馬若蘭 吳安石 沈 薦 李敏哲 石立新

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科，北京 100020)

·臨床論著·

腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡直腸癌低位前切除術后鎮(zhèn)痛中的應用*

馬若蘭①吳安石**沈 薦②李敏哲②石立新①

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科，北京 100020)

目的探討腹橫筋膜(transversus abdominis plane，TAP)阻滯在腹腔鏡直腸癌低位前切除術后鎮(zhèn)痛中的應用價值。方法選擇2015年3月～2016年11月北京朝陽醫(yī)院腹腔鏡直腸癌低位前切除術68例，以隨機數(shù)字表法分為2組。TAP組33例，麻醉插管后在超聲引導下以0.375%羅哌卡因20 ml行雙側(cè)TAP阻滯；對照組35例，按同樣方法注射等劑量生理鹽水。比較2組術后2、4、8、12、24 h靜態(tài)及動態(tài)疼痛數(shù)字評分(numeric rating scale，NRS)，以及術后腸蠕動恢復(有腸鳴音)時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間、圍手術期治療費用、術后并發(fā)癥。結(jié)果與對照組相比，TAP組術后恢復腸鳴音早[(28.1±9.8) h vs. (35.6±9.4) h,t=-3.214,P=0.002]，術后首次下床早[(1.7±0.6) d vs. (2.0±0.6) d,t=-2.030,P=0.046]，術后住院時間短[(7.1±1.2) d vs. (7.8±1.7) d,t=-2.122,P=0.038]。TAP組術后2、4、8、12、24 h靜態(tài)及動態(tài)疼痛NRS均顯著低于對照組[2 h靜態(tài)(3.3±0.8)分vs. (4.0±0.8)分,t=-3.922,P=0.000；4 h靜態(tài)(2.8±0.9)分vs. (3.5±0.7)分,t=-4.090,P=0.000；8 h靜態(tài)(2.5±0.6)分vs. (3.1±0.6)分,t=-4.535,P=0.000；12 h靜態(tài)(2.4±0.6)分vs. (3.0±0.4)分,t=-5.074,P=0.000；24 h靜態(tài)(2.3±0.7)分vs. (2.7±0.5)分,t=-3.239,P=0.002；2 h動態(tài)(4.1±1.0)分vs. (4.9±1.1)分,t=-3.261,P=0.002；4 h動態(tài)(3.9±0.8)分vs. (4.5±1.0)分,t=-3.001,P=0.004；8 h動態(tài)(3.5±0.8)分vs. (4.2±0.7)分,t=-3.742,P=0.000；12 h動態(tài)(3.2±0.8)分vs. (3.7±0.7)分,t=-3.350,P=0.001；24 h動態(tài)(2.6±0.7)分vs. (3.3±0.6)分,t=-4.706,P=0.000]。2組術后并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腸梗阻、消化道出血、切口感染、肺部感染、心力衰竭)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論TAP阻滯能為腹腔鏡直腸癌低位前切除術提供良好的術后鎮(zhèn)痛，有利于術后恢復。

腹橫筋膜阻滯； 術后鎮(zhèn)痛； 直腸癌； 腹腔鏡

腹腔鏡直腸癌手術與開腹手術在安全性和有效性等方面具有相同的臨床效果[1]。雖然腹腔鏡直腸癌手術輔助切口很小，但是術后疼痛問題仍然亟待解決。完善的術后鎮(zhèn)痛可以減輕應激反應，加速患者恢復，縮短住院時間[2]。腹腔鏡直腸癌術后鎮(zhèn)痛尚無標準方案，腹橫筋膜(transversus abdominis plane，TAP)阻滯通過局麻藥阻滯腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間腹壁傳入神經(jīng)纖維，有效阻斷腹壁前側(cè)的痛覺傳入[3]。本研究通過隨機對照臨床試驗方法，評估TAP阻滯對腹腔鏡直腸癌術后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性設計，研究方案由北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審批通過(編號：2014-科-117)，所有患者術前均簽署知情同意書。選擇2015年3月～2016年11月北京朝陽醫(yī)院腹腔鏡直腸癌手術70例。病例納入標準：①年齡18～70歲；②體重45～100 kg；③術前腸鏡病理診斷為直腸癌，腫瘤長徑≤6 cm，腫瘤距肛緣距離5～15 cm，影像學檢查未見遠處臟器轉(zhuǎn)移，行腹腔鏡直腸癌低位前切除術；④ASAⅠ～Ⅲ級；⑤意識清晰，能理解疼痛數(shù)字評分(numeric rating scale，NRS)的含義并表達；⑥無酒精及藥物成癮史，無局麻藥物過敏史。病例排除標準：①術前行新輔助放化療；②腹腔鏡下不能完成手術，中轉(zhuǎn)開腹；③腹腔廣泛粘連；④術中發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；⑤術中行保護性造口。

