吳 超 馬長城 王振宇 于 濤 劉 彬

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

·臨床論著·

臂叢神經(jīng)鞘瘤的分區(qū)、分型和顯微外科治療*

吳 超 馬長城**王振宇 于 濤 劉 彬

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

目的探討臂叢神經(jīng)鞘瘤的分區(qū)、分型以及顯微外科治療要點(diǎn)。方法回顧性分析2010年6月～2017年1月臂叢神經(jīng)鞘瘤23例資料，根據(jù)腫瘤主體相對(duì)鎖骨的位置分為鎖骨上區(qū)、鎖骨下區(qū)、鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)，根據(jù)腫瘤累及臂叢的位置分為近側(cè)型、遠(yuǎn)側(cè)型以及中間型，后兩型又包括前方型和后方型。鎖骨上區(qū)腫瘤采用胸鎖乳突肌后入路、頸后三角內(nèi)沿皮紋橫切口入路以及鎖骨上入路，鎖骨下區(qū)腫瘤行貼近鎖骨上緣的鎖骨上入路，鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)腫瘤行切開胸鎖乳突肌鎖骨頭的鎖骨上入路。均行顯微外科手術(shù)切除，術(shù)中行神經(jīng)電生理監(jiān)測。結(jié)果位于鎖骨上區(qū)18例，鎖骨下區(qū)1例，鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)1例，鎖骨上區(qū)和鎖骨下區(qū)1例，鎖骨上區(qū)和鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)2例；近側(cè)型7例，前-遠(yuǎn)側(cè)型1例，前-中間型11例，后-中間型4例。23例均完全切除腫瘤，術(shù)后病理類型Antoni A型15例，B型8例。術(shù)后1例感覺癥狀加重，2例肌力下降伴感覺癥狀加重，隨訪過程中恢復(fù)正常，余患者術(shù)后癥狀均消失，隨訪6～72個(gè)月，平均29.8月，無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論顯微外科治療臂叢神經(jīng)鞘瘤安全有效。新的臂叢神經(jīng)鞘瘤分區(qū)有助于指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，新的分型有助于指導(dǎo)術(shù)中操作進(jìn)而減少術(shù)中并發(fā)癥。

臂叢； 神經(jīng)鞘瘤； 顯微外科手術(shù)

臂叢區(qū)解剖復(fù)雜，功能重要，此區(qū)腫瘤手術(shù)易發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，導(dǎo)致上肢功能障礙等嚴(yán)重后果。神經(jīng)鞘瘤是臂叢區(qū)最常見的腫瘤，但發(fā)病率較低，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，分類標(biāo)準(zhǔn)和治療策略尚不統(tǒng)一[1]。本研究對(duì)我科2010年6月～2017年1月收治的23例臂叢神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行回顧性分析，探討臂叢神經(jīng)鞘瘤的臨床特點(diǎn)，提出一種臂叢神經(jīng)鞘瘤的新的分區(qū)方法(圖1)并根據(jù)腫瘤分區(qū)選擇手術(shù)入路，根據(jù)腫瘤在臂叢的位置提出一種新的分型(圖2)并指導(dǎo)術(shù)中操作，并總結(jié)顯微外科治療要點(diǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男14例，女9例。年齡16～64歲，平均43歲。病程1～84個(gè)月，平均13.6月。頸部漸進(jìn)性增大腫塊19例，上肢感覺異常7例，上肢疼痛8例，上肢肌力下降2例，無癥狀性腫塊12例。Tinel征陽性12例，陰性11例。左側(cè)14例，右側(cè)9例。均行頸椎MRI檢查(圖3)，其中15例行臂叢神經(jīng)成像(圖4)，5例因可疑累及椎間孔行頸椎X線及CT檢查，8例與椎動(dòng)脈關(guān)系密切者行頸部MRA檢查，2例因可疑惡性病變?cè)谄胀饪菩蠦超引導(dǎo)下穿刺活檢，病理示神經(jīng)鞘瘤轉(zhuǎn)入我科。腫瘤最大直徑2.0～7.5 cm，平均4.0 cm。

