李軍

[摘要] 目的 探討開腹直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療老年直腸癌患者臨床療效和安全性狀況。 方法 回顧性分析2013年6月～2016年6月期間收治的胃腸外科住院老年直腸癌患者96例，隨機(jī)分為對照組（開服直腸癌根治術(shù)）48例和研究組（腹腔鏡直腸癌手術(shù)）48例，觀察兩組患者治療狀況，如首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等，并比較分析。 結(jié)果 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（12.50%）低于對照組（14.58%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組的手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、切口長度、下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均低于對照組，各項(xiàng)SF-36評分顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 老年直腸癌疾病可考慮腹腔鏡直腸癌手術(shù)其是安全的，建議操作醫(yī)生在密切把握患者各項(xiàng)體征指數(shù)且患者滿足手術(shù)指征時(shí)，可予腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療，安全可靠，降低出血量，恢復(fù)速度較快，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵字] 直腸癌；老年；腹腔鏡直腸癌手術(shù)；開腹直腸癌根治術(shù)；安全性；療效

[中圖分類號] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0046-03

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy and safety of radical resection and laparoscopic rectal cancer operation in the treatment of elderly patients with rectal cancer. Methods 96 elderly rectal cancer disease patients were retrospectively discussed in groups. from June 2013 to June 2016 were randomLy divided into control group with 48 cases（laparotomy rectal cancer surgery） and study group with 48 cases （laparoscopic surgery for rectal cancer）. The treatment status of each patient， such as the first eating time， the first defecation time， the first exhaust time， intraoperative blood loss and operation time， was observed and comparatively analyzed. Results The total incidence of complications in the study group（12.50%） was lower than that in the control group（14.58%）. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The cost of surgery， length of stay， incision length， ambulation time， the first time of eating， the first defecation time， the amount of intraoperative blood loss and the operation time were lower than those of the control group. The SF-36 scores in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The laparoscopic rectal cancer surgery can be considered in the clinical treatment of elderly rectal cancer， which is safe. It is recommended that laparoscopic rectal cancer surgery can be operated when the physicians closely grasp the signs indexes of the patient and the patients meet surgical surgery indications. The laparoscopic rectal cancer surgery is safe and reliable， which reduces the amount of bleeding， with fast recovery， and is worthy of further promotion.

[Key words] Rectal cancer； Elderly； Laparoscopic rectal cancer surgery； Laparotomy rectal cancer surgery； Safety； Efficacy

我國老齡化問題日益嚴(yán)重，人們平均壽命有所延長，惡性腫瘤在老年人群中的發(fā)病率也有所上升，導(dǎo)致接受手術(shù)治療的患者也日益增多。老年人群各項(xiàng)器官功能均有程度不同的退化，往往合并肺部感染、糖尿病、冠心病、高血壓等疾病，進(jìn)而降低了對手術(shù)和麻醉的耐受性，疾病死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均有所增高，患者延長住院時(shí)間[1-2]。和開腹直腸根治術(shù)相比，直腸癌患者給予腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療，后者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率如何？本研究對96例患者分組，意在研究開腹直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療老年直腸癌患者臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6月～2016年6月期間收治的胃腸外科住院老年直腸癌患者96例，隨機(jī)分為對照組與研究組，各48例。對照組中男32例，女16例，年齡60.1～76.9歲，平均（68.2±8.6）歲，腫瘤距離肛門緣為（10.4±2.2）cm；研究組中男35例，女13例，年齡60.6～76.7歲，平均（68.3±7.7）歲，腫瘤距離肛門緣為（10.3±2.1）cm。兩組患者一般資料（腫瘤距離肛門緣、年齡、性別比例等）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：（1）患者未合并嚴(yán)重的肝臟病史和門靜脈高壓；（2）腹部無重大性手術(shù)史；（3）未合并肺、腎、心等器官損傷；（4）患者均知曉此次研究方案，并自愿接受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：（1）麻醉ASA分級在4級或以上者；（2）術(shù)前有接受放療和化療治療者；（3）合并腸梗阻、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀者。

1.2 方法

研究組接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療，給予氣管插管復(fù)合麻醉，患者呈平臥位，頭低腳高，取截石位，建立CO2氣腹，將壓力維持在12～14 mmHg。在其臍上置入12 mm套管做一觀察孔，置入腹腔鏡、分別在右下腹右髂前上棘內(nèi)2橫指置入12 mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍、左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)、恥骨聯(lián)合上2 cm部位各置入5 mm操控孔。沿左Toldt間隙分離，注意保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢、左側(cè)輸尿管、左生殖血管。顯露腸系膜下動(dòng)靜脈，清除腸系膜下血管旁淋巴結(jié)及脂肪組織，在血管根部將其離斷。分離直腸后方、前方、兩側(cè)間隙，裸化直腸并切斷后吻合[7]。

