王純，pigeon R.Wilfred，張寧

·學(xué)術(shù)天地·

失眠的認(rèn)知行為治療：標(biāo)準(zhǔn)方案及其變式

王純，pigeon R.Wilfred，張寧

失眠認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是失眠治療的有效措施。本文對(duì)CBT-I理念、核心技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)方案、短程治療和網(wǎng)絡(luò)及計(jì)算機(jī)化的CBT-I進(jìn)行綜述和介紹。

失眠； 認(rèn)知行為治療； 網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療； 計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知行為治療

失眠通常是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠可分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)于其他的醫(yī)學(xué)問題或精神疾病的繼發(fā)性失眠。人群中約有10%～20%的人存在失眠，其中約一半是慢性失眠患者[1]；我國(guó)2002年世界睡眠日的調(diào)查顯示，過去的1個(gè)月中有45.4%的人存在失眠，10%的人患有失眠癥[2]。失眠如果得不到及時(shí)治療，不僅影響身體健康、生活質(zhì)量，而且會(huì)增加共病其他疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

長(zhǎng)期以來，藥物是臨床上治療失眠的主要方法。近年來大量證據(jù)[4-7]支持失眠認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioral therapy for insomnia,CBT-I)是治療失眠的有效措施。這些證據(jù)包括與對(duì)照組及延遲治療對(duì)照組的比較、與藥物治療的比較、隨訪研究；并且在抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和疼痛患者的失眠問題上也同樣有效[5]。Mate分析結(jié)果[6]顯示CBT-I對(duì)70%～80%的失眠患者均有效。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所[8]、英國(guó)精神病理學(xué)聯(lián)合會(huì)[9]、及《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[10]均推薦CBT-I作為失眠的一線(I級(jí))治療方法。為了更好地促進(jìn)CBT-I在我國(guó)的應(yīng)用發(fā)展，本文對(duì)目前國(guó)際上公認(rèn)的CBT-I的治療理念、核心技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)方案、短程治療和網(wǎng)絡(luò)及計(jì)算機(jī)化的CBT-I進(jìn)行介紹。

1 CBT-I的治療理念

CBT是一大類包括了認(rèn)知治療和行為治療的心理治療方法，其核心特點(diǎn)之一，就是以疾病的心理病理學(xué)研究為基礎(chǔ)，為每種疾病都設(shè)計(jì)了不同的針對(duì)性治療方案。CBT-I是根據(jù)睡眠的心理病理學(xué)特點(diǎn)，為失眠問題量身定做的CBT干預(yù)方法，是一個(gè)建立在多種認(rèn)知和行為的理念之上的多個(gè)成分組合而成的治療方法。

CBT-I的心理病理學(xué)理念及相應(yīng)技術(shù)包括： ①以操作和經(jīng)典條件反射理論為基礎(chǔ)的刺激控制治療(Bootzin和Nicassio,1978); ②以睡眠干擾行為研究為基礎(chǔ)的睡眠衛(wèi)生宣教(Hauri,1982); ③以失眠的高喚醒性特征研究為基礎(chǔ)的減少高喚醒性特征技術(shù)(Lichstein,1988);④為促進(jìn)生理周期和睡眠節(jié)律規(guī)律設(shè)計(jì)的睡眠計(jì)劃、限制及部分睡眠剝奪(Spielman,Caruso和Glovinsky,1987);⑤針對(duì)失眠患者認(rèn)知特點(diǎn)發(fā)展的失眠的認(rèn)知治療(Morin和Azrin,1988)[11]。

同時(shí)，這些心理病理學(xué)理念均可納入失眠的認(rèn)知行為理論框架之下，以失眠的“3-p模型”為代表。該模型認(rèn)為，個(gè)體的易感性和先天傾向(如高喚醒特征或易焦慮)，遇到誘發(fā)因素(如應(yīng)激性生活事件或疾病等)，會(huì)導(dǎo)致急性失眠。而負(fù)性想法和非適應(yīng)性的應(yīng)對(duì)行為(如對(duì)失眠的預(yù)期性焦慮和過度關(guān)注)將產(chǎn)生條件性喚醒，多次重復(fù)后即習(xí)得并維持至慢性失眠[12]。