1.2 臂叢神經(jīng)鞘瘤的分區(qū)和分類

根據(jù)術(shù)前影像判斷腫瘤主體相對(duì)鎖骨的位置，我們將腫瘤所在的區(qū)域劃分為三區(qū)(圖1)：鎖骨上區(qū)(supraclavicular region，SC)、鎖骨下區(qū)(infraclavicular region，IC)以及由鎖骨內(nèi)1/3和C6椎間孔連線所圍成的鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)(inferior supraclavicular triangle，IST)。鎖骨后方的區(qū)域也歸在鎖骨下區(qū)。根據(jù)腫瘤責(zé)任神經(jīng)的位置分為三型(圖2)：近側(cè)型(proximal type)、遠(yuǎn)側(cè)型(distal type)以及中間型(medial type)，其中遠(yuǎn)側(cè)型和中間型又包括前方(anterior)、后方(posterior)兩型。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉，前方入路。患側(cè)肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，按照腫瘤的分區(qū)設(shè)計(jì)切口。鎖骨上區(qū)腫瘤采用胸鎖乳突肌后入路、頸后三角內(nèi)沿皮紋橫切口入路以及鎖骨上入路，鎖骨下區(qū)腫瘤在患側(cè)肩部充分墊高、手術(shù)床頭端抬高的情況下行貼近鎖骨上緣的鎖骨上入路，鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)腫瘤行切開胸鎖乳突肌鎖骨頭的鎖骨上入路。

顯微鏡下手術(shù)，神經(jīng)電生理監(jiān)測。逐層解剖頸后三角區(qū)，暴露腫瘤，嚴(yán)格行包膜內(nèi)切除腫瘤。充分保護(hù)重要神經(jīng)(頸叢神經(jīng)、副神經(jīng)、迷走神經(jīng)及其分支、膈神經(jīng)、臂叢神經(jīng)主干及分支)和重要血管(頸動(dòng)靜脈、椎動(dòng)脈等)。近側(cè)型臨近椎動(dòng)脈的腫瘤參考術(shù)前頸部MRA，通過適當(dāng)牽拉及嚴(yán)格包膜內(nèi)切除，以保護(hù)椎動(dòng)脈；中間型以及遠(yuǎn)側(cè)型在處理腫瘤邊界時(shí)注意保護(hù)鎖骨下動(dòng)靜脈；后方型腫瘤遵循分塊切除的原則，避免過度牽拉腫瘤表面的神經(jīng)；位于鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)或鎖骨下區(qū)的腫瘤，如腫瘤下極位于肺尖處，也注意保護(hù)，并且做好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分區(qū)、分型以及手術(shù)情況

23例腫瘤分區(qū)情況：鎖骨上區(qū)18例，鎖骨下區(qū)1例，鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)1例，鎖骨上區(qū)和鎖骨下區(qū)1例，鎖骨上區(qū)和鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)2例。腫瘤分型：近側(cè)型7例，前-遠(yuǎn)側(cè)型1例，前-中間型11例，后-中間型4例。不同分區(qū)的手術(shù)入路見表1。除1例鎖骨下區(qū)和1例同時(shí)位于鎖骨上區(qū)和鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)者手術(shù)過程中腫瘤位置深在、顯露困難外，其他均顯露滿意。術(shù)后MRI顯示均完全切除腫瘤。

表1 腫瘤的分區(qū)和手術(shù)入路

*貼近鎖骨上緣的鎖骨上入路

術(shù)中探查：5例累及椎間孔，8例緊貼椎動(dòng)脈，11例壓迫鎖骨下動(dòng)脈，17例與頸動(dòng)脈關(guān)系密切，3例后-中間型腫瘤和神經(jīng)粘連嚴(yán)重(2例為術(shù)前穿刺者)分離困難。

術(shù)中電生理監(jiān)測：6例術(shù)中存在電位異常(4例為后側(cè)型)，其中3例手術(shù)結(jié)束時(shí)電位恢復(fù)正常，2例粘連嚴(yán)重的后-中間型術(shù)后運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位分別壓低30%和60%，1例位于鎖骨上區(qū)的前-中間型伴神經(jīng)高張力者術(shù)后體感誘發(fā)電位較術(shù)前壓低40%。

