馬陽 董衛(wèi)東 丁俊杰 管英杰

作者單位：716000 陜西，延安市人民醫(yī)院骨科四病區(qū)

據(jù)統(tǒng)計，我國上肢截肢患者已達(dá) 500 萬，預(yù)計 在未來幾十年還將急劇上升[1]。上肢斷肢多因外傷、惡性腫瘤等疾病造成的斷肢部位主要分布于肩胛胸廓、掌骨、腕掌關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指骨等[2]。隨著顯微外科技術(shù)和神經(jīng)修復(fù)水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步，截肢術(shù)后斷臂再植的成活率不斷提高，該技術(shù)臨床診治的關(guān)鍵是在較短時間內(nèi)對離斷肢體再植恢復(fù)其血供，盡可能還原其功能。然而，再植術(shù)存在制動時間長、費用高等劣勢，易造成患者肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬[3]。截肢術(shù)后斷臂修復(fù)是將截肢創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，防止皮膚壞死，明顯延長上肢長度，為患者后期安裝假肢提供方便。但是，該技術(shù)往往對斷肢患者后期生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[4]。上肢截肢術(shù)后再植和修復(fù)各有利弊，但相關(guān)再植與修復(fù)對外傷性上肢截肢術(shù)患者臨床結(jié)局影響的比較研究較少。本研究通過隨訪再植與修復(fù)患者的臨床資料，探討不同方法對外傷性上肢截肢術(shù)后患者臨床結(jié)局的影響，為臨床治療提供有效的指導(dǎo)意見。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2005 年 1～12 月我院收治的外傷性上肢截肢者；( 2 ) 符合上肢截肢術(shù)后再植及修復(fù)術(shù)適應(yīng)證者；( 3 ) 符合外傷導(dǎo)致上肢完全離斷者；( 4 ) 無其它臟器嚴(yán)重疾病者；( 5 ) 住院時間＞7 天者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 不完全性上肢離斷者；( 2 ) 斷肢伴有多發(fā)性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷者；( 3 ) 伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷者；( 4 ) 治療過程中死亡者；( 5 ) 既往存在煙草、酒精或毒品依賴者；( 6 ) 臨床資料不完整或隨訪資料丟失者。

二、一般資料

本組共 86 例，其中失訪 6 例，失訪率 6.98%。故選擇本組 80 例，根據(jù)手術(shù)方法分為再植組 ( n＝32 )，其中，男 17 例，女 15 例。年齡 28～61 歲，平均 ( 42.26±14.02 ) 歲，中位年齡 41 歲；修復(fù)組( n＝48 )，其中，男 28 例，女 20 例，年齡 25～59 歲，平均 ( 41.82±13.67 ) 歲，中位年齡 43 歲。

本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。

三、研究方法

患者入院時，詳細(xì)詢問并記錄其性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、斷肢缺血時間、吸煙史、嗜酒史、受教育程度、家庭年收入、糖尿病史、高血壓病史、高血脂病史、心臟病史、精神疾病史等臨床資料以及是否優(yōu)勢手、是否自己損傷、損傷類型、損傷部位、修復(fù)組患者假肢分類等損傷數(shù)據(jù)。

所有患者接受 DASH ( disability of arm-shoulderhand ) 問卷調(diào)查表調(diào)查，分值范圍為 0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重[5]。Michigan 手功能評價 ( michigan hand outcome questionnaire，MHQ ) 包括總體手功能、日常生活能力、工作能力等 6 大項，分值越高，手功能改善越顯著[6]。健康調(diào)查簡表( the MOS item short from health survey，SF-36 ) 包括生理功能、生理職能、軀體疼痛等 8 大項，分值越高，生活質(zhì)量越高[7]。DASH、MHQ、SF-36 評分于斷肢后 1 年進(jìn)行。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均利用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用 t 檢驗，以±s表示；計數(shù)資料采用 χ2檢驗或 F 檢驗。其中，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、BMI、缺血時間、吸煙史、嗜酒史、受教育程度、家庭年收入、糖尿病史、高血壓病史、高血脂病史、心臟病史、精神疾病史等臨床資料方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )( 表 1 )。

二、兩組患者損傷數(shù)據(jù)比較

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the 2 groups

兩組患者在是否優(yōu)勢手、是否自己損傷、損傷類型、損傷部位方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＞0.05 )。修復(fù)組患者假肢分類：裝飾性 4 例、索控式15 例、肌電控制 15 例、混合型 10 例、未使用假肢4 例 ( 表 2 )。

表2 兩組患者損傷數(shù)據(jù)比較Tab.2 Comparison of patients’ injury data between the 2 groups

