何紅波，寧玉萍，陳群，田成華，唐宏宇

·論著·

精神科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)“5站式”考核評分標準的一致性分析

何紅波，寧玉萍，陳群，田成華，唐宏宇

目的探討精神科住院醫(yī)師“5站式”客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(objective structured clinical examination,OSCE)的可操作性和信度，以評估現(xiàn)有各考核站點評估量表的可靠性。方法根據(jù)“5站式”O(jiān)SCE師資培訓現(xiàn)場采集的數(shù)據(jù)進行一致性分析，針對臨床技能站、臨床思維站、臨床溝通站這3個評分標準可能較難以把握的站點進行重點講解和訓練，培訓過程包括對培訓指標的講解和分析，然后邀請若干廣州市惠愛醫(yī)院2年級的住院醫(yī)師根據(jù)考核要求，對真實住院患者分別進行上述3個站點現(xiàn)場測試，首先指導老師現(xiàn)場評分示范與講解，之后培訓學員分組演練，最后全體學員和指導老師一起集中對1位住院醫(yī)師進行現(xiàn)場考核并評分。結(jié)果一致性檢驗結(jié)果顯示，臨床技能、臨床思維和臨床溝通這3個考核站點組內(nèi)評分具有良好的一致性，其中臨床技能組內(nèi)相關系數(shù)(ICC)為0.997，臨床思維ICC為1.000，臨床溝通ICC為0.998。結(jié)論經(jīng)初步測試，精神科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)“5站式”考核評估標準經(jīng)培訓后一致性高，可能有利于精神科臨床技能評估的標準化和客觀化。

精神科； 住院醫(yī)師； 規(guī)范化培訓； 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試； 一致性分析

醫(yī)學實踐技能考試是評價醫(yī)學生臨床能力的重要手段，傳統(tǒng)考核模式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (objective structure clinical examination，OSCE )因其能夠比較真實地模擬和再現(xiàn)患者的臨床情景，客觀、準確地評價醫(yī)學生臨床實踐能力，越來越廣泛地應用于全球醫(yī)學生臨床技能考試中[1-2]。中國精神科醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會(Chinese psychiatrist Association，CpA)自2012年始在北京市開展精神科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核地區(qū)聯(lián)考，首次設置了“7站式”精神科OSCE考核模式，之后連續(xù)使用4年，取得了很好的效果，積累了很好的經(jīng)驗[3]。2016年，在原有“7站式”基礎上，經(jīng)全國多位專家討論修訂，結(jié)合國家衛(wèi)計委的要求，制定了面向全國精神科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核的“5站式”O(jiān)SCE考核模式。2016年8月，CpA住培專委會在廣州市惠愛醫(yī)院舉辦了第二屆CpA精神科住培骨干師資培訓班,首次根據(jù)“5站式”O(jiān)SCE考核模式進行師資培訓。本研究根據(jù)此次培訓中現(xiàn)場采集的數(shù)據(jù)，以初步評估“5站式”O(jiān)SCE考核的可操作性和信度，分析現(xiàn)有各考核站點考核評分量表的一致性。

1 對象和方法

1.1 對象

本次培訓共有來自全國16家骨干師資單位的66名學員，男34名(51.5%)，女32名(48.5%)；平均年齡(38.91±5.69)歲；受教育程度：本科29名(43.9%)，研究生28名(42.4%)，缺失9名(9.0%)；職稱：初級6名(9.1%)，中級22名(33.3%)，高級33名(50.0%)，缺失5名(7.5%)；來自綜合性醫(yī)院10名(15.2%)，?？漆t(yī)院56名(84.8%)。

1.2 方法

針對臨床技能站、臨床思維站、臨床溝通站這3個評分標準可能較難以把握的站點進行重點講解和訓練，培訓過程包括指導老師對培訓指標的講解和分析，然后邀請若干廣州市惠愛醫(yī)院2年級的住院醫(yī)師根據(jù)考核要求，對真實住院患者分別進行上述3個站點進行現(xiàn)場測試，首先指導老師現(xiàn)場評分示范與講解，之后培訓學員分組演練，最后全體學員和指導老師一起集中對1位住院醫(yī)師進行現(xiàn)場考核并評分。

