侯雪芬++++++金培英++++++趙紅艷

[摘要] 目的 觀察超早期階梯式康復訓練在急性缺血性腦卒中（AIS）圍溶栓期應用效果。方法 將80例AIS患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。溶栓后，對照組給予常規(guī)康復訓練，觀察組給予超早期階梯式康復訓練。分別于溶栓后24 h及溶栓后14 d檢測患者血清神經生長因子（NGF）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平，行簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）、簡易上肢功能評價量表（STEF）、Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）、改良Barthel指數(shù)量表（MBI）評分。 結果 溶栓后24 h，兩組NGF、BDNF、NSE水平及STEF、FMA、MBI評分比較均無顯著差異（P>0.05）；溶栓后14 d，觀察組較對照NGF、BDNF水平明顯升高（P<0.05），NSE水平明顯降低（P<0.05），MMSE、STEF、FMA、MBI評分均明顯提高（P<0.05）。 結論 超早期康復訓練可有效調節(jié)NGF、BDNF、NSE表達，加快腦組織重塑，促進AIS患者神經功能、認知功能、肢體運動功能、日常生活能力恢復。

[關鍵詞] 急性缺血性腦卒中；圍溶栓期；超早期階梯式康復訓練；神經功能損傷

[中圖分類號] R743.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0078-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of super-early laddering rehabilitation training on acute ischemic stroke（AIS） during peri-thrombolytic period. Methods 80 patients with AIS were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. After thrombolysis， the control group was given routine rehabilitation training， and the observation group was given super-early laddering rehabilitation training. Serum neurotrophic factor （NGF）， neuron-specific enolase （NSE）， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） level， mini mental state examination scale （MMSE）， simple upper limb function evaluation scale （STEF）， Fugl-Meyer motor function scale （FMA）， modified Barthel index scale（MBI） score were detected in the patients 24 h and 14 d after thrombolysis respectively. Results There was no significant difference in NGF， BDNF， NSE levels and STEF， FMA and MBI scores between the two groups after 24 hours of thrombolysis（P>0.05）； on the 14th day after thrombolysis， the levels of NGF and BDNF in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. NSE level was significantly decreased（P<0.05）. MMSE， STEF， FMA， MBI scores were significantly increased （P<0.05）. Conclusion Super-early rehabilitation training can effectively regulate the expression of NGF， BDNF and NSE， speed up brain tissue remodeling， and promote neurological function， cognitive function， limb motor function， and daily life ability recovery in AIS patients.

[Key words] Acute ischemic stroke（AIS）； Peri-thrombolytic period； Super-early laddering rehabilitation training； Nerve function impairment

