陳慧++++++藍(lán)冰++++++楊朝生++++++劉瓊霞++++++張東偉

[摘要] 目的 探討利伐沙班治療肺栓塞中危患者15例臨床療效觀察。方法 將2016年2月～2017年2月在我院呼吸內(nèi)科治療的30例肺栓塞中危患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予低分子肝素聯(lián)合華法林，觀察組服用利伐沙班，比較兩組患者的臨床療效、癥狀及血?dú)夥治鲎兓⒉涣挤磻?yīng)。結(jié)果 觀察組的治療有效率為93.33%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組心率、呼吸、PaO2較對照組有所好轉(zhuǎn)，兩組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；觀察組治療后D-二聚體水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組牙齦出血、皮膚出血、血尿、大便隱血等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 利伐沙班治療肺栓塞中?；颊呔哂辛己眯Ч?，能促進(jìn)栓子的溶解，有效減少體循環(huán)的血栓形成，減輕癥狀，且不良反應(yīng)少，使用安全性高，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 肺栓塞中危；利伐沙班；D-二聚體；安全性

[中圖分類號] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0040-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of rivaroxaban in the treatment of 15 patients with intermediate-risk pulmonary embolism. Methods 30 patients with intermediate-risk pulmonary embolism who were treated in the Department of Respiratory Medicine in our hospital from February 2016 to February 2017 were randomly divided into two groups. The control group received low molecular weight heparin combined with warfarin. The observation group was treated with rivaroxaban. The clinical efficacy， the changes of symptoms and blood gas analysis and adverse reactions between the two groups were compared. Results The effective rate of treatment in the observation group was 93.33%， which was higher than that of the control group（80.00%）， and the difference was significant（P<0.05）. The heart rate， respiration and PaO2 of the observation group were better than those of the control group， and the difference between the two groups was not significant （P>0.05）. The level of D-dimer in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The rates of adverse reactions including gingival bleeding， skin bleeding， hematuria， fecal occult blood were significantly lower than those in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rizavaban has a good effect in the treatment of patients with intermediate-risk pulmonary embolism， which can promote the dissