將手指收回，阻止醫(yī)者檢查定為 1 分；能交流的病例被動伸展拇指時疼痛為 3 分，輕度按壓掌骨頭結(jié)節(jié)疼痛為 2 分，重度按壓疼痛為 1 分。先天性扳機指疼痛多不嚴(yán)重。4 分以上病例少見。檢查肌力時可用兒童喜歡的細(xì)長玩具去觸碰患兒的拇指，讓拇指屈曲位勾住玩具，醫(yī)者被動牽拉，有阻力即為V 級，阻力減輕即為 IV 級，并與健側(cè)對比。

四、手術(shù)適應(yīng)證

本組 21 例，13 例術(shù)前經(jīng)過手法按摩、牽拉被動板正并配合活血化瘀中藥外用治療 1～3 個月，1 例 2 歲 6 個月大時發(fā)現(xiàn)病情，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予小夾板伸直位固定治療 1 個月，1 例經(jīng)過針灸治療后雖然當(dāng)時緩解，但 1 個月后復(fù)發(fā)，本組 15 例經(jīng)保守治療后全部無效，且拇指活動受限較以往更加嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)絞鎖、嵌頓畸形。以上患者均經(jīng)歷了指間關(guān)節(jié)的屈伸不利到屈伸障礙、再到嵌頓屈曲位畸形一個逐漸加重病理過程，最終選擇手術(shù)治療。究其保守治療無效的原因，從以上的病理解剖結(jié)構(gòu)可知，兒童先天性扳機指的病變在于腱鞘纖維層先天性增厚，并非由于滑膜的摩擦及水腫所引起，患兒并未出現(xiàn)腫脹及疼痛等炎性表現(xiàn)，因此保守治療對先天性扳機指效果不佳[7]。筆者猜想逐漸加重有可能是肌腱發(fā)育增粗而鞘管不發(fā)育引起狹窄導(dǎo)致。

由于小兒拇指活動功能較少，若指間關(guān)節(jié)活動范圍＞30°，且活動關(guān)節(jié)無彈響時，病情很難被家屬發(fā)現(xiàn)，因此患兒就診時多數(shù)指間關(guān)節(jié)活動范圍已經(jīng)＜30°，并出現(xiàn)絞鎖畸形，筆者建議直接手術(shù)，不宜保守治療。若指間關(guān)節(jié)活動范圍＞30°，即便伴有彈響，拇指功能影響相對較小，可以先觀察病情或保守治療，如果無效且進(jìn)行性加重，筆者建議早期手術(shù)治療。以免長期屈曲位嵌頓后引起拇指屈肌腱的萎縮、關(guān)節(jié)囊的屈曲位攣縮、嚴(yán)重者后期引起骨質(zhì)發(fā)育的畸形。

由于先天性扳機指屬于先天性疾病，發(fā)病年齡較小，臨床以 1～4 歲患兒多見，6 歲以上患兒尤為少見，本組病例中就診年齡＞6 歲的患兒僅有1 例，5 歲以上有 3 例，其余 17 例均為 4 歲以下患兒，發(fā)病年齡還要更早，且年齡較大患兒可能并非先天性疾患，亦有可能合并其它畸形須要同期手術(shù)處理，筆者從事矯形工作 10 年來，從未見到 7 歲以上的患兒；與王春渤[5]報道一致。因此本組病例限定年齡＜7 歲。

五、不建議鞘內(nèi)注射藥物

鞘內(nèi)注射藥物 ( 局部封閉 ) 對成人扳機指的治療臨床多見報道。但筆者認(rèn)為該方法不適合兒童先天性扳機指的治療。因為鞘內(nèi)注射藥物 ( 糖皮質(zhì)激素與利多卡因 ) 主要起到消腫、消除炎性浸潤及滲出，抑制結(jié)締組織增生，消除粘連的作用，這與成人扳機指的病理改變相一致，但并不能使先天性增厚的纖維性腱鞘發(fā)生改變；且糖皮質(zhì)激素可引起 II型肌纖維扭曲變小[8]、凋亡細(xì)胞增多[9]，即便是短期注射也會引起肌腱退變[8]及斷裂[10-11]的不良結(jié)果，也是筆者臨床親眼所見。兒童正處于生長發(fā)育期，應(yīng)避免應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

六、手術(shù)要點及技巧

取拇指掌橫紋的遠(yuǎn)端及近端均可作為切口。一定要觸及掌指關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié) ( 其實就是腱鞘狹窄 ) 處，選擇距離結(jié)節(jié)最近的掌橫紋作為切口，長約 1～1.5 cm 左右，切開皮膚后要用止血鉗抵住結(jié)節(jié)處鈍性向尺橈兩側(cè)分離皮下組織，這樣可以避免傷及血管神經(jīng)組織。暴露鞘管及拇長屈肌腱后向兩側(cè)拉開皮瓣并保護拇指兩側(cè)的神經(jīng)血管，用止血鉗挑起增厚的纖維層腱鞘，給予一定的張力下用尖刀將其切開，切開時手持尖刀一定要穩(wěn)，這樣能保證尖刀的定位準(zhǔn)確，一不會傷及兩側(cè)的血管神經(jīng)，二不會傷及深層的滑膜層，主要由于深層滑膜層無張力，更不會傷及滑膜層下面的肌腱。誤切傷肌腱會導(dǎo)致肌腱疼痛。筆者認(rèn)為無需切除增厚的腱鞘，需要完全切開遠(yuǎn)近端腱鞘。在對患兒的回訪中發(fā)現(xiàn)，切除部分腱鞘而沒有完整切開腱鞘的手術(shù)優(yōu)點是肌腱張力好，無弓弦樣改變，缺點是部分患兒松解不徹底出現(xiàn)殘留卡壓及彈響或拇指活動范圍輕度受限的癥狀。而對患兒腱鞘完整切開并未切除手術(shù)更加簡單，且松解非常滿意，拇指活動自如；松解腱鞘后缺少腱鞘的拉力，指屈肌力仍可達(dá)到正常，無殘留畸形，缺點是患者出現(xiàn)弓弦樣改變?？p合時 1～2 針縫線均可。由于切口正好在掌橫紋上，因此長時間的回訪后患兒的瘢痕并不明顯。

術(shù)后僅用一小方紗布做一厚墊置于掌心，然后用 8 字繃帶固定于拇指背伸外展位即可。早期應(yīng)加強功能鍛煉，術(shù)后第 2 天即開始拇指屈伸及各個方向的主、被動功能鍛煉，可以有效防止粘連?；純航?jīng)以上處理后拇指指間關(guān)節(jié)伸屈均能達(dá)到 70° 及其以上 ( 圖 1b～e ) 或與健側(cè)拇指相比屈曲范圍無差異，且術(shù)后無復(fù)發(fā)，拇指無疼痛。

綜上所述，兒童先天性扳機指保守治療效果不佳，多不能自愈，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)治療方法簡單，并發(fā)癥少，可獲得痊愈。