圍術(shù)期恢復(fù)良好，無傷口感染、皮下血腫、血管損傷、重要神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后病理和免疫組化均提示為神經(jīng)鞘瘤(圖5)。病理分型為Antoni A型15例，B型8例。6例伴中間壞死和液化。

2.2 隨訪

23例隨訪6～72個(gè)月，平均29.8月，復(fù)查頸椎MRI，均無腫瘤復(fù)發(fā)。1例前-中間型伴神經(jīng)高張力者術(shù)后疼痛癥狀加重并新發(fā)肢體麻木癥狀，1個(gè)月后恢復(fù)正常；1例粘連嚴(yán)重的后-中間型患者術(shù)后肌力由術(shù)前的Ⅴ級(jí)下降為Ⅳ級(jí)，并新發(fā)肢體麻木癥狀，3個(gè)月后恢復(fù)正常；1例粘連嚴(yán)重的后-中間型患者術(shù)后麻木感加重，肌力由術(shù)前的Ⅳ級(jí)下降為Ⅲ級(jí)，半年后恢復(fù)至Ⅴ級(jí)。其他20例癥狀均消失。

圖1 臂叢神經(jīng)鞘瘤的分區(qū) 圖2 臂叢神經(jīng)鞘瘤的位置分型 圖3 頸椎MRI橫斷面掃描提示左側(cè)臂叢神經(jīng)腫瘤(紅色*)，腫瘤累及左側(cè)椎間孔(紅色箭頭) 圖4 臂叢神經(jīng)成像顯示腫瘤和臂叢神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤的責(zé)任神經(jīng)位于臂叢根部，屬于近側(cè)型，腫瘤壓迫臨近神經(jīng)根。腫瘤位于左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)圖5 病理顯示腫瘤為神經(jīng)鞘瘤(HE染色 ×100)

3 討論

臂叢區(qū)域腫瘤的臨床表現(xiàn)一般為無癥狀性包塊、疼痛、感覺異常以及活動(dòng)障礙[1,2]。本組23例中，19例(82.6%)表現(xiàn)為漸進(jìn)性增大的腫塊，7例(30.4%)有上肢感覺異常，8例(34.8%)有上肢疼痛，僅2例(8.7%)有上肢肌力下降，Tinel征陽性12例(52.2%)，表現(xiàn)為無癥狀性腫塊12例(52.2%)。本組中癥狀性腫瘤的比例相對(duì)較低，可能與腫瘤為良性、體積相對(duì)較小、比較局限以及位置普遍較淺有關(guān)。如疼痛劇烈、生長速度較快、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肌力下降、位置深在時(shí)，應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能[3,4]。MRI對(duì)臂叢神經(jīng)鞘瘤的診斷是必要的[4,5]，有條件者應(yīng)行臂叢神經(jīng)成像(圖4)，以辨別腫瘤性質(zhì)，判斷腫瘤和臂叢神經(jīng)的關(guān)系[4～7]。如可疑累及椎間孔，還應(yīng)行頸椎X線以及CT檢查。如腫瘤與血管關(guān)系密切，可選擇行血管造影檢查如MRA。本組2例因可疑惡性行穿刺活檢，但臂叢解剖關(guān)系復(fù)雜，腫瘤周圍常鄰近重要結(jié)構(gòu)，穿刺易并發(fā)神經(jīng)血管損傷，并可加重腫瘤和周圍組織粘連，除非高度懷疑惡性，一般不建議穿刺活檢[2,4,7]。