對照組接受開腹直腸癌根治術(shù)治療，操作過程：給予氣管插管復(fù)合麻醉，患者體位為截石位，取下腹正中繞臍切口，手術(shù)方法與腹腔鏡手術(shù)相似。

術(shù)后處理：術(shù)后72 h中均接受預(yù)防性抗生素治療，給予補(bǔ)液營養(yǎng)支持等措施，若患者有感染狀況，則適當(dāng)延長抗生素藥物使用時(shí)間，恢復(fù)腸蠕動(dòng)后則可少量進(jìn)食流食，排便排氣后可食用半流質(zhì)飲食，術(shù)后需密切觀察期引流狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸瘺或出血等狀況，定期給切口部位換藥，并觀察期切口狀況。盡量早期拔出引流管。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中需記錄其手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、切口長度、下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腫瘤標(biāo)本狀況等，記錄術(shù)后并發(fā)癥等，并對比分析。

所有患者隨訪時(shí)間為6個(gè)月，且定期接受復(fù)查，記錄其疾病轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)狀況。

用SF-36量表（中文版）判定患者生活質(zhì)量狀況，可分總體評分、日常生活狀況、身體健康、社交活動(dòng)、疼痛、心理狀況等方面，分值為0～100分，評分越高則生活質(zhì)量越高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、切口長度、下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等均屬于計(jì)量資料（t），表示方式為（x±s），研究所得的并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率等均屬于計(jì)數(shù)資料（χ2），表示方式為（n，%），所得數(shù)據(jù)均用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS13.0版本）分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率（12.50%）與對照組（14.58%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各指數(shù)狀況比較

對比兩組患者各指數(shù)狀況，研究組患者的手術(shù)費(fèi)用（3.8±0.6）萬元、住院時(shí)間（10.6±0.6）d、切口長度（5.1±0.2）cm、下床活動(dòng)時(shí)間（1.5±0.5）d、首次進(jìn)食時(shí)間（4.1±0.4）d、首次排便時(shí)間（3.8±0.3）d、術(shù)中出血量（46.3±9.2）mL、手術(shù)時(shí)間（193.1±16.8）min均低于對照組（4.1±0.5）萬元、（12.3±0.7）d、（19.7±0.5）cm、（2.3±0.5）d、（5.0±0.6）d、（4.9±0.6）d、（105.4±36.4）mL、（206.4±20.3）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組SF-36評分比較

從總體評分、日常生活狀況、身體健康、社交活動(dòng)、疼痛、心理狀況等方面對比兩組患者SF-36評分，研究組（83.4±1.2）分、（85.2±0.5）分、（86.7±1.4）分、（86.4±1.1）分、（80.4±0.8）分、（87.4±1.1）分均高于對照組（71.0±1.1）分、（69.4±0.4）分、（70.2±1.1）分、（71.4±1.2）分、（70.6±0.7）分、（75.4±0.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

直腸癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，存在較高死亡率和并發(fā)癥。1982年，Heald學(xué)者首次提出TME概念，認(rèn)為腹膜返折以上的直腸有腹膜覆蓋，腹膜返折以下的直腸沒有腹膜，而由盆筋膜所覆蓋[9]。盆筋膜分臟層和壁層，盆筋膜臟層是由腹膜下筋膜向下進(jìn)入腹膜返折以下，其淺葉包繞盆腔的內(nèi)臟，如膀胱、子宮、直腸等而形成的，盆筋膜壁層與臟層相對應(yīng)，是由腹膜下筋膜的深葉進(jìn)入盆腔后覆蓋盆壁的四周而形成的。兩層筋膜之間由無血管的疏松結(jié)締組織充填，還有一些重要的神經(jīng)和血管，如腹下神經(jīng)、盆腔自主神經(jīng)叢、直腸中動(dòng)脈、髂腹下神經(jīng)進(jìn)入直腸系膜、支配直腸、直腸原發(fā)腫瘤也首先侵犯，轉(zhuǎn)移至此。在直腸癌根治術(shù)中，盆腔空間狹小，腹腔鏡下可以更好地顯露這些結(jié)構(gòu)，減少出血，保護(hù)這些神經(jīng)的功能[10-11]。手術(shù)可將疾病局部復(fù)發(fā)可能性降低，提升患者生存質(zhì)量。而且腹腔鏡手術(shù)存在恢復(fù)速度快、微創(chuàng)等優(yōu)勢性。

