黃娟，張玲，王剛

·論著·

雙相障礙治療延遲時(shí)間及其影響因素

黃娟，張玲，王剛

目的探討雙相障礙治療延遲時(shí)間(DUB)長(zhǎng)或短的各自臨床特征及影響因素。方法238例雙相障礙患者通過標(biāo)準(zhǔn)化問卷及訪談過程收集人口學(xué)資料及疾病的臨床特征，將其分為短DUB(≤2年)組(95例)和長(zhǎng)DUB(>2年)組(143例)進(jìn)行比較，Logisitc分析其影響因素。結(jié)果雙相障礙患者的DUB平均時(shí)間為(5.6±6.4)年。短DUp組與長(zhǎng)DUp組在性別(χ2=5.87，p<0.05)、年齡(Z=-4.28，p<0.001)、總病程(Z=-7.59，p<0.001)、總發(fā)作次數(shù)(Z=-0.92，p<0.001)及首發(fā)病形式(χ2=8.19，p<0.01)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二分類Logistic回歸顯示女性、抑郁發(fā)作起病、總病程較長(zhǎng)與DUB的長(zhǎng)、短呈正相關(guān)(p<0.05或p<0.001)。結(jié)論雙相障礙患者存在較長(zhǎng)時(shí)間的治療延遲，性別、抑郁起病及病程較長(zhǎng)是影響DUB長(zhǎng)、短的主要因素。

雙相障礙； 治療延遲時(shí)間； 影響因素

雙相障礙(bipolar disorder,BD)是一種具有高復(fù)發(fā)率和高致殘率的重性精神障礙,其導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年在精神和物質(zhì)使用障礙中排第6名[1]，其中BDⅠ型和BDⅡ型的終身患病率約1.1%和1.6%[2]。目前臨床上對(duì)BD的識(shí)別率較低、誤診率較高，這些都導(dǎo)致BD患者有很長(zhǎng)一段時(shí)間的治療延遲[3]，從而促進(jìn)了疾病的慢性化、長(zhǎng)期化、以及高的致殘率和死亡率[4]。國(guó)外關(guān)于BD治療延遲時(shí)間(duration of untreated bipolar disorder,DUB)已有較多研究，Goldberg等[5]研究得出BD患者從最初出現(xiàn)癥狀到使用心境穩(wěn)定劑治療的時(shí)間約為(9.8±9.4)年。Baldessarini等[6]提出DUB約為8年。BDⅡ型、女性、起病年齡早、抑郁發(fā)作次數(shù)多、病程長(zhǎng)、自殺企圖多、BD家族史及共病焦慮障礙等因素與較長(zhǎng)的DUB相關(guān)[7-8]。對(duì)DUB進(jìn)行研究與重視，在改變BD治療理念上起到一個(gè)關(guān)鍵性的作用。但國(guó)內(nèi)關(guān)于DUB的研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究探討B(tài)D患者長(zhǎng)、短DUB的各自臨床特征及影響DUB長(zhǎng)、短的可能因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

為2015年10月至2016年6月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心門診或住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-IV)[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)的BDⅠ型或BDⅡ型；②18～65歲；③最近1次發(fā)作已緩解達(dá)3個(gè)月以上；④漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)≤14分，楊氏躁狂評(píng)定量表(YMRS)≤12分；⑤患者本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能有效提供病史的患者。

共納入238例，男105例，女133例；年齡18～62歲，平均(34.2±11.6)歲；教育年限(13.6±3.3)年；平均病程(8.7±7.3)年。

BD的起病時(shí)間被定義為第1次發(fā)病完全符合DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的1次臨床情緒事件的發(fā)作(躁狂、輕躁狂、混合發(fā)作或者抑郁發(fā)作)。DUB定義[7]為患者起病到初次使用心境穩(wěn)定劑治療的時(shí)間，初次使用心境穩(wěn)定劑的時(shí)間是指患者接受臨床指南推薦的藥物(碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鹽、拉莫三嗪)規(guī)定最少劑量的時(shí)間。借鑒先前的研究[10]，將其分為短DUB(≤2年)組和長(zhǎng)DUB(>2年)組進(jìn)行兩組的比較。

