王祖玉 陳玉彬 劉洋 許兵

尺骨冠狀突骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上并不常見，其常合并肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折及肘關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]。如果冠狀突骨折不給予有效的治療，后期出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脫位、活動(dòng)障礙等并發(fā)癥可能性大，手術(shù)治療尺骨冠狀突骨折已成為臨床醫(yī)生的共識(shí)。但在選擇手術(shù)入路和內(nèi)固定物方面仍存在較多爭(zhēng)議。2012 年 2 月至 2016 年 6 月，我科對(duì)收治的 16 例尺骨冠狀突骨折患者進(jìn)行肘前內(nèi)側(cè)入路張力帶固定手術(shù)治療，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡在 18～52 歲者；( 2 ) 未在其它醫(yī)院進(jìn)行過處理的新鮮骨折者；( 3 ) 合并有其它系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病者；( 4 ) 有完整的臨床資料及術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪影像學(xué)資料者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 各種病因所致的病理性骨折者；( 2 ) 陳舊性尺骨冠狀突骨折者；( 3 ) 合并有嚴(yán)重的其它系統(tǒng)基礎(chǔ)性疾病無法有效控制者。

二、一般資料

本組共 16 例，男 11 例，女 5 例，年齡 18～52 歲，平均 38 歲。致傷原因：高處摔傷 8 例，交通事故傷 8 例。受傷部位：左側(cè) 6 例，右側(cè) 10 例，均為閉合性骨折。根據(jù) Regan-Morrey 分型，I 型5 例，II 型 8 例，III 型 3 例。受傷至手術(shù)時(shí)間 6～8 天，平均 7 天。

三、手術(shù)方法

患者臂叢麻醉成功后取平臥位，患肢外展置于手術(shù)桌上，上臂近端扎氣囊止血帶。取肘前內(nèi)側(cè)入路，于肘橫紋近端 2 cm 處，斜向下做一長(zhǎng)約 8 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈，縱行切開肱二頭肌腱膜，經(jīng)旋前圓肌和橈側(cè)腕屈肌間隙鈍性分離，顯露肱肌后將其縱行劈開，即可顯露出前關(guān)節(jié)囊及尺骨冠狀突骨折塊。屈肘位用巾鉗夾住骨折塊進(jìn)行臨時(shí)復(fù)位，根據(jù)骨折塊的大小和粉碎程度選用2～3 枚 1.0～2.0 mm 的克氏針進(jìn)行固定，克氏針自肘前向后鉆入，穿出尺骨后側(cè)皮質(zhì)。用骨膜剝離子沿尺骨近端骨膜剝離，用細(xì)鋼絲呈“8”字形套住克氏針并沿尺骨表面穿出到肘后皮膚，肘后用尖刀做一長(zhǎng)約 1 cm 左右切口，將鋼絲兩端置于切口內(nèi)并擰緊，將鋼絲結(jié)尾端處理后置入肘后皮下。剪短克氏針尾端并折彎。術(shù)中常規(guī) C 型臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定位置。放置橡皮管引流，根據(jù)引流量一般在術(shù)后 24～48 h 拔除引流管。術(shù)后常規(guī)使用肘關(guān)節(jié)鉸鏈支具固定后 3 周開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

結(jié) 果

術(shù)后切口均 I 期愈合，無血管、神經(jīng)損傷及傷口感染發(fā)生。本組患者隨訪 12～36 個(gè)月，平均23 個(gè)月。肘關(guān)節(jié) X 線片復(fù)查示冠狀突骨折均愈合，愈合時(shí)間為 8～14 周，平均 12.5 周。術(shù)后 1 例發(fā)生輕度異位骨化，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不受影響。所有患者術(shù)后無肘關(guān)節(jié)脫位、屈伸功能障礙、不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為( 110±5 ) °，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度 ( 120±15 ) °。根據(jù)肘關(guān)節(jié) HSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu) 10 例，良5 例，中 1 例，優(yōu)良率達(dá) 93.75% ( 圖 1 )。

討 論

尺骨冠狀突為肱肌的尺骨附著點(diǎn)，其內(nèi)側(cè)面是尺側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，能夠防止尺骨向肘后方脫位和肘關(guān)節(jié)的屈曲過度，是肱尺關(guān)節(jié)的重要組成部分，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有著重要作用[2]。當(dāng)肘關(guān)節(jié)在半屈曲時(shí)遭受外界暴力，手掌著地，來自地面的作用力會(huì)沿著前臂向上傳導(dǎo)，而身體的重力會(huì)順著上臂向下傳導(dǎo)，引起尺骨冠狀突和肱骨滑車發(fā)生撞擊，導(dǎo)致冠狀突發(fā)生骨折。若暴力較大，甚至?xí)鹬怅P(guān)節(jié)后脫位。

圖1 患者，男，44 歲，右側(cè)尺骨冠狀突骨折，合并右橈骨小頭骨折、右肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷 a：術(shù)前肘關(guān)節(jié) CT 三維重建；b：術(shù)后 3 天肘關(guān)節(jié)正位 X 線片；c：術(shù)后 3 天右肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片；d：術(shù)后 1 年肘關(guān)節(jié)伸直功能；e：術(shù)后 1 年肘關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)功能Fig.1 Male, 44-year-old, right ulna coronoid process fracture, radial head fracture, lateral collateral ligament injury a: Preoperative threedimensional CT image of the right elbow joint; b: Anteroposterior X-ray film of the right elbow joint 3 days after operation; c: Lateral X-ray film of the right elbow joint 3 days after operation; d: Extension function of the elbow 1 year after operation; e: Flexion and rotation function of the elbow 1 year after operation

尺骨冠狀突骨折多需手術(shù)治療，而目前臨床上采用的手術(shù)入路有外側(cè)、內(nèi)側(cè)、前側(cè)或聯(lián)合入路，均存在一定不足。對(duì)于合并橈骨頭骨折的患者，可選擇外側(cè)入路，在橈骨頭切除時(shí)可同時(shí)顯露冠狀突，但這一入路并不適用于單純的冠狀突骨折。內(nèi)側(cè)入路切口較長(zhǎng)，為了較好顯露冠狀突，往往需要廣泛剝離軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能出現(xiàn)異位骨化。合并尺骨鷹嘴骨折的患者可選擇后側(cè)入路，但冠狀突的暴露和固定的難度較大[3-4]。因此筆者選用前內(nèi)側(cè)切口，通過肌間隙進(jìn)入，一般不需要游離尺神經(jīng)，冠狀突的暴露和骨折的固定較容易，手術(shù)創(chuàng)傷小，損傷重要神經(jīng)和血管風(fēng)險(xiǎn)小[5]。

尺骨冠狀突骨折的內(nèi)固定物選擇有很多，包括Herbert 釘、可吸收螺釘、錨釘、空心釘、微型鋼板、克氏針及張力帶固定等[6-11]。筆者選用鋼絲張力帶固定，將鋼絲打結(jié)固定于尺骨后側(cè)皮下，既可以牢固固定骨折，又能在骨折愈合后方便取出內(nèi)固定物，手術(shù)創(chuàng)傷小。而克氏針及鋼絲價(jià)格低廉，能減少患者的住院費(fèi)用，適合在基層醫(yī)院推廣。

總之，采用肘前內(nèi)側(cè)入路張力帶固定尺骨冠狀突骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、固定牢靠、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。患者術(shù)后能獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能。但本組病例較少，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，該方法尚需臨床上多中心的大宗病例研究。