成 軍 李曉云 晏 偉 陶正貴 廖曉鋒

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，襄陽(yáng) 441021)

·臨床研究·

直腸癌腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)腹膜外造口與腹膜內(nèi)造口的比較*

成 軍 李曉云 晏 偉 陶正貴 廖曉鋒**

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科，襄陽(yáng) 441021)

目的探討直腸癌腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中腹膜外造口的臨床價(jià)值。方法回顧性分析我院2009年5月～2015年4月89例直腸癌腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的臨床資料，評(píng)估腹膜內(nèi)造口和腹膜外造口手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、排便感的差異。結(jié)果2組造瘺手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(23.5±5.6)min vs.(21.8±3.2)min,t=1.730,P=0.087]；2組造瘺口狹窄各1例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher精確檢驗(yàn)，P=1.000)；2組造瘺口旁疝無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0例 vs.3例, Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.101)。腹膜外造口組術(shù)后4周排便感39例，顯著多于腹膜內(nèi)造口組3例 (χ2=51.185，P=0.000)。術(shù)后6個(gè)月2組患者均有排便感。結(jié)論腹腔鏡腹膜外乙狀結(jié)腸造口有一定優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡； 腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)； 腹膜外造口

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和直腸淋巴回流的深入研究，低位直腸癌保肛手術(shù)成功率越來(lái)越高，但是仍有部分患者需要行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)。傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥較多，尤其排便感不敏感。2009年5月～2015年4月我們?cè)?7例腹腔鏡APR術(shù)中采用腹膜外乙狀結(jié)腸造口，并與同一時(shí)期腹膜內(nèi)造口進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究89例，男47例，女42例。年齡39～77歲。肛管癌7例，低位直腸癌82例。病理類型：高分化腺癌30例，中分化腺癌28例，低分化腺癌31例。TNM分期Ⅰ期22例，Ⅱ期38例，Ⅲ期24例，Ⅳ期5例(肝臟轉(zhuǎn)移5例)。伴不全性腸梗阻9例，經(jīng)過(guò)進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食、灌腸、多次服用緩瀉劑后腸道準(zhǔn)備滿意；無(wú)腸梗阻者服用聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。不同手術(shù)治療組選擇不同的造口方式，2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①距肛緣距離4 cm內(nèi)，術(shù)前經(jīng)肛門指檢、肛門鏡、腸鏡等方法確診；②患者同意行永久性造口；③能夠耐受腹腔鏡手術(shù)；④能夠完成腸道準(zhǔn)備。急性完全性腸梗阻、穿孔，強(qiáng)烈要求保肛等情況除外。

表1 不同造口組一般資料比較

1.2 方法

氣管插管全麻，頭低右傾截石位。四孔法，造口部位作為左側(cè)輔助操作孔。腹腔鏡下清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，按照TME原則完成乙狀結(jié)腸、直腸游離，注意保護(hù)輸尿管及盆底神經(jīng)叢，腔內(nèi)切割縫合器于腫瘤近側(cè)15 cm離斷乙狀結(jié)腸。

腹膜外造口時(shí)將左下腹trocar退至腹膜外，在左側(cè)腹膜外潛行分離達(dá)左結(jié)腸旁溝進(jìn)入腹腔，超聲刀將trocar周圍側(cè)腹膜適當(dāng)游離剪開(kāi)，檢查近側(cè)乙狀結(jié)腸系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)，彈簧鉗夾住拖至側(cè)腹膜處。根據(jù)腸管及系膜肥厚程度，以左下腹trocar為中心取3 cm左右圓形切口，切除皮膚及皮下組織，縱行切開(kāi)腹外斜肌腱膜4 cm左右，分開(kāi)腹直肌，手指或卵圓鉗沿trocar擴(kuò)大間隙，分離出適當(dāng)直徑的隧道，將乙狀結(jié)腸和trocar一同拖出腹壁外。檢查腸系膜位于內(nèi)側(cè)，隧道大小適當(dāng)，造瘺腸管牽拉無(wú)張力、血供良好、側(cè)腹膜無(wú)壓迫，將腸壁分別與腹外斜肌腱膜及皮下組織分別縫合6～8針固定，造瘺口高于皮膚2 cm，術(shù)畢貼造口袋。腹膜內(nèi)造口以左下腹trocar為中心取3 cm左右圓形切口，切除皮膚及皮下組織，縱行切開(kāi)腹外斜肌腱膜，分開(kāi)腹直肌，切開(kāi)腹膜，將乙狀結(jié)腸拖出造口。

術(shù)后每月門診復(fù)診進(jìn)行隨訪，未門診復(fù)診的患者電話隨訪，了解造瘺口排便情況。

1.3 觀察指標(biāo)

造口手術(shù)時(shí)間，造口是否狹窄(造瘺口排便困難)、感染、壞死、脫垂，造瘺口旁疝、乙狀結(jié)腸旁腹內(nèi)疝的發(fā)生情況和造瘺口排便感(排便時(shí)有感覺(jué))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。2組均無(wú)造口感染、壞死、脫垂，造瘺口旁疝、乙狀結(jié)腸旁腹內(nèi)疝、造瘺口狹窄和造口手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；腹膜外造口組術(shù)后4周39例有排便感，明顯多于腹膜內(nèi)造口組3例 (P<0.05)，見(jiàn)表2。6個(gè)月后2組患者造瘺口均有排便感。