盆腔空間狹小會(huì)讓腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療的難度有所加大，這就要求操作醫(yī)師操作技術(shù)專業(yè)且熟練[12]。此研究中，研究組手術(shù)時(shí)間（193.1±16.8）min與對照組（206.4±20.3）min相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.8474，P=0.2614），可能要求操作醫(yī)生不斷提升手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，逐步將手術(shù)時(shí)間縮短。老年患者因其身體狀況，麻醉時(shí)間和術(shù)后認(rèn)知功能有負(fù)性關(guān)系，也就是說麻醉時(shí)間越短，其認(rèn)識功能也就越良好。手術(shù)時(shí)間較長容易造成術(shù)后蓄積麻醉藥物，進(jìn)而影響到消化、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)，術(shù)后恢復(fù)速度則較慢，加大機(jī)體應(yīng)激狀況[13]。手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合、操作者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式等因素均會(huì)對手術(shù)時(shí)間造成影響。術(shù)前做好疾病評估，確定手術(shù)最佳方案，或手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)困難等狀況，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，避免出血量增多和手術(shù)時(shí)間延長等，且此舉動(dòng)可降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生可能性。經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)和外科醫(yī)師也屬于手術(shù)時(shí)間縮短的一個(gè)必要性因素和條件[14-15]。手術(shù)時(shí)間的縮短可將術(shù)后麻醉藥物蓄積降低，麻醉藥物對消化、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)造成影響性也得到減弱。此研究中，接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（12.50%）與接受開腹手術(shù)治療的對照組（14.58%）相似，表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況，手術(shù)視野大，操作者可更加準(zhǔn)確判定解剖層次和組織結(jié)構(gòu)等，降低對組織和血管的損傷性，腹腔鏡的放大作用和斜面鏡也可確保手術(shù)操作視野的良好性，協(xié)助醫(yī)生完成各項(xiàng)操作，以免出現(xiàn)不必要損傷[16-20]。endprint

綜上所述，臨床治療老年直腸癌疾病可考慮將腹腔鏡直腸癌手術(shù)納入到常規(guī)方式中進(jìn)行選擇，建議操作醫(yī)生在密切把握患者各項(xiàng)體征指數(shù)且患者滿足手術(shù)指征時(shí)，給予腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療是安全可靠的。其降低了出血量，恢復(fù)速度較快，值得進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃作勤，潘玉滿，邱鵬，等.開腹直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療直腸癌老年患者的療效以及安全性對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（22）：133-135.

[2] 曹正濤，王西墨，張林，等.老年中低位直腸癌患者手助腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（20）：5043-5045.

[3] 姚遠(yuǎn)，胡宗舉，孫杰，等.手輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)療效比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（7）：884-886.

[4] 崔勇，劉勁松，候?qū)W忠，等.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)的對比研究[J].癌癥進(jìn)展，2016，14（3）：283-285.

[5] 安兆峰，劉清泉，張義偉，等.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)臨床療效對比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2016，43（22）：58-60.

[6] 陳一林，池畔.腹腔鏡和開腹直腸癌根治術(shù)的安全性及遠(yuǎn)期療效比較[J].中華消化外科雜志，2012，11（5）：462-466.

[7] 曹廣，梁杰雄，王曉東，等.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的療效比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（7）：581-585.

[8] 蔡青，劉軍，劉智華，等. 腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)對老年直腸癌患者的近遠(yuǎn)期療效與安全性比較[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，（6）：104-105.

[9] 張康為.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療老年直腸癌的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（22）：5593-5594.

[10] 黃勇，朱宣進(jìn)，劉建偉，等.腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌患者的安全性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（4）：556-558.

[11] 何志國，熊焰，余鋮，等.腹腔鏡及開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床對比[J].中國普通外科雜志，2012，21（9）：1175-1177.

[12] 楊鈺，姜春玉.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中臨床療效的對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（17）：1990-1993.

[13] 宋偉華，李曉勇，周百中，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療老年結(jié)直腸癌患者的療效及對胃腸功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，11（23）：6624-6625，6626.

[14] 謝鍔，王小忠.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)早期療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（22）：3457-3459.

[15] 鞠海星，黃新，朱玉萍，等.手輔助腹腔鏡和腹腔鏡及開腹直腸癌根治術(shù)的近期療效比較[J].中華胃腸外科雜志，2014，12（6）：574-577.

[16] 錢江，黎發(fā)家.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)近遠(yuǎn)期臨床療效對比[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（18）：3429-3420.

[17] 李斌，江媛，胡玉娟.腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017， 14（17）：88-91.

[18] 文劍鋒，林希，秦穎，等.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與開腹直腸癌根治術(shù)近期臨床療效比較[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，19（3）：538-540.

[19] 田清明.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌患者的療效與對胃腸功能的影響[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016， 27（11）：2097-2098.

[20] 龔志濤，黃亞妮.直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)對中、老年患者臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（2）：266-267.

（收稿日期：2017-08-07）endprint