1.2 方法

1.2.1 研究程序 采用橫斷面、回顧性研究，由精神科主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師進(jìn)行資料收集，所有研究者均經(jīng)過量表一致性培訓(xùn)(ICC=0.8)。其調(diào)查方法為查閱病歷，直接向患者及至少1位患者的直系親屬詢問相結(jié)合的方法，對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行詳細(xì)記錄。調(diào)查內(nèi)容包括一般社會(huì)人口學(xué)資料、臨床病史資料。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SpSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，Kolmogorov-Smirnov檢測(cè)連續(xù)變量是否符合正態(tài)分布，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組定量資料，卡方檢驗(yàn)比較兩組定性資料，二分類Logistic回歸分析比較長(zhǎng)DUB與其影響因素之間的關(guān)系。采用雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料及臨床特征對(duì)DUB的影響

238例BD患者中BDⅠ型192例(80.7%)，BDⅡ型46例(19.3%)；DUB平均時(shí)間為(5.6±6.4)年，中位數(shù)3年；BDⅠ型DUB平均時(shí)間(5.4±6.4)年，BDⅡ型DUB平均時(shí)間(6.5±6.6)年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。短DUB組95例(39.9%)，長(zhǎng)DUB組143例(60.1%)，兩組在性別、年齡、總病程、總發(fā)作次數(shù)、首次發(fā)作形式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05或p<0.001)。見表1。

表1 短DUB組和長(zhǎng)DUB組人口學(xué)資料及臨床特征比較(例數(shù)

2.2 影響DUp長(zhǎng)、短因素的Logisitc回歸分析

將表1中長(zhǎng)、短DUB兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量帶入二分類Logistic回歸模型中分析顯示，女性、抑郁發(fā)作起病、總病程較長(zhǎng)與DUB的長(zhǎng)、短呈正相關(guān)(p<0.05或p<0.001)。見表2。

表2 影響DUB長(zhǎng)、短因素的二分類Logistic回歸分析

注：模型p<0.001，R2=0.353

3 討論

本研究探討B(tài)D患者DUB的長(zhǎng)短及影響因素，結(jié)果得出BD患者的DUB平均時(shí)間為(5.6±6.4)年，中位數(shù)3年。這個(gè)研究結(jié)果與國(guó)外研究[11]結(jié)果相似，但短于其他相關(guān)研究[10,12-13]結(jié)果。結(jié)果的不一致可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：首先，跟既往很多研究對(duì)DUB的定義不同有關(guān)，一些研究是患者第1次出現(xiàn)癥狀到確定診斷為BD的時(shí)間，另一些研究是患者首次達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作到首次接受心境穩(wěn)定劑治療的時(shí)間，還有是患者首次接受精神科治療到使用心境穩(wěn)定劑治療的時(shí)間。但值得注意的是，無(wú)論對(duì)DUB的定義是什么，研究結(jié)果均提示臨床上BD患者存在就診延遲、診斷延遲及治療延遲等問題。其次，可能由于抽樣方法，納入的BD亞型比例(BDⅠ型達(dá)80.7%)等差異造成的抽樣誤差，因雙相Ⅰ型突出的躁狂癥狀，導(dǎo)致其DUB較短。第三是研究樣本住院患者比率較高，其中通過住院首次確診的比率為62%，而大量發(fā)作程度較輕的患者可能不就診或者不被識(shí)別。最后，受試者均來自于北京地區(qū)三甲精神專科醫(yī)院，該地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源豐富，患者就診方便。且醫(yī)生受到更多的專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)BD的辨識(shí)率較高，從而使患者在疾病初始階段獲得專業(yè)診治，致使DUB較短。

二分類Logistic回歸分析顯示女性的DUB要長(zhǎng)于男性，這與之前的研究[7]結(jié)果一致，盡管女性對(duì)自身的情緒變化較敏感，更加積極地尋求醫(yī)療幫助，但仍要比男性耽誤更長(zhǎng)的時(shí)間才能使用上心境穩(wěn)定劑治療，這表明性別歧視仍然沒有得到很好的改善[14]。與之前的很多研究[7,15]結(jié)果一樣，以抑郁發(fā)作起病的患者，較首次躁狂發(fā)作、混合發(fā)作及輕躁狂發(fā)作的患者DUB更長(zhǎng)，因這些患者往往被誤診為抑郁障礙[16]，使用抗抑郁藥治療，導(dǎo)致了疾病的復(fù)雜性與難治性有關(guān)。DUB長(zhǎng)、短與病程呈正相關(guān)，這與之前的研究[10]結(jié)果相一致。