三、兩組患者臨床結(jié)局比較

再植組在 SF-36 評分 ( 精神健康、活力、社會功能、情感職能、生理職能 )，MHQ 評分 ( 總體手功能、日常生活能力、工作能力、滿意度 ) 方面顯著高于修復(fù)組 ( P＜0.05 )；在 DASH 評分方面顯著低于修復(fù)組 ( P＜0.05 ) ( 表 3 )。

討 論

選擇上肢截肢術(shù)后再植和修復(fù)往往取決于臨床醫(yī)師經(jīng)驗及對病情的預(yù)估，但在截肢術(shù)后選擇上也存在爭論。近年來，隨著顯微外科技術(shù)和神經(jīng)修復(fù)水平的不斷發(fā)展與進(jìn)步，截肢術(shù)后斷臂再植的成活率不斷提高，該技術(shù)臨床診治的關(guān)鍵是在較短時間內(nèi)對離斷肢體再植恢復(fù)其血供，盡可能還原其功能。有研究指出，截肢術(shù)后斷臂再植的臨床效果不佳，這或許與以下原因有關(guān)：延遲性截肢后肢體創(chuàng)面感染，后期骨折不愈合；一次再植手術(shù)或許不能保存或重建肢體功能，多次手術(shù)則會造成患者心理負(fù)擔(dān)加重，最終喪失上肢運動及感覺功能；截肢術(shù)后再植與全身嚴(yán)重性并發(fā)癥存在關(guān)聯(lián)；截肢術(shù)后再植患者后期恢復(fù)時間長，患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)方面無法承擔(dān)[8-10]。因此，對于上肢截肢術(shù)后再植效果不佳的患者應(yīng)果斷行截肢修復(fù)術(shù)。上肢截肢術(shù)后修復(fù)是將截肢創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，防止皮膚壞死，明顯延長上肢長度，為患者后期安裝假肢提供方便。但是，截肢術(shù)后修復(fù)患者在安裝假肢后肢體功能相對較差，自理能力顯著降低，對患者心理、生理產(chǎn)生不利影響[11-12]。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較Tab.3 Comparison of clinical outcomes between the 2 groups

本研究中，兩組患者臨床結(jié)局比較結(jié)果顯示，再植組在 SF-36 評分 ( 精神健康、活力、社會功能、情感職能、生理職能 )，MHQ 評分 ( 總體手功能、日常生活能力、工作能力、滿意度 ) 方面顯著高于修復(fù)組；在 DASH 評分方面顯著低于修復(fù)組。修復(fù)的目的是安裝假肢，利于患者美觀，但考慮到肢體活動能力下降，患者手功能、日常生活能力、工作能力等均低于再植患者。研究結(jié)果進(jìn)一步表明，外傷性上肢截肢術(shù)后再植患者的臨床結(jié)局好于修復(fù)患者。本研究與 Pet 等[13]的研究結(jié)果類似，結(jié)果提示再植組在 MHQ 評分方面顯著低于修復(fù)組，在手功能概況問卷調(diào)查評分方面顯著高于修復(fù)組，并提出在上肢截肢術(shù)后患者臨床資料一致時盡量選擇再植術(shù)。Otto 等[14]通過對外傷性肢體截肢術(shù)后再植和修復(fù)的系統(tǒng)綜述指出，再植后患者手臂功能恢復(fù)良好、患者滿意度高，外觀評價和心理健康是截肢修復(fù)術(shù)后假體使用的兩大優(yōu)勢。斷肢再植采用的手術(shù)方法主要以吻合血管包括動脈、靜脈為主，保持肢體有血運而成活；斷肢再植采用的手術(shù)方法主要包括對骨關(guān)節(jié)的整復(fù)或內(nèi)固定，以及對神經(jīng)、肌肉、肌腱、皮膚等組織的修復(fù)；斷肢再植技術(shù)的快速發(fā)展。有研究指出，術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)治療對再植和修復(fù)患者患肢的功能恢復(fù)具有顯著意義[15]。本研究提出，不管采取哪種手術(shù)方式應(yīng)做好以下幾點：截肢術(shù)后早期介入，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；改善上肢外觀，增加患者自信和滿意度；加強(qiáng)肢體內(nèi)在精度訓(xùn)練，提高患者肢體運動和協(xié)調(diào)能力；加強(qiáng)肢體外在力量訓(xùn)練，提高患者生活能力。

本研究存在一定局限性，樣本量較少制約本研究結(jié)論的全面性；納入的患者可能未排除未知影響因素，對結(jié)論也會造成影響?？傊鈧陨现刂g(shù)后再植患者的臨床結(jié)局好于修復(fù)患者。