表2 不同造口組術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

腹腔鏡APR乙狀結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥、排糞功能得到越來(lái)越多的關(guān)注，盆底重建、腹膜內(nèi)造口還是腹膜外造口存在一定的爭(zhēng)議。黃峰等[1]報(bào)道腹腔鏡APR 65例無(wú)切口感染發(fā)生，開(kāi)腹組52例中5例切口感染，2組切口發(fā)生率有明顯差異(P=0.016)。許多研究[2～5]提示腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)后造口總并發(fā)癥及造口旁疝可明顯降低。

本研究結(jié)果顯示腹膜外造口術(shù)后4周排便感覺(jué)有明顯優(yōu)勢(shì)。腹膜內(nèi)造口組術(shù)后發(fā)生3例造口旁疝，腹膜外造口組無(wú)一例發(fā)生，但2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.101)。2種造口方式在造瘺口狹窄、造瘺腸管旁腹內(nèi)疝等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因如下：①腹膜外造口時(shí)腸管呈U型走向，對(duì)排糞有緩沖作用，造瘺腸管長(zhǎng)、覆蓋腹膜廣泛，而壁腹膜感覺(jué)神經(jīng)豐富，對(duì)機(jī)械、溫?zé)?、化學(xué)刺激敏感，因此，腹膜外造口早期排便感明顯。②造瘺口旁疝的發(fā)生與縫合技術(shù)、隧道和腸管的愈合情況、是否有肥胖、腹腔高壓、腹壁薄弱等相關(guān)。腹膜內(nèi)造口腹壁隧道短、直，直接承受腹腔壓力，腹膜外造口呈弧形不與腹腔直接相通，可緩解腹腔壓力，造口方式不同只是造瘺口旁疝發(fā)生的誘因之一。③腹膜內(nèi)造口乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁間隙開(kāi)闊，雖不縫閉，也未見(jiàn)因此發(fā)生內(nèi)疝報(bào)道[2,6]。

腹膜外乙狀結(jié)腸造口需要注意以下幾點(diǎn)：①隧道應(yīng)根據(jù)腸管及系膜肥厚程度決定，大小應(yīng)恰當(dāng)；②勿損傷壁層腹膜；③乙狀結(jié)腸及系膜應(yīng)位于內(nèi)側(cè)，防止扭轉(zhuǎn)；④腸管在隧道內(nèi)應(yīng)平展，不要淤積，不能有張力，側(cè)腹膜不能壓迫腸管。

1 黃 峰,應(yīng)敏剛,楊春康,等.腹腔鏡與開(kāi)腹腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(8):692-694.

2 王 舉,王永強(qiáng),鷗陽(yáng)曉輝,等.腹腔鏡下腹膜外造口聯(lián)合盆底腹膜重建的應(yīng)用.中華腔鏡外科雜志(電子版),2015,8(1):37-40.

3 Heiying J, Yonghong D, Xiaofeng W, et al. A study of laparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after abdomino-perineal resection for rectal cancer. Gastroenterol Rep(Oxf),2014,2(1):58-62.

4 Leroy J, Diana M, Callari C, et al. Laparoscopic extraperitoneal colostomy in elective abdominoperineal resection for cancer: a single surgeon experience. Colorectal Dis,2012,14(9):618-622.

5 Hamada M, Ozaki K, Muraoka G, et al. Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum,2012, 55(9):963-969.

6 劉乃青,孫淑香,孫欽立,等.腹膜外造口和盆底腹膜重建預(yù)防腹腔鏡下Mile’s術(shù)后造口旁疝和盆底粘連梗阻.中華普通外科雜志,2014,29(10):804-805.

ComparisonofExtraperitonealandIntraperitonealColostomyAfterLaparoscopicAbdominoperinealResectionforRectalCancer

ChengJun,LiXiaoyun,YanWei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,XiangyangCentralHospital,Xiangyang441021,China

LiaoXiaofeng,E-mail:xfliao@medmail.com.cn

ObjectiveTo discuss the clinical significance of extraperitoneal sigmoid colostomy after laparoscopic abdominoperineal resection (APR) for rectal cancer.MethodsClinical data of 89 cases of laparoscopic APR in our hospital from May 2009 to April 2015 were retrospectively analyzed. The surgical time, postoperative complications and sense of defecation were compared between extraperitoneal sigmoid colostomy and intraperitoneal sigmoid colostomy.ResultsThere were no differences in operative time [(23.5±5.6) min vs. (21.8±3.2) min,t=1.730,P=0.087], stenosis incidence (1 case vs. 1 case, Fisher’s exact test,P=1.000), or parastomal hernia incidence (0 vs. 3 cases, Fisher’s exact test,P=0.101) between extraperitoneal and intraperitoneal sigmoid colostomy groups. After 4 weeks there were 39 cases of sense of defecation in the extraperitoneal sigmoid colostomy group and 3 cases in the intraperitoneal sigmoid colostomy group. The difference was significant (χ2=51.185,P=0.000). All the patients in both groups had sense of defecation after 6 months.ConclusionLaparoscopic extraperitoneal sigmoid colostomy after APR has some advantages.

Laparoscopy; Abdominoperineal resection; Extraperitoneal colostomy

A

1009-6604(2017)12-1080-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.008

襄陽(yáng)市科技局課題(襄科計(jì)[2014]9-1)

*

，E-mail:xfliao@medmail.com.cn

2016-09-10)

2017-03-09)

李賀瓊)