1.2.1 臨床技能站 時間45 min。包括精神檢查、詢問病史和必要的軀體檢查3個部分?？疾炜忌駲z查的熟練程度、專業(yè)自信心、素養(yǎng)與潛質(zhì)、現(xiàn)場表現(xiàn)等。

1.2.2 臨床思維站 時間25 min。包括病歷小結(jié)書寫、口頭匯報和回答問題3部分。病歷小結(jié)書寫要求能夠引導出診斷的關鍵證據(jù)和指導制定治療方案的必要信息；口頭匯報內(nèi)容包括癥狀分析、癥狀分類診斷與鑒別診斷、診斷標準的應用、治療方案和預后評估?；卮鹋c本例患者的診治密切相關的問題。

1.2.3 臨床溝通站 時間為15 min?？疾轫椖坑袦贤ǖ脑瓌t與態(tài)度、基本溝通技巧、溝通效果和患者的感受。

2 結(jié)果

2.1 考核維度評分

臨床技能站回收學員有效評分表52份，總分(22.86±2.23)，2名專家平均評分為21.00；臨床思維站回收學員有效評分表53份，總分(14.18±1.79)，2名專家平均評分為13.25；臨床溝通站回收學員有效評分表49份，總分(8.69±1.16)，2名專家平均評分為10。見表1。

2.2 考核評分一致性檢驗

一致性檢驗結(jié)果顯示，臨床技能ICC為0.997，臨床思維ICC為1.000，臨床溝通ICC為0.998。見表2。

表1 考核維度評分

表2 考核評分一致性測定

3 討論

精神科“5站式”O(jiān)SCE重點在于考核住院醫(yī)師臨床崗位勝任核心能力，包括采集病史的能力、精神檢查以及與患者的溝通技能和臨床思維能力等，而不僅僅是對疾病做出診斷[4]，其中臨床技能站、臨床思維站、臨床溝通站這3個評分標準相對較難以把握，考官的評價往往具有主觀差異。如何保證考官評價的一致性是精神科“5站式”O(jiān)SCE的關鍵。一般統(tǒng)計學測試認為ICC<0.4一致性差，0.75>ICC≥0.4一致性較好，ICC≥0.75一致性非常好[5]。本次研究結(jié)果顯示，臨床技能、臨床思維和臨床溝通這3個考核站點組內(nèi)評分經(jīng)過系統(tǒng)培訓后具有良好的一致性，操作方便，ICC均接近1.0。對樣本量是否會影響ICC數(shù)值的進一步分析顯示：當樣本量為20,臨床技能站ICC為0.999,95%CI為0.998～1；臨床思維站ICC為0.994,95%CI為0.978～1；臨床溝通站為0.995,95%CI為0.98～1；當樣本量為10，臨床技能站ICC為0.999，95%CI為0.995～1；臨床思維站ICC為0.97,95%CI為0.863～0.999；臨床溝通站為0.985,95%CI為0.930～1。充分說明，經(jīng)系統(tǒng)培訓后，各站點的評分具有相當好的一致性，且操作方便可行，可能有利于精神科臨床技能評估的標準化和客觀化。

精神科“5站式”O(jiān)SCE包括輔助檢查及影像學解讀、臨床技能、臨床思維、技能操作、臨床溝通。輔助檢查及影像學解讀站設置有關X線、心電圖、實驗室檢查、CT、心理測查的內(nèi)容，充分體現(xiàn)臨床綜合知識在精神科中的應用。

臨床技能站包括精神檢查、詢問病史和必要的軀體檢查，通過對同一真實患者進行精神檢查和病史采集，能夠充分模擬臨床診療實踐，體現(xiàn)實際診療能力。

臨床思維站包括病歷小結(jié)書寫、口頭匯報和回答問題，考查了考生對病例的綜合分析能力。技能操作站通過對模擬人實施心肺復蘇，考查了臨床綜合技能、團隊合作和突發(fā)情況應對能力。

臨床溝通站通過設置常見的臨床場景，模擬精神科臨床工作中相對較難但常見的問題，如無抽搐電休克治療的知情同意，患者擬懷孕或者懷孕后藥物維持治療問題等，考核考生把握醫(yī)患溝通原則的前提下，將專業(yè)知識口語化并與患者或者家屬有效溝通的能力。