2 CBT-I的核心技術(shù)

2.1 核心治療成分 CBT-I的治療成分主要包括刺激控制治療、睡眠衛(wèi)生宣教、睡眠認(rèn)知治療、睡眠計(jì)劃和睡眠限制治療等。根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)的推薦[13]，對(duì)于慢性失眠和共病失眠的成人,基本治療方案至少應(yīng)該包括行為治療，如刺激控制治療、睡眠限制治療；或者合并認(rèn)知和行為治療，包括或不包括放松治療。

刺激控制治療(SCT)：是根據(jù)行為主義理論的原則設(shè)計(jì)的，用以消退床與負(fù)性因素(如擔(dān)心、清醒或挫敗感)之間的習(xí)得性聯(lián)結(jié)的干預(yù)技術(shù)，其目的是形成床和睡眠的再聯(lián)結(jié)，同時(shí)幫助建立穩(wěn)定的睡眠-覺醒計(jì)劃。主要方法就是限制患者在床上和臥室的清醒時(shí)間。具體操作為：①不管晚上睡了多少，每天都用鬧鐘起床；②白天不要睡覺；③避免在床上和臥室進(jìn)行睡眠和性行為以外的活動(dòng)；④晚上只有困了才去睡覺；⑤夜間如果醒了超過大約20 min或開始對(duì)睡眠有挫敗感，就起床離開臥室；⑥再有睡意的時(shí)候回到床上去。

睡眠限制治療(SRT)：是通過限制睡眠總時(shí)間(TST)來延長(zhǎng)覺醒，促進(jìn)快速入眠，幫助患者將在床上的時(shí)間與睡眠日記記錄的TST盡量接近。具體操作為： ①根據(jù)1～2周的睡眠日記確定平均TST； ②建立覺醒時(shí)間表； ③建立一個(gè)“睡眠窗”=平均TST+30 min，計(jì)算出從早上醒來到規(guī)定入睡的時(shí)間，按此執(zhí)行；④保持記錄睡眠日記，根據(jù)前1周的睡眠效率(TST/睡眠窗×100%)調(diào)整睡眠窗時(shí)間，如果睡眠效率≥85%，睡眠窗增加15～20 min,如果85%>睡眠效率≥80%，睡眠窗不變；如果睡眠效率<80%，減少15～20 min；⑤繼續(xù)每周調(diào)整，直到日間功能恢復(fù)正?；蛘呋颊吣軌蚪邮艿乃絒14]。睡眠窗不要小于5 h或大于15 h。治療初期患者可能睡得更少，但一段時(shí)間之后可保持睡眠的穩(wěn)定。過度睡眠、雙相障礙及癲癇病史的患者禁忌使用SRT，以防睡眠缺乏導(dǎo)致的病情惡化。

睡眠衛(wèi)生宣教：屬于CBT心理健康教育內(nèi)容，告知患者睡眠的有利和不利因素，包括健康行為(如睡覺前幾個(gè)小時(shí)內(nèi)避免煙、酒、油膩飲食、大量運(yùn)動(dòng))和環(huán)境因素(如燈光、噪音、溫度)等。睡眠衛(wèi)生教育單獨(dú)使用效果不佳，需要與其他行為策略一起使用才能達(dá)到增進(jìn)睡眠的目的[14]。

失眠的認(rèn)知治療(cognitive therapy for insomnia，CT-I):幫助患者考察他們與睡眠相關(guān)的負(fù)性思維和信念，通過真實(shí)性和有益性挑戰(zhàn)并改變這些負(fù)性認(rèn)知。CT-I可以幫助減少與失眠相關(guān)的焦慮和高喚醒性，減少日間的過度關(guān)注和夜間的過度擔(dān)心。具體操作時(shí)，治療師會(huì)根據(jù)每位患者不同的思維和信念情況有所不同。放松訓(xùn)練(relaxation training,RT):用在CBT-I中是為了減少干擾睡眠的認(rèn)知和生理高喚醒性。各種放松技術(shù)均可使用(如漸進(jìn)性肌肉放松、腹式呼吸、自生訓(xùn)練、正念冥想等)。但對(duì)于不同的患者來說，最好的選擇應(yīng)該是最適合他或最容易學(xué)會(huì)的。需要注意的是，RT的目的不是為了入睡，因此要避免在床上進(jìn)行，這樣會(huì)引起額外的挫敗感。