采用隨機數(shù)字表法將擬入組病人隨機分為2組各35例，TAP組全身麻醉后行羅哌卡因雙側(cè)TAP阻滯，對照組同樣位置注射等劑量生理鹽水。TAP組2例退出。

2組一般資料比較見表1，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。2組共10例ASA Ⅲ級，其中6例合并高血壓、冠心病，血壓、血脂控制較差，2例合并高血壓、糖尿病，血糖控制較差，2例合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，使用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度及呼氣末CO2分壓。麻醉誘導給予咪達唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼30 μg，順阿曲庫銨10 mg。氣管插管后，TAP組行雙側(cè)TAP阻滯，腹壁部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾，將無菌超聲探頭置于一側(cè)肋緣下自腹白線向外側(cè)移動，找到腹直肌與腹橫肌之間的移行處，選擇腋前線肋緣與髂骨連線中點為穿刺點，沿光束縱軸平面插入22G穿刺針，直至腹直肌與腹橫肌之間，注射器回抽無血后，先注射0.375%羅哌卡因1 ml，待超聲掃描驗證藥物在筋膜間隙擴散，確定針尖位置后，繼續(xù)注射羅哌卡因19 ml；對側(cè)按同樣方法注射羅哌卡因20 ml。對照組按同樣方法于雙側(cè)相同位置注射生理鹽水各20 ml。阻滯完成后即可開始手術，給予丙泊酚6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.012 mg/(kg·h)麻醉維持。術中維持循環(huán)穩(wěn)定，根據(jù)血壓、心率變化追加舒芬太尼及其他血管活性藥物，每間隔45 min追加順阿曲庫銨4 mg。若血壓、心率高于基線值的30%，則加大丙泊酚及瑞芬太尼的輸注速率，維持呼氣末CO2分壓30～35 mm Hg，手術結(jié)束前30 min停用順阿曲庫銨，手術結(jié)束停用丙泊酚及瑞芬太尼。自主呼吸恢復達到拔管指征時拔除氣管導管。

1.2.2 手術方法 頭低腳高右傾分腿位，臍上1 cm處為觀察孔，右下腹12 mm主操作孔，左下腹10 mm操作孔，兩側(cè)臍旁5 mm操作孔各1個。遵循全直腸系膜切除原則[4]，保留左結(jié)腸動脈，低位結(jié)扎、切斷腸系膜下動脈，徹底剔除腸系膜下動脈根部淋巴脂肪組織[5]，于腫瘤下緣2 cm處使用腔內(nèi)切割閉合器離斷直腸。左下腹斜行切口5～8 cm，在腹壁外切除腫瘤及其系膜，近段乙狀結(jié)腸埋置管型吻合器釘砧，將近段腸管重新放回腹腔。重建氣腹，經(jīng)肛放置管型吻合器器身，行端端吻合重建消化道，經(jīng)肛門注氣確定無吻合口漏。放置盆腔引流管一根。

1.2.3 術后處理 禁食水至肛門排氣，常規(guī)預防感染、靜脈補液等治療；術后18小時拔除胃管；間隔6小時聽診腹部一次，以確定腸鳴音是否恢復，肛門排氣后進流質(zhì)飲食；排便后拔除盆腔引流管。均不使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標