臂叢區(qū)的手術(shù)容易損傷血管神經(jīng)，導(dǎo)致不良后果，所以對(duì)于臂叢神經(jīng)鞘瘤手術(shù)，選擇合適的手術(shù)入路和避免術(shù)中重要結(jié)構(gòu)損傷非常重要。目前一般根據(jù)腫瘤累及根、干、股、束、支而選擇手術(shù)入路[3]。有學(xué)者將臂叢神經(jīng)鞘瘤的責(zé)任神經(jīng)分為節(jié)前神經(jīng)根、節(jié)后脊神經(jīng)、鎖骨前后神經(jīng)叢和鎖骨下神經(jīng)叢四個(gè)層面，分別采用后路、胸鎖乳突肌后緣C形切口入路、鎖骨截骨入路和胸大肌三角肌間隙入路。沙漠等[8]根據(jù)腫瘤相對(duì)臂叢主干解剖空間位置進(jìn)行分區(qū)并選擇相應(yīng)手術(shù)入路，但其研究對(duì)象是所有臂叢區(qū)腫瘤，對(duì)臂叢神經(jīng)鞘瘤來說過于復(fù)雜。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中觀察到，臂叢各部分相對(duì)鎖骨的位置不恒定。根、干、支位置相對(duì)固定，分別位于鎖骨上頸后三角和鎖骨下，大部分病人的股和少數(shù)病人的束位于鎖骨上。我們提供了一個(gè)簡潔的分區(qū)方法，根據(jù)腫瘤主體與鎖骨的關(guān)系，將腫瘤所在的區(qū)域劃分為鎖骨上區(qū)、鎖骨下區(qū)和鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)，鎖骨上區(qū)腫瘤我們采用胸鎖乳突肌后入路、頸后三角內(nèi)沿皮紋入路以及鎖骨上入路，鎖骨下區(qū)腫瘤行貼近鎖骨上緣的鎖骨上入路，鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)腫瘤行切開胸鎖乳突肌鎖骨頭的鎖骨上入路(表1)，本組23例均經(jīng)以上入路完全切除腫瘤，提示顯微鏡的使用配合體位的改變可以拓寬手術(shù)入路。但本研究的局限性在于病例較少，缺乏大體積腫瘤、遠(yuǎn)側(cè)型以及后方型腫瘤，并且在手術(shù)中體會(huì)采用以上入路進(jìn)行鎖骨后或鎖骨下的一些腫瘤切除時(shí)暴露困難。盡管切口小且美觀，但臂叢神經(jīng)鞘瘤切除的前提是保護(hù)神經(jīng)功能，在處理一些復(fù)雜臂叢神經(jīng)腫瘤時(shí)，亦可選擇鎖骨下入路、鎖骨上下聯(lián)合入路、鎖骨截骨入路、改良三角肌胸大肌入路、后方入路、經(jīng)腋窩入路等[9～15]。

根據(jù)腫瘤責(zé)任神經(jīng)在臂叢的位置，我們將臂叢神經(jīng)鞘瘤分為近側(cè)型、遠(yuǎn)側(cè)型及中間型，其中后兩種又包括前、后兩型。這種分型有助于指導(dǎo)手術(shù)中重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)。我們建議逐層解剖頸后三角，注意保護(hù)頸橫動(dòng)靜脈、肩胛上動(dòng)脈，頸動(dòng)靜脈、迷走神經(jīng)及其分支等，尤其注意保護(hù)副神經(jīng)和前斜角肌前方的膈神經(jīng)，辨別不清時(shí)，可借助神經(jīng)電刺激。臨近椎體的近側(cè)型腫瘤，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)椎動(dòng)脈，嚴(yán)格包膜內(nèi)切除腫瘤，術(shù)前MRA檢查有助于判斷血管走行；后側(cè)型腫瘤表面覆蓋前股、前束的神經(jīng)，為避免過度牽拉腫瘤表面的神經(jīng)，應(yīng)行分塊切除；中間型以及遠(yuǎn)側(cè)型腫瘤在處理腫瘤邊界時(shí)注意保護(hù)鎖骨下動(dòng)靜脈，一些鎖骨內(nèi)側(cè)三角區(qū)或鎖骨下區(qū)的腫瘤下極位于肺尖處，也應(yīng)注意保護(hù)，并做好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備。

