柴文娟++++++徐淑芬++++++王元姣

[摘要] 目的 探討分析運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合電刺激治療腦卒中吞咽困難的效果。 方法 選取2015年11月～2016年12月我院收治缺血性腦卒中后吞咽困難患者86例，依據(jù)其治療方式的不同隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療，研究組在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療，比較兩組患者的治療效果和對(duì)生活質(zhì)量的影響。結(jié)果 在治療前兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和錄像吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后研究組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），VFSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組患者的治療有效率為明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；治療后研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 采用運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法對(duì)治療缺血性腦卒中后吞咽困難患者，可以明顯提高治療效果，改善患者吞咽能力，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)動(dòng)想象療法；神經(jīng)肌肉電刺激療法；缺血性腦卒中；吞咽困難；生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）31-0082-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the effect of motor imagery therapy combined with electrical stimulation in the treatment of stroke complicated with dysphagia. Methods From November 2015 to December 2016， 86 patients with dysphagia after ischemic stroke who were admitted to our hospital were selected. According to their different treatment methods， the patients were randomly divided into control group and study group. The control group was given conventional swallowing training， and the study group was further given motor imagery therapy combined with neuromuscular electrical stimulation therapy on the basis of conventional swallowing training. The curative effect and the impact on quality of life were compared between the two groups of patients. Results There was no significant difference in the scores of water swallow test and VFSS between the two groups before the treatment（P>0.05）. After treatment， the score of water swallow test in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）， and the VFSS score was significantly higher than that in the control group（P<0.05）； the effective rate of treatment in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The quality of life score in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of motor imagery therapy combined with neuromuscular electrical stimulation therapy in the treatment of patients with dysphagia after ischemic stroke can significantly improve the curative effect， improve the patients' ability to swallow and improve the quality of life.

[Key words] Motor imagery therapy；Neuromuscular electrical stimulation therapy；Ischemic stroke；Dysphagia；Quality of life

據(jù)研究統(tǒng)計(jì)缺血性腦卒中患者中有30%左右會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽障礙是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)饑餓、脫水及吸入性肺炎，嚴(yán)重的出現(xiàn)氣道梗阻引發(fā)窒息甚至死亡[1]。吞咽障礙的發(fā)生對(duì)患者預(yù)后和生命安全都造成極大威脅，一般來(lái)說(shuō)由于神經(jīng)系統(tǒng)性疾病引發(fā)的吞咽障礙被稱(chēng)為神經(jīng)源性的吞咽障礙，常見(jiàn)的是假性球麻痹[2]。缺血性腦卒中患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)了假性球麻痹，才發(fā)生吞咽障礙。本研究采用運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療缺血性腦卒中后吞咽困難，分析其治療效果以及對(duì)生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年11月～2016年12月間我院進(jìn)行治療的缺血性腦卒中后吞咽困難患者86例，依據(jù)其治療方式的不同隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合全國(guó)第四次1995年腦血管疾病會(huì)議關(guān)于腦卒中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)顱腦磁共振成像的檢查已經(jīng)確診為缺血性腦卒中患者；均知情并同意本研究，經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有輕度的吞咽障礙無(wú)需治療的患者；存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙的患者；有嚴(yán)重肝炎、糖尿病和重癥感染的患者。對(duì)照組患者男26例，女17例，年齡35～69歲，平均（50.3±4.2）歲，病程30～58 d，平均（43.1±5.1）d。研究組患者男25例，女18例，年齡34～68歲，平均（49.3±4.5）歲，病程為31～62 d，平均（46.3±7.2）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療，治療醫(yī)生依據(jù)患者出現(xiàn)的吞咽障礙情況來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，主要內(nèi)容有口腔期的下頜運(yùn)動(dòng)、口唇閉鎖及舌體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，咽喉期的聲帶訓(xùn)練、冰刺激和攝取食物的訓(xùn)練[3]。每天2次，每次時(shí)間為5～10 min，治療時(shí)間為30 d。

1.2.1研究組 在常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法：①吞咽訓(xùn)練：治療醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行口腔期的下頜運(yùn)動(dòng)、口唇閉鎖以及舌體的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，咽喉期的聲帶訓(xùn)練、冰刺激和攝取食物的訓(xùn)練。每天2次，每次5～10 min。②運(yùn)動(dòng)想象治療：當(dāng)結(jié)束吞咽訓(xùn)練后，就要對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象治療，讓患者對(duì)自己感覺(jué)最想吃及最美味食物進(jìn)行想象，并想象自己正在品嘗食物，同時(shí)想象進(jìn)食過(guò)程中口腔、舌頭的動(dòng)作[4]。如果因條件反射而出現(xiàn)唾液的增加，這時(shí)要指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽，如果發(fā)生咳嗆情況，則盡快吐出來(lái)。每天1次，每次30 min[5]。③神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用的是由德國(guó)Physiomed公司進(jìn)行生產(chǎn)的Vocastim-Master治療儀，將電極片正極放置于第7頸椎的棘突位置，負(fù)極則放在環(huán)狀軟骨與頜下間，松緊要適度[6]。應(yīng)用低頻率電流進(jìn)行刺激，并且要由低到高，直到患者出現(xiàn)明顯的吞咽動(dòng)作并能良好適應(yīng)。每天2次，每次 20 min，治療時(shí)間為30 d[7]。