臨床大多數(shù)精神病患者在急性期檢查不合作，行為易沖動，導致對真實患者進行精神檢查難以滿足考試需要。而模擬患者(simulated patient，Sp)能準確表現(xiàn)患者的某一特定疾病或臨床現(xiàn)象，被認為是評估方法的一部分[6]。精神病學的Sp有別于其他專業(yè)，需要從思維、感知覺、情感表情、行為等多方面來表現(xiàn)，需要對該疾病及其癥狀有充分的理解和把握，這也是Sp篩選和培訓的難題[7]。在下一步培訓和考核中，可以嘗試應用Sp模式的OSCE。

2016年7月我院根據(jù)北京的考核模式，首次采用“5站式”O(jiān)SCE對37名一年級住培醫(yī)師進行年度考核，考官和考生均反饋良好，取得了較好的效果。美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)操作部分是全國統(tǒng)一提供區(qū)域中心考場，患者均為培訓過后的模擬患者，全國考點按照區(qū)域中心劃分進行規(guī)范化考核。北京地區(qū)精神科聯(lián)考提供了國內(nèi)區(qū)域聯(lián)考的示范，為其他省份開展類似工作提供了很好的借鑒，下一步或許可以參照美國做法，按照華東、華西、華南、華北、華中等片區(qū)設立國內(nèi)區(qū)域聯(lián)考中心。

總之，精神科“5站式”O(jiān)SCE 3個站點經(jīng)初步測試顯示出較好的一致性。隨著國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓技能操作考核標準正式發(fā)布，可以更大樣本進一步檢測OSCE考核的信度和效度，同時逐步嘗試和推廣Sp和區(qū)域聯(lián)考。

[1] Harden RM,Gleeson FA.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Med Educ，1979，13(1):41-54.

[2] 安淑媛,張陽,劉強,等.OSCE在臨床技能評價中的應用[J].中華醫(yī)學教育探索雜志,2009,8(3):251-252.

[3] 李曉虹,周方.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在北京市精神科住院醫(yī)師臨床技能考核中的應用[J].中國醫(yī)藥導報,2014，11(27):166-169.

[4] 沈漁邨.精神病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：184.

[5] 李春波,何燕玲,張明園.一致性檢驗方法的合理應用[J].上海精神醫(yī)學,2000,12(4):228-230.

[6] 楊世昌,張東軍,杜愛玲,等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在精神病學臨床技能考核中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育,2012(6):91-92.

[7] 曹玉萍,張亞林,胡曄.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在精神病學教學與技能考核中的應用[J].臨床心身疾病雜志,2008,14(6):534-535.

Consistencyanalysisof"5stationsassessment"criteriaforpsychiatricresidents'training

HEHong-bo,NINGYu-ping,CHENQun,TIANCheng-hua,TANGHong-yu.

theAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity(GuangzhouHuiaiHospital),Guangzhou510370,China

ObjectiveTo evaluate the reliability of the evaluation scale in"5 stations assessment" of objective structured clinical examination (OSCE).MethodFirstly the tutors explained the assessment criteria of the 5 stations,especially the station of clinical skills,clinical thinking and clinical communication.Secondly,a couple of 2nd year residents were invited to see the true patients on site and the tutors did the evaluations together with trainees based on the criteria.Then the tutors discussed and explained the evaluation criteria with the case again.Thirdly,all the trainees were divided into 4 groups to practice the evaluation with one resident seeing one true patients respectively.ResultsIntra-class correlation coefficient (ICC) was calculated with statistic software and it showed high consistency among different assessors after training in all three stations including clinical skills,clinical thinking and clinical communication with ICC equal 0.997,1.000,and 0.998 respectively.ConclusionThe "5 stations"assessment criteria for psychiatric residents training is practical with high consistency after training which potentially could be very beneficial to the standardization of psychiatric clinical skills assessment.

psychiatry; residency physician； standardized training; objective structured clinical examination; consistency analysis

R749

A

1005-3220(2017)06-0385-03

510370 廣州市惠愛醫(yī)院(何紅波，寧玉萍)；北京市安定醫(yī)院(陳群)；北京大學第六附屬醫(yī)院(田成華，唐宏宇)

唐宏宇，E-Mail:tanghongyu64@bjmu.edu.cn

2017-07-04

2017-07-26 )