記錄麻醉時間、手術時間、術后腸蠕動恢復時間(有腸鳴音)、術后首次下床活動時間、術后住院時間；術后并發(fā)癥；術后2、4、8、12、24 h靜態(tài)(平臥時)及動態(tài)(翻身后)NRS評分(由護士或值班醫(yī)生詢問患者疼痛情況并即時記錄)，0為無痛，10分為劇痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2組68例腹橫筋膜阻滯均成功(超聲掃描驗證藥物在筋膜間隙擴散)，操作過程順利，均無腹腔內(nèi)注射、注射部位血腫、神經(jīng)缺血麻痹和感染。2組麻醉時間、手術時間無顯著性差異，TAP組腸鳴音恢復時間、首次下床活動時間、術后住院時間顯著短于對照組，見表2。TAP組術后2、4、8、12、24 h靜態(tài)及動態(tài)NRS評分均明顯低于對照組，見表3。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著性差異，見表4。并發(fā)癥發(fā)生時間均在術后72 h以內(nèi)，對癥治療治愈，無死亡。其中3例腸梗阻均為麻痹性腸梗阻，3例心力衰竭均為左心衰竭。TAP組ASA Ⅲ級5例中2例出現(xiàn)并發(fā)癥(1例惡心，1例嘔吐)，對照組ASA Ⅲ級5例中2例出現(xiàn)并發(fā)癥(均為術后惡心)。

表2 2組圍手術期指標比較

表3 2組術后疼痛NRS評分比較

表4 2組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸手術雖然具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，但術后疼痛問題并未得到系統(tǒng)性解決[6～9]。一般認為腹腔鏡結(jié)直腸手術的術后疼痛在24 h內(nèi)最顯著，鎮(zhèn)痛完善可促使患者早期下床活動，促進胃腸道功能恢復，縮短術后住院時間，降低住院費用，增加患者滿意度[10,11]。腹腔鏡結(jié)直腸手術后鎮(zhèn)痛尚無標準方案，靜脈注射、連續(xù)靜脈或硬膜外自控鎮(zhèn)痛、區(qū)域阻滯及局部鎮(zhèn)痛等術后鎮(zhèn)痛方法均可應用。Gram等[12]認為術后靜脈使用阿片類藥物可引起惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、瘙癢、胃腸道功能恢復時間延長等；Levy等[13]認為硬膜外自控鎮(zhèn)痛常引起運動阻滯、低血壓及尿潴留；Stuhldreher等[14]認為局部麻醉不能顯著減輕術后疼痛，不能縮短術后住院時間。

TAP阻滯的概念自提出以來即廣受關注，其解剖基礎是：腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜感覺神經(jīng)主要由T7～L1脊神經(jīng)前支支配，這些神經(jīng)經(jīng)過腹壁外側(cè)，穿過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜到達腹壁前側(cè)，沿途分支支配腹前外側(cè)壁各肌層，皮支分布于相應區(qū)域的皮膚；T7～T9前支由腋前線內(nèi)側(cè)進入TAP層，T9～L1前支則在腋前線外側(cè)走行進入TAP層。TAP阻滯即通過將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，以達到阻滯前腹壁神經(jīng)的目的[15]。超聲引導下TAP阻滯定位清晰，操作安全性高，神經(jīng)阻滯效果好[16]。大量研究證實TAP阻滯復合全身麻醉可減少圍手術期阿片類藥物使用量，降低手術應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定，為腹部手術提供有效的術后鎮(zhèn)痛[17～20]。Tran等[21]在超聲引導下行TAP阻滯，向髂嵴上方的腹橫肌平面內(nèi)注射苯胺染料，僅T10～L1神經(jīng)根染色，提示TAP阻滯可能僅適用于下腹部手術。作為長效局部麻醉藥，與布比卡因相比，羅哌卡因親脂性更低，不易滲透進入大的有髓神經(jīng)運動纖維，運動阻滯發(fā)生率低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性小[22]，故成為TAP阻滯的首選局部麻醉藥。目前研究認為，使用羅哌卡因行TAP阻滯的術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，遠超過其局部浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛時間，這可能與筋膜間隙血供較差、藥物清除緩慢有關[23]。本研究以前瞻性隨機對照研究的方式，探討TAP阻滯在腹腔鏡直腸癌低位前切除術后鎮(zhèn)痛中的應用價值，結(jié)果顯示TAP組比對照組具有術后恢復腸鳴音早、術后首次下床早、術后住院時間短的優(yōu)勢，進一步的靜態(tài)及動態(tài)NRS評分也佐證了雙側(cè)TAP阻滯對術后鎮(zhèn)痛的有效作用。