1.3觀察指標(biāo)

采用不同的治療方法，對(duì)比觀察兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)以及錄像吞咽造影檢查（VFSS）評(píng)分；治療30 d 后的治療有效率以及生活質(zhì)量評(píng)分。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分采用的是由日本洼田氏飲水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的吞咽功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)分5分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明吞咽能力越差。VFSS評(píng)分是對(duì)吞咽反應(yīng)缺乏或遲緩進(jìn)行評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，10分則為正常；6～9分則為輕度；2～5分則為中度；0～1分則為重度[8]。治療有效率分為顯效、有效和無(wú)效，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分小于1分，無(wú)吞咽障礙為顯效；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分是2分，吞咽障礙發(fā)生明顯改善為有效；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分大于3分，吞咽障礙無(wú)變化為無(wú)效[9]。以顯效及有效統(tǒng)計(jì)患者的治療有效率。生活質(zhì)量評(píng)分采用的是生活質(zhì)量測(cè)評(píng)表，主要包括物質(zhì)功能、日常生活功能、心理功能和社會(huì)功能四項(xiàng)，得分越高證明生活質(zhì)量就越差[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)和VFSS評(píng)分比較

在治療前兩組患者的洼田飲水試驗(yàn)和VFSS評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后研究組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），VFSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的治療效果比較

研究組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

兩組患者在治療前生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化及老齡化趨勢(shì)的加劇，缺血性腦卒中患者發(fā)病率也出現(xiàn)了上升的趨勢(shì)。缺血性腦卒中是因?yàn)槿砘蚰X部出現(xiàn)血管病變引起腦供血障礙，該疾病致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率均很高，其中吞咽障礙就是并發(fā)癥之一，吞咽障礙的發(fā)生對(duì)患者的正常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[11]。針對(duì)缺血性腦卒中吞咽障礙的治療主要是吞咽康復(fù)訓(xùn)練，但是治療效果不明顯。本研究對(duì)研究組采用了運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法，運(yùn)動(dòng)想象是指在提示語(yǔ)的引導(dǎo)下，患者在頭腦中對(duì)某種運(yùn)動(dòng)情境或動(dòng)作進(jìn)行反復(fù)想象，從而實(shí)現(xiàn)自己運(yùn)動(dòng)能力的提高[12]。運(yùn)動(dòng)想象與運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知?jiǎng)幽苁褂玫木W(wǎng)絡(luò)神經(jīng)是相同的，通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象鍛煉就可以達(dá)到跟實(shí)際運(yùn)動(dòng)一樣的效果[13]。且運(yùn)動(dòng)想象治療方法與其他的康復(fù)訓(xùn)練方法比較，對(duì)相關(guān)人員的基本素質(zhì)要求低，不需要一些特殊設(shè)備和場(chǎng)地，操作方便簡(jiǎn)單。神經(jīng)肌肉電刺激治療是由美國(guó)公司生產(chǎn)的Vocastim低頻率治療儀，治療儀通過(guò)發(fā)放低頻率脈沖電流，電流呈現(xiàn)雙向流動(dòng)，一方面向周?chē)M(jìn)行傳導(dǎo)，達(dá)到肌肉和神經(jīng)去極化，肌肉實(shí)現(xiàn)萎縮幫助患者吞咽，避免出現(xiàn)肌肉萎縮；另一方面通過(guò)三叉、舌咽、迷走等反射神經(jīng)發(fā)生作用到大腦，從而促進(jìn)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能和結(jié)構(gòu)上進(jìn)行重建[14]。有研究表明，通過(guò)電的刺激可以對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)基因的表達(dá)進(jìn)行調(diào)控，降低因局部缺血發(fā)生再灌注后的病損區(qū)膠質(zhì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)[15]。研究顯示采用運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法的研究組與常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療的對(duì)照組相比，研究組在治療30 d 后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05），VFSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。由此說(shuō)明，運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法可以幫助患者提高吞咽能力。endprint