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）為神經內科常見病、多發(fā)病，致殘率及死亡率均較高，嚴重威脅人類生命健康[1]。臨床實踐顯示，靜脈溶栓治療是AIS最有效治療手段，其目的在于開通阻塞血管，重建缺血區(qū)循環(huán)，從而盡可能減輕腦組織損傷[2]。然而，多數(shù)患者經溶栓搶救后仍會遺留程度不一的致殘性后遺癥，影響患者正常生活及工作?，F(xiàn)代康復理論認為[3]，科學的康復訓練有助于減輕AIS患者神經功能損傷，促進患者肢體功能恢復，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度。圍溶栓期開展科學康復訓練對患者康復有積極作用。眾多研究表明[4，5]，早期康復訓練可加速患者康復進程，降低致殘率，改善生存質量。但目前臨床指南尚無詳細的AIS康復訓練方案，國內外研究對此也未達成一致意見。本研究對AIS患者實施超早期階梯式康復訓練，旨在觀察該康復訓練方案在AIS圍溶栓期應用效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于2015年1月～2017年6月我院神經內科收治80例急性AIS患者。納入標準：（1）符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議擬定的診斷標準，且經影像學檢查確診；（2）首次發(fā)病，年齡18～80歲；（3）經頭顱CT或MRI檢查排除顱內出血，且于溶栓時間窗內給予靜脈溶栓治療；（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有顱內出血史或腦梗死病史；（2）伴有精神疾病者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并惡性腫瘤者；（5）伴有嚴重軀體功能障礙疾病者；（6）嚴重心肝腎功能不全；（7）有溶栓禁忌證者。本研究取得我院醫(yī)學倫理委員會批準，將入組患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組：男22例，女18例；年齡18～77歲，平均（64.56±11.42）歲；發(fā)病至入院時間（3.12±0.46）h；美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分（15.44±4.32）分；合并疾?。焊哐獕?9例，糖尿病11例，高脂血癥8例，高同型半胱氨酸血癥9例；吸煙史11例；BMI（24.38±3.62）kg/m2。觀察組：男24例，女16例；年齡19～75歲，平均（65.13±10.86）歲；發(fā)病至入院時間（3.45±0.53）h；NIHSS評分（15.87±4.26）分；合并疾病：高血壓29例，糖尿病11例，高脂血癥8例，高同型半胱氨酸血癥9例；吸煙史11例；BMI（24.38±3.62）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均于發(fā)病4.5 h內給予0.9 mg/kg阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，注冊證號S20110051）溶栓治療（10%于10 min內靜脈注射，余下90%于60 min內靜脈滴注），并給予降壓、脫水、控制血糖等對癥治療。在此基礎上，對照組于入院72 h后接受康復科常規(guī)康復指導。觀察組給予早期階梯式康復訓練，即于入院24 h內開始（生命體征穩(wěn)定、神經癥狀不再進展時）按如下三個階段進行訓練：（1）第一階段（入院3 d內）：主要為被動訓練，由康復師或護士早期介入，給予肢體向心性按摩，促進血液循環(huán)，預防水腫；給予良肢位（仰臥位、健側臥位、患側臥位）擺放；定時更換體位，一般1～2 h一次；給予關節(jié)被動活動訓練，包括肩關節(jié)內旋、外旋、曲伸、外展等，先健肢再患肢，先大關節(jié)再小關節(jié)，循序漸進，手法輕柔適度，開始時關節(jié)活動度不宜超過90%，特殊關節(jié)如肩關節(jié)僅完成50%，每天2～3次，各關節(jié)各模式均完成3～5次；并適當被動進行床上肢體移動；可指導家屬學會相關被動訓練方法，以協(xié)助訓練完成。（2）第二階段（入院3～7 d內）：被動-主動訓練，繼續(xù)第一階段訓練內容，但逐步由被動運動、輔助主動運動逐步過渡到主動運動；同時增加坐位訓練、翻身訓練、平衡訓練、臥坐轉換訓練等床上活動及站立訓練、坐站轉換等床邊訓練，均先在康復師或護士幫助下完成，后逐步獨立完成，各類訓練均每天2～3次，各模式均完成3～5次；并于患肢負重達體重2/3時于床邊進行簡單步態(tài)練習，每天2～3次，每次約10～20 min。（3）第三階段（入院7 d后）：主動訓練，繼續(xù)強化第一、二階段訓練內容，基本由患者主動完成；在患者下肢肌力達3級以上時，先于減重跑步機上行步態(tài)訓練，再逐步完成扶持步行-拄拐步行-徒手步行-臺階步行-復雜步態(tài)訓練；基本建立正確步行模式后，開始進行日常生活能力訓練，包括進食、下床、梳頭、洗漱、更衣、如廁、書寫、持物等基本日常生活動作訓練，每天2次，由簡單訓練逐步過渡至復雜訓練，強度呈階梯式增加，提高患者生活自理能力，逐步擺脫依賴，幫助建立恢復正常生活信心。

1.3 觀察指標

（1）血清學指標 分別于溶栓后24 h及溶栓后14 d后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經生長因子（NGF）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平；（2）認知功能、運動功能及生活能力 分別于溶栓后24 h及溶栓后14 d后采用簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評價患者認知功能，采用簡易上肢功能評價量表（STEF）評價患者上肢功能，采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評價患者肢體運動功能，采用改良Barthel指數(shù)量表（MBI）評價患者日常生活能力；MMSE評分越高表示認知功能越好，STEF評分越高表示上肢功能越好，F(xiàn)MA評分越高表示肢體功能越好，MBI評分越高表示日常生活能力越佳。（3）記錄兩組住院時間、住院費用。

1.4 療效評價

參照文獻中相關標準，于溶栓后14 d以痊愈、顯著進步、進步、無變化、惡化等五個等級進行評價，痊愈：NIHSS評分減少≥90%，病殘程度為0級；顯著進步：50%≤NIHSS評分減少≤89%，病殘程度1～3級；進步：20%≤NIHSS評分減少≤49%；無變化：NIHSS評分增加或減少在0%～19%范圍內；惡化：NIHSS評分增加≥18%；總有效率=痊愈率+顯著進步率+進步率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料均采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為95.00%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組不同時間點血清NGF、NSE、BDNF水平比較

溶栓后24 h，兩組血清NGF、NSE、BDNF水平比較無顯著差異（P>0.05）；溶栓后14 d，兩組NGF、BDNF水平較溶栓后24 h均明顯升高（P<0.05），NSE水平較溶栓后24 h明顯降低（P<0.05），且觀察組較對照組上述指標改善更顯著（P<0.05）。見表2。endprint

2.3 兩組不同時間點MMSE、STEF、FMA、MBI評分比較

溶栓后24 h，兩組MMSE、STEF、FMA、MBI評分比較無顯著差異（P>0.05）；溶栓后14 d，兩組MMSE、STEF、FMA、MBI評分較溶栓后24 h均明顯升高（P<0.05），且觀察組較對照組MMSE、STEF、FMA、MBI評分顯著升高（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組住院時間、住院費用比較