TAP阻滯也有操作風險和并發(fā)癥，局麻藥劑量需參考患者體重與身體一般情況等多方面因素，避免局麻藥毒性反應[3]。而本研究顯示，與對照組相比，TAP組在術后并發(fā)癥(惡心、嘔吐、腸梗阻、消化道出血、切口感染、肺部感染、心力衰竭)發(fā)生率上的差異并沒有統(tǒng)計學意義，這提示隨著TAP阻滯技術的應用，接受度逐漸升高，操作規(guī)范進一步細化，在現(xiàn)有標準下，其帶來的潛在操作風險和并發(fā)癥是能夠被有效控制的。本研究樣本量小，存在選擇偏倚，尚需進行多中心、大樣本研究和進一步分層分析以得到確切結(jié)論。

綜上所述，TAP阻滯對腹腔鏡直腸癌低位前切除術后鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效促進患者早期下床活動，加快胃腸道功能恢復，縮短術后住院時間，其術后并發(fā)癥可控，值得在臨床上進一步推廣使用。

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ApplicationofTransversusAbdominisPlaneBlockinPostoperativeAnalgesiaforLaparoscopicRectalCarcinomaSurgery

MaRuolan,WuAnshi*,ShenJian,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

WuAnshi,E-mail:wuanshicmu@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of transversus abdominis plane (TAP) block in postoperative analgesia for laparoscopic rectal carcinoma surgery.MethodsA total of 68 patients with rectal carcinoma receiving laparoscopic rectal carcinoma surgery were recruited for the study. These cases were obtained from Beijing Chaoyang Hospital. All the patients were randomly divided into two groups, 33 patients for TAP group and 35 for control group. For TAP group, 0.375% ropivacaine was used in ultrasound-guided bilateral TAP block after anesthesia induction, while the same dose of normal saline was used for control group. Perioperative events (recovering time of intestinal peristalsis, postoperative leaving bed time, and hospital stay), postoperative complications, postoperative static and dynamic pain numerical rating scale (NRS) at 2 h, 4 h, 8 h, 12 h, and 24 h were compared between the two groups.ResultsThe TAP group had significantly shorter recovering time of bowel sound [(28.1±9.8) h vs. (35.6±9.4) h,t=-3.214,P=0.002], postoperative leaving bed time [(1.7±0.6) d vs. (2.0±0.6) d,t=-2.030,P=0.046], and hospital stay [(7.1±1.2) d vs. (7.8±1.7) d,t=-2.122,P=0.038] than the control group. The postoperative 2 h, 4 h, 8 h, 12 h, and 24 h static and dynamic NRS of the TAP group were significantly lower than the control group [static: 2 h, (3.3±0.8) points vs. (4.0±0.8) points,t=-3.922,P=0.000; 4 h, (2.8±0.9) points vs. (3.5±0.7) points,t=-4.090,P=0.000; 8 h, (2.5±0.6) points vs. (3.1±0.6) points,t=-4.535,P=0.000; 12 h, (2.4±0.6) points vs. (3.0±0.4) points,t=-5.074,P=0.000; 24 h, (2.3±0.7) points vs. (2.7±0.5) points,t=-3.239,P=0.002; dynamic: 2 h, (4.1±1.0) points vs. (4.9±1.1) points,t=-3.261,P=0.002; 4 h, (3.9±0.8) points vs. (4.5±1.0) points,t=-3.001, P=0.004; 8 h, (3.5±0.8) points vs. (4.2±0.7) points,t=-3.742,P=0.000; 12 h, (3.2±0.8) points vs. (3.7±0.7) points,t=-3.350,P=0.001; 24 h, (2.6±0.7) points vs. (3.3±0.6) points,t=-4.706,P=0.000]. There were no significant differences in postoperative complication (nausea, vomiting, intestinal obstruction, gastrointestinal bleeding, incision infection, pulmonary infection, heart failure) between the two groups (P>0.05).ConclusionTAP block is an effective postoperative analgesia method after laparoscopic rectal carcinoma surgery, which promotes postoperative recovery of patients.

Transversus abdominis plane block; Postoperative analgesia; Rectal carcinoma; Laparoscopy

A

1009-6604(2017)12-1064-005

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.003

國家自然科學基金面上項目(81171025、81371199、81771139)

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，E-mail：wuanshicmu@163.com

① (首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院麻醉科，北京 100050)

② (首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

2017-02-28)

2017-09-26)

王惠群)