運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激治療可以針對(duì)特定咽部肌群對(duì)患者給予電的刺激，讓咽部肌肉得到正常的收縮，從而強(qiáng)化肌肉協(xié)調(diào)能力，實(shí)現(xiàn)吞咽功能的改善[16]。當(dāng)常規(guī)吞咽訓(xùn)練結(jié)束后采用運(yùn)動(dòng)想象治療，可以增加輸入大腦的感覺(jué)信息，從而促進(jìn)休眠突觸及潛伏通路的活化，減少對(duì)神經(jīng)元功能造成的損傷，提高治療效果。同時(shí)在治療過(guò)程中還可以幫助患者消除因?yàn)橥萄蚀嬖谡系K而發(fā)生進(jìn)食的恐懼，讓患者以積極心態(tài)接受治療，這樣就可以減少發(fā)生并發(fā)癥[17]。研究表明，在對(duì)患者進(jìn)行治療30 d 后，研究組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法可以幫助患者改善吞咽障礙，提高了治療的依從性[18]。缺血性腦卒中患者在治療后經(jīng)常出現(xiàn)不同程度神經(jīng)以及肢體運(yùn)動(dòng)的功能障礙，這不僅會(huì)給家庭以及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響到個(gè)人的生活質(zhì)量[19]。運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激治療可以幫助患者改善吞咽障礙，提高吞咽能力，且安全有效，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，因此對(duì)患者的生活質(zhì)量提高也起到一定的作用[20]。通過(guò)對(duì)治療前后兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，均發(fā)生了一定的改善，而研究組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明研究組患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，采用運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法對(duì)治療缺血性腦卒中后吞咽困難患者，可以改善患者的吞咽障礙，提高吞咽能力及生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉兢，李秀霞，聶艷華，等. 六泉穴解惑刺法配合運(yùn)動(dòng)想象療法治療缺血性腦卒中后吞咽困難的療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2016，32（1）：18-20.

[2] Chen YW，Chang KH，Chen HC，et al. The effects of surface neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia：A systemic review and meta-analysis[J]. Clinical Rehabilitation，2016，30（1）：24.

[3] 畢東敏，劉兢，宋敬華，等. 針刺“四沖穴”配合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)缺血性腦卒中后失語(yǔ)癥康復(fù)的影響[J]. 針灸臨床雜志，2015，31（10）：11-13.

[4] 劉首峰，高春林，汪皖君，等. 運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合第三代功能性電刺激術(shù)對(duì)急性缺血性卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015，15（3）：209-213.

[5] Song WJ，Ji HP，Lee JH，et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation on swallowing functions in children with cerebral Palsy：A pilot randomised controlled trial[J]. Hong Kong Journal of Occupational Therapy，2015，25（C）：1-6.

[6] 肖韓艷，徐婧，董嘉楠. 分期針刺法治療急性缺血性腦卒中后吞咽困難的療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2016， 32（5）：17-19.

[7] Yoon HS，Mi KK. Immediate effects of kinesio taping on the movement of the hyoid bone and epiglottis during swallowing by stroke patients with dysphagia[J]. Journal of Physical Therapy Science，2015，27（11）：3355-3357.

[8] 趙萍，楊新利. 針灸與運(yùn)動(dòng)想象法結(jié)合治療腦卒中偏癱肢體功能療效觀察[J]. 陜西中醫(yī)， 2015，1（8）：1071-1072.

[9] Terré R，Mearin F. A randomized controlled study of neuromuscular electrical stimulation in oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury[J]. European Journal of Neurology， 2015，22（4）：687-e44.

[10] 叢壯，郝春艷，石素寧，等. 運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合音樂(lè)治療對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（3）：196-198.

[11] 吳靈君，王亞靜. 運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合電刺激在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015， 2（34）：4155-4157.

[12] Haewon B，Woo KH. Comparison of treatment effect of neuromuscular electrical stimulation and thermal-tactile stimulation on patients with sub-acute dysphagia caused by stroke[J]. Journal of Physical Therapy Science，2016， 28（6）：1809-1812.

[13] 曹灣，陳啟波，沈印，等. 嵌入式運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)的治療效果[J]. 山東醫(yī)藥，2015，55（13）：29-30.

[14] 倪榮福，戢彬. 電刺激及針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，11（1）：108-111.

[15] Choi JB. Effect of neuromuscular electrical stimulation on facial muscle strength and oral function in stroke patients with facial palsy[J]. Journal of Physical Therapy Science，2016，28（9）：2541-2543.

[16] 李曉軍，張玉梅，鄭永強(qiáng)，等. 六泉穴解惑刺法對(duì)缺血性腦卒中后吞咽障礙患者Hcy及生活質(zhì)量的影響[J]. 針灸臨床雜志，2016，32（2）：48-50.

[17] 王鸝，馬朝陽(yáng)，游菲，等. 運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合頭皮針治療對(duì)腦卒中偏癱患者步行及平衡功能的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（5）：357-360.

[18] Devrimsel G，Turkyilmaz AK，Yildirim M，et al. The effects of whirlpool bath and neuromuscular electrical stimulation on complex regional pain syndrome.[J]. Journal of Physical Therapy Science，2015，27（1）：27.

[19] 張銳，宋郁喜，黃榮. 燈盞花素聯(lián)合依達(dá)拉奉治療缺血性腦卒中的臨床療效及對(duì)患者神經(jīng)功能缺損和生活質(zhì)量的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（3）：15-18.

[20] Beom J，Oh BM，Choi KH，et al. Effect of electrical stimulation of the suprahyoid muscles in brain-injured patients with dysphagia[J]. Dysphagia，2015，30（4）：423-429.

（收稿日期：2017-08-21）endprint