神經(jīng)鞘瘤為膨脹性生長，擠壓正常的臂叢神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)。腫瘤多有完整包膜，包膜亦包含神經(jīng)束結(jié)構(gòu)，因其為良性腫瘤，腫瘤切除應(yīng)避免神經(jīng)損傷。我們建議嚴(yán)格行包膜內(nèi)切除，切開包膜的位置應(yīng)考慮三個(gè)因素：第一，選擇沒有神經(jīng)纖維或神經(jīng)纖維較少處，可使用神經(jīng)刺激儀協(xié)助辨別；第二，切開的位置能最大限度暴露腫瘤；第三，選擇切開后對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)牽拉最輕的位置，本組1例伴牽拉神經(jīng)的腫瘤，切開包膜后，由于加重對(duì)神經(jīng)的牽拉，致使術(shù)后神經(jīng)功能降低。后方型神經(jīng)鞘瘤表面覆蓋神經(jīng)，在手術(shù)中應(yīng)特別重視后方型和粘連性腫瘤。本組6例術(shù)中存在電位異常，其中4例為后方型腫瘤；術(shù)后發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能下降的2例均為后方型并且粘連嚴(yán)重。腫瘤體積較大、壓迫時(shí)間較長或術(shù)前穿刺均可加重腫瘤與神經(jīng)的粘連，應(yīng)該分塊切除腫瘤，逐漸增加操作空間，避免過度牽拉神經(jīng)造成損傷。另外，術(shù)中持續(xù)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，也可減少神經(jīng)損傷[4,16,17]。

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OnRegions,Classification,andMicrosurgicalTreatmentofBrachialPlexusSchwannomas

WuChao,MaChangcheng,WangZhenyu,etal.

DepartmentofNeurosurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

MaChangcheng,E-mail:ma2001612@163.com

ObjectiveTo investigate the region distribution, classification, and key points for microsurgical treatment of brachial plexus schwannomas.MethodsClinical records of a series of 23 patients with brachial plexus schwannomas surgically treated in our department from June 2010 to January 2017 were analyzed retrospectively. According to the location of the tumors, three regions were clarified: supraclavicular, infraclavicular, and inferior supraclavicular triangle region. Depending on the position of the brachial plexus where the tumor impaired, the tumors were classified into several types: proximal type, distal type (anterior-distal and posterior-distal) and medial type (anterior-medial and posterior-medial). Corresponding operative approaches were selected according to the regions of brachial plexus schwannomas. We selected the posterior sternocleidomastoid approach, the transverse approach in the posterior triangle of the neck, and the supraclavicular approach for supraclavicular tumors. The supraclavicular approach close to the upper margin of the clavicle was used for infraclavicular tumors. And the supraclavicular approach with lanced clavicular head of sternocleidomastoid muscle was used for tumors located in inferior supraclavicular triangle. Microsurgical treatment was completed for all tumors and intraoperative electrophysiological monitor was used.ResultsThere were 18 cases located in the supraclavicular region, 1 case in the infraclavicular, 1 case in the inferior supraclavicular triangle, 1 case in both the supraclavicular and infraclavicular region, and 2 cases in both the supraclavicular and inferior supraclavicular triangle. Seven cases were classified as proximal type, 1 case anterior-distal type, 11 anterior-medial type and 4 posterior-medial type. All the tumors were completely resected. Postoperative pathological results showed 15 cases of Antoni A type and 8 cases of B type. The postoperative sensory symptom was aggravated in 1 patient, and motor deficit with aggravated sensory symptom occurred in 2 cases. All these three patients recovered during the follow-up. Postoperative symptoms disappeared in all other patients. There was no tumor recurrence during the follow-up period for 6-72 months (average, 29.8 months).ConclusionsMicrosurgical treatment for brachial plexus schwannoma is safe and effective. The novel preoperative region analysis can help guide the selection of surgical approaches. The new classification of brachial plexus schwannomas is helpful to guide operative procedures and reduce complications in the operation.

Brachial plexus; Schwannoma; Microsurgery

A

1009-6604(2017)12-1060-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.002

北京市自然科學(xué)基金(7144253)

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，E-mail：ma2001612@163.com

2017-08-16)

2017-09-29)

王惠群)