2.2 核心評(píng)估技術(shù) 心理評(píng)估在CBT中具有重要作用，CBT-I同樣如此。系統(tǒng)的失眠評(píng)估是一次包括睡眠、醫(yī)學(xué)和心理全方位的評(píng)估的睡眠臨床訪談，特別要關(guān)注與失眠的產(chǎn)生和維持有關(guān)的各種應(yīng)激源和相關(guān)因素。如果是共病其他疾病或?yàn)槠渌膊“榘l(fā)的失眠癥狀，還需對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行評(píng)估，包括抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、慢性疼痛、輕度創(chuàng)傷性腦損傷等。

睡眠評(píng)估的常見工具包括：對(duì)評(píng)估和治療均有重要價(jià)值的睡眠日記(daily sleep diary)、對(duì)睡眠質(zhì)量全面評(píng)估的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,pSQI)、評(píng)估失眠嚴(yán)重程度的失眠嚴(yán)重性指數(shù)(insomnia severity index,ISI)、評(píng)估睡眠呼吸暫停和白天睡眠情況的Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESL)、評(píng)估干擾睡眠的信念和思維的睡眠信念與態(tài)度量表(dysfunctional beliefs about sleep scale,DBAS)。如果患者的生理節(jié)律傾向和睡眠/覺醒計(jì)劃不匹配，可測(cè)評(píng)清晨型和夜晚型問卷(morning/eveningness questionnaire，MEQ)。如果需要，可通過STOp睡眠篩查問卷(brief STOp screening questionnaire,STOp)篩查阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，通過不寧腿綜合征評(píng)定量表(restless legs syndrome rating scale，RLSRS)評(píng)估不寧腿綜合征患者的嚴(yán)重程度。

睡眠日記被視作患者報(bào)告睡眠情況的金標(biāo)準(zhǔn)[15]?；颊咝枰谥委熐?～2周每天記錄在床上的時(shí)間、離開床的時(shí)間、入睡時(shí)間、覺醒時(shí)間，這樣治療師每周可計(jì)算需要掌握的睡眠信息：平均睡眠和覺醒時(shí)間、平均床上的時(shí)間、TST和睡眠效率。睡眠日記也可通過在患者手腕佩戴體動(dòng)記錄儀獲得，大多數(shù)治療師傾向于體動(dòng)記錄儀和睡眠日記配合使用。

3 標(biāo)準(zhǔn)化的CBT-I

CBT-I的標(biāo)準(zhǔn)方案為每周1次，共6～8周，治療次數(shù)可根據(jù)患者的需要適當(dāng)調(diào)整。治療形式可以是個(gè)體治療也可以是團(tuán)體治療。不同的治療師治療技術(shù)使用的順序可能不同，但都會(huì)以睡眠衛(wèi)生教育和治療原理的介紹開始，接下來是SCT和SRT，然后是其他的治療成分的運(yùn)用。表1是CBT-I 6次治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[5]。

表1 CBT-I的標(biāo)準(zhǔn)方案

4 短程CBT-I

短程CBT是近年來針對(duì)CBT資源不足、治療條件有限、或治療需求簡(jiǎn)單等情況逐漸興起的CBT短程設(shè)置。所謂短程，是指治療次數(shù)減少和每次的時(shí)間縮短。以下是3種目前有研究支持的CBT-I短程方案。

失眠的短程認(rèn)知行為治療(ACBT)：設(shè)置2次干預(yù)，每次大約25 min，間隔2周?；颊咝枰逃涗浰呷沼?，用于制定治療方案及SCT、SRT的設(shè)計(jì)。患者也會(huì)得到心理教育及2次治療間的一些自助材料。第2次治療主要聚焦于調(diào)整睡眠窗、排除干擾因素和鞏固療效。ACBT的療效得到了研究[16]支持。

失眠的短程行為治療(BBTI)：也是包括2次治療的短程方案，每次治療45 min。第1次治療中使用SCT、SRT和睡眠心理教育，2周后進(jìn)行第2次治療，主要是反饋和鞏固第1次的治療內(nèi)容。研究[17]支持BBTI可改善睡眠質(zhì)量、睡眠效率，減少覺醒次數(shù)和導(dǎo)致失眠的潛在因素。

短程睡眠干預(yù)(brief insomnia intervention)：是針對(duì)抑郁患者設(shè)計(jì)的CBT-I短程方案，共4次，6周內(nèi)完成，大約7～10 d進(jìn)行 1次。第1次治療45 min，隨后的3次每次15～30 min，治療1、3是當(dāng)面治療，2、4通過電話完成。研究[18]支持短程睡眠干預(yù)對(duì)門診抑郁并伴有失眠患者的睡眠問題具有良好療效。

5 互聯(lián)網(wǎng)及計(jì)算機(jī)化的CBT-I

近年來，互聯(lián)網(wǎng)支持的心理干預(yù)(internet-based CBT,ICBT或eCBT)及計(jì)算機(jī)化的CBT(computerized CBT,CCBT)發(fā)展迅速?；ヂ?lián)網(wǎng)CBT-I(ICBT-I或eCBT-I)一般泛指所有通過互聯(lián)網(wǎng)作為媒介進(jìn)行的CBT-I，包括通過網(wǎng)絡(luò)視頻和文字聊天媒介進(jìn)行的治療師和患者之間的干預(yù)、通過email回復(fù)的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、通過計(jì)算機(jī)程序的人機(jī)對(duì)話實(shí)施的干預(yù)(CCBT-I)等，CCBT-I又包括有少量人工在線支持(或email回復(fù))和完全自助進(jìn)行的兩種情況。其內(nèi)容一般都包括經(jīng)典的SRT、SCT、CT、睡眠衛(wèi)生宣教和RT，每次治療時(shí)間15～45 min，2～8次不等。目前比較成熟的CCBT-I在線工具有30天心理自動(dòng)平臺(tái)(https://ccbt.cbtchina.com.cn)、sleepio(https://www.sleepio.com)和SHUTi(http://shuti.me)。

Meta分析[19]顯示,ICBT-I的效應(yīng)值在0.21～1.09之間，效果與面對(duì)面的CBT-I相當(dāng)，可持續(xù)4～48周，共病抑郁障礙的效應(yīng)值是0.26～0.47，合并焦慮障礙的是0.25～0.46[20]。ICBT-I的優(yōu)勢(shì)在于便捷、靈活，患者可在任何有網(wǎng)絡(luò)的地方通過電腦或手機(jī)接受到治療、減少交通的時(shí)間和花費(fèi)、不用預(yù)約等待、幫助增加患者的自助能力、減少依賴性等。不足之處為缺乏個(gè)性化治療方案、無(wú)法確定診斷是否正確、無(wú)法確定患者是否正確理解及實(shí)施治療、損失對(duì)治療有幫助的患者信息、受傳輸設(shè)備條件的影響等。目前，ICBT-I越來越多地被發(fā)展和使用，將在未來的CBT-I治療領(lǐng)域中占有重要一席。

6 我國(guó)CBT-I的發(fā)展現(xiàn)狀和未來方向

CBT是目前國(guó)際上使用最廣泛的心理治療方法，我國(guó)起步較晚、發(fā)展較慢，并存在使用不規(guī)范、培訓(xùn)不系統(tǒng)的情況。CBT-I的治療方法和流程與一般性的CBT有較大區(qū)別，對(duì)治療師的專業(yè)性要求也較高，不僅要掌握基本的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、心理治療和CBT技術(shù)，而且要具有深入的睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)，并經(jīng)過CBT-I的專門培訓(xùn)。在我國(guó)，獲得正規(guī)培訓(xùn)和規(guī)范使用的CBT-I治療師不多，發(fā)展較落后。未來需要加強(qiáng)我國(guó)CBT治療師的系統(tǒng)培訓(xùn)及CBT-I的專項(xiàng)培訓(xùn)，在較遠(yuǎn)的將來設(shè)立符合國(guó)情的CBT或CBT-I治療師資質(zhì)認(rèn)證，從體制上保證治療的規(guī)范化。同時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)臨床科學(xué)研究，發(fā)展適合我國(guó)患者和國(guó)情的治療方案及治療形式，推動(dòng)我國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

總之，CBT-I是一種針對(duì)失眠的有效、持久的心理干預(yù)方法。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的CBT-I治療師可根據(jù)患者的具體情況選擇標(biāo)準(zhǔn)方案或變式進(jìn)行干預(yù)。希望未來我國(guó)有更多的治療師規(guī)范運(yùn)用CBT-I，幫助患者回歸良好睡眠。

[1] Buysse DJ.Insomnia [J].JAMA,2013,309(7):706-716.

[2] Soldatos CR,Allaert FA,Ohta T,et al.How do individuals sleep around the world? Results from a single-day survey in ten countriesp[J].Sleep Med,2005,6(1)：5-13.

[3] Leger D,Morin CM,Uchiyama M,et al.Chronic insomnia,quality-of-life,and utility scores：Comparison with good sleepers in a cross-sectional international survey [J].Sleep Med,2012,13(1):43-51.

[4] 張斌,榮潤(rùn)國(guó).失眠的認(rèn)知行為治療[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2004,18(12):882-884.

[5] Manber R,Carney C,Edinger J,et al.Dissemination of CBTI to the non-sleep specialist：protocol development and training[J].J Clin Sleep Med,2012,8(2)：209-218.

[6] Morin CM.Cognitive-behavioral approaches to the treatment of insomnia [J].J Clin psychiatry,2004,65(Suppl):s33-40.

[7] 楊麗萍,唐向東.慢性失眠的研究進(jìn)展[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(2)：139-140.

[8] National Institutes of Health.National institutes of health state of the science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults [J].Sleep,2005,28(9):1049-1057.

[9] Wilson SJ,Nutt DJ,Alford C,et al.British association for psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia,parasomnias and circadian rhythm disorders [J].J psychopharmacol,2010,24(11):1577-1601.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中國(guó)成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45(7):534-540.

[11] pigeon WR,Cribbet MR.The pathophysiology of insomnia：From models to molecules (and back) [J].Curr Opin pulm Med,2012,18(6):546-553.

[12] pigeon WR.Treatment of adult insomnia with cognitive-behavioral therapy[J].J Clin psychol,2010,66(11)：1148-1160.

[13] Schutte-Rodin S,Broch L,Buysse D,et al.Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults[J].J Clin Sleep Med,2008,4(5):487-504.

[14] pigeon WR,Cribbet MR.Insomnia treatments[J].Encyclopedia Clinical psychology,2015,DOI：10.1002/9781118625392.

[15] Carney CE,Buysse DJ,Ancoli-Israel S,et al.The consensus sleep diary：standardizing prospective sleep self-monitoring[J].Sleep,2012,35(2):287-302.

[16] Edinger JD,Sampson WS.A primary care friendly cognitive behavioral insomnia therapy[J].Sleep,2003,26(2):177-182.

[17] Germain A,Moul DE,Franzen pL,et al.Effects of a brief behavioral treatment for late-life insomnia：preliminary findings[J].Sleep Med,2006,2(2):403-406.

[18] pigeon WR,Funderburk J.Delivering a brief insomnia intervention to depressed VA primary care patients[J].Cognitive Behavioral practice,2014,21(3)：252-260.

[19] Zachariae R,Jernelv S,Blom K,et al.Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia-a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Sleep Medicine Reviews,2016,30：1-10.

[20] Ye YY,Zhang YF,Chen J,et al.Internet-based cognitive behavioral therapy for insomnia (ICBT-I) improves comorbid anxiety and depression - a meta-analysis of randomized controlled trials[J].ploS One,2015,10(11)：142258.

R749.7

A

1005-3220(2017)06-0428-03

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81571344)；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展杰出青年基金項(xiàng)目(JQX14008)；南京市科技計(jì)劃一般項(xiàng)目(201405008)

210029 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(王純，張寧)；美國(guó)紐約州羅徹斯特大學(xué)睡眠中心睡眠和神經(jīng)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)室(pigeon R.Wilfred)

王純，E-Mail：fm51109@163.com

2016-02-01)