觀察組較對照組住院時間明顯縮短，住院費用明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著醫(yī)學技術進步，AIS治療取得突破性進展，但患者肢體功能恢復問題仍給臨床醫(yī)師帶來巨大困擾。研究顯示[6]，存活者中超過70%遺留有不同程度肢體運動功能障礙，且常伴有認知、言語、吞咽功能異常，喪失日常生活能力，生活質量受到嚴重影響。現(xiàn)代康復理念及實踐經驗表明[7-9]，科學康復訓練能夠有效減輕患者肢體功能殘疾，促進腦卒中患者康復，改善患者生活質量，減少潛在護理成本，節(jié)省醫(yī)療資源。腦組織功能可塑性及其重組為治療腦卒中后肢體功能障礙的理論基礎[10，11]。腦卒中現(xiàn)代康復治療手段主要有肌力訓練、關節(jié)活動訓練、神經發(fā)育療法、減重步行訓練等。研究發(fā)現(xiàn)，基于運動療法的康復訓練可顯著改善腦卒中患者運動能力，提高患者生活質量[12]。然而，關于急性缺血性腦卒中溶栓后康復訓練方法及時機一直未能形成統(tǒng)一共識，觀點不斷改變。以往認為，卒中患者發(fā)病早期應盡可能臥床并制動，合理康復訓練應為溶栓后7 d。近年研究表明，卒中超早期，腦神經細胞并未完全壞死，盡早采取有效康復手段可促進腦功能恢復[13]。故在患者生命體征平穩(wěn)及神經損傷不再進展前提下，應盡早開展階梯式康復訓練，減輕腦功能損傷，促進肢體功能恢復。

本研究對AIS患者進行超早期階梯式康復訓練，在溶栓24 h內即開始被動訓練，由康復師給予患者按摩、體位變換、關節(jié)活動等，并盡快過渡至被動-主動訓練，最后由患者主動完成相關訓練。目前認為，基于中樞神經可塑性的被動訓練對患者后期康復有促進作用，其相關機制有：（1）以被動運動來給予神經中樞控制區(qū)刺激，促進突觸建立，有利于患肢恢復正常功能；（2）被動訓練可增強腦組織活躍性，有助于腦組織重塑，促進認知恢復[14，15]。短期康復訓練是防止腦組織凋亡的重要手段，而長時間被動訓練可影響患者治療依從性，對患者自主康復不利，且易使患者產生不良情緒。通過階梯式康復訓練，由簡至難，循序漸進，可鞏固患者訓練成果，增強患者康復信心。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為90.00%，明顯大于對照組的85.00%；溶栓后14 d，觀察組較對照組MMSE、STEF、FMA、MBI評分明顯增高；此外，觀察組住院時間、住院費用明顯少于對照組；表明對AIS患者進行超早期康復訓練，可有效促進患者康復，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療資源。

AIS發(fā)生后因血供中斷，腦組織能量不足，脊髓對高級中樞調控能力顯著下降，致使下運動神經功能大量釋放，此外，腦組織血液再灌注可引起活性氧產物大量生成，激發(fā)缺血組織不斷生成化學因子，加重腦損傷，導致運動功能喪失[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17]，康復訓練有助于促進腦神經建立側支循環(huán)，加強運動、感覺沖動傳導，加快正常腦組織與病灶組織代償，改善神經元能量代謝障礙，增加神經營養(yǎng)因子分泌，加速腦重塑，從而修復腦損傷。相關研究表明[18]，神經營養(yǎng)因子與生長因子在腦卒中后可顯著降低，且其水平與血清炎癥因子水平呈負相關。NGF為常見神經細胞因子之一，可調控神經細胞凋亡、遞質凋亡等多個環(huán)節(jié)，既可營養(yǎng)神經，又可促進神經生長，其表達水平變化與神經元細胞損傷有著緊密聯(lián)系。有學者指出，早期康復訓練可有效調節(jié)AIS患者腦組織神經元生長、分化，提高NGF表達水平，從而修復神經損傷，促進肢體運動功能恢復[19]。NSE水平與神經凋亡嚴重程度密切相關，在腦神經受損后，神經元不斷壞死，神經髓鞘逐漸崩解，故NSE流入腦脊液，并透過血腦屏障進入血液中。BDNF是最具代表性的神經營養(yǎng)因子之一，對多巴胺神經元及5-HT能神經元損傷有保護作用，可促進神經元及神經系統(tǒng)生長，是腦組織重塑的重要影響因素。卒中發(fā)生后，BDNF表達增加，有利于神經突觸形成，加快內皮組織分化，抑制神經元損傷與死亡，促進神經血管新生，從而改善神經生理功能[20]。本研究結果顯示，溶栓后14 d，觀察組較對照組血清NGF、BDNF水平明顯升高，NSE水平明顯降低，表明超早期康復訓練對NGF、BDNF、NSE水平有調節(jié)作用，有利于腦神經功能修復。

綜上所述，對AIS患者進行超早期康復訓練可提高治療有效率，促進肢體運動功能及日常生活能力恢復，其機制可能與調節(jié)NGF、BDNF、NSE水平有關。

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（收稿日期：2017-07-01）endprint