在本研究中，BDⅠ型DUB平均(5.4±6.4)年，BDⅡ型DUB平均(6.5±6.6)年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，這與之前的研究[7]結(jié)果一致，這可能與BDⅡ型的臨床發(fā)作形式有關(guān)。首先，BDⅡ型患者抑郁發(fā)作次數(shù)較多，容易被誤診為抑郁障礙，其次BDⅡ型患者輕躁狂發(fā)作時(shí)，社會(huì)功能受損不明顯，且很多患者將之認(rèn)為是正常的狀態(tài)，很少引起患者及監(jiān)護(hù)人的注意，更不會(huì)主動(dòng)求治。

本研究得出BD患者總發(fā)作次數(shù)與DUB長(zhǎng)、短差異顯著(p<0.001)，DUB長(zhǎng)，其總發(fā)作次數(shù)較多，這也是可以被預(yù)料到的，因DUB越長(zhǎng)，患者處于不恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)間越長(zhǎng)，從而造成了疾病的復(fù)雜性及難治性，影響預(yù)后。但可能由于在本研究中BDⅡ型的樣本量較小，存在抽樣誤差，亦或是因?yàn)楸狙芯繉?年為界限分為短DUB(≤2年)及長(zhǎng)DUB(>2年)進(jìn)行組間比較，沒有得出與既往研究[7,17]一致的BD Ⅱ型患者的DUB較BDⅠ型長(zhǎng)的結(jié)果。陽(yáng)性家族史是BD強(qiáng)有力的影響因素，既往研究[18]與本研究均未發(fā)現(xiàn)其與DUB之間的關(guān)系。既往研究[19]提示發(fā)病年齡越早的患者，DUB越長(zhǎng)，但本研究中未發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡的早、晚對(duì)DUB的顯著影響。

本研究存在一定局限性。首先本研究是回顧性研究，雖然通過查閱病歷和直接向患者及至少1位直系親屬詢問相結(jié)合的方法，對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行詳細(xì)記錄，但其要對(duì)很久以前的事情進(jìn)行回憶，所以不可避免存在回憶偏差。其次受試者的人口學(xué)特征存在抽樣誤差，受試者年齡較小，受教育水平較高。最后樣本量較小，且收集的受試者完全來自于一家精神?？漆t(yī)院，而不是多個(gè)中心的研究，樣本的采集可能存在偏倚。

總之，雖然本研究結(jié)果表明BD患者的DUB較國(guó)外研究有所縮短，但仍然提示要提高對(duì)BD的辨識(shí)率，從而縮短DUB，及早為患者制定科學(xué)的治療方案,改善患者預(yù)后。

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Durationofuntreatedbipolardisorderandtheassociatingfactors

HUANGJuan,ZHANGLing,WANGGang.

DepressiveDisorderTreatmentCenter,BeijingAndingHospital,Beijing100088,China

ObjectiveTo explore duration of untreated bipolar disorders (DUB) and the different clinical features between short DUB (≤2 years) and long DUB (>2 years).MethodThe demographic and clinical characteristics of 238 patients with bipolar disorder were collected using a standardized protocol and data collection procedure.The patients were divided into short DUB group (n=95) and long DUB group (n=143).The different features were compared between two groups and their influencing factors were analyzed.ResultsThe mean DUB was (5.6±6.4) years.The two groups showed significant differences on gender(χ2=5.87，p<0.05 ),age(Z=-4.28，p<0.001),duration of illness disease(Z=-7.59，p<0.01),total number of episodes(Z=-0.92，p<0.01),polarity of first mood episode (χ2=8.19，p<0.01).Multiple Logistic regression analysis revealed that female,onset with depressive episode,a longer duration of illness independently associated with long DUB.ConclusionThe duration of untreated bipolar disorders is quitely long,so it is necessary to improve the recognition rate of bipolar disorder.

bipolar disorder； duration of untreated bipolar disorder; associating factors

R749.4

A

1005-3220(2017)06-0361-04

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z1411070022514033);北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)基金(ZYLX201607)

100088 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心(黃娟，張玲，王剛)；國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京腦重大疾病研究院抑郁癥研究所(王剛)

王剛，E-Mail：gangwangdoc@gmail.com

2017-02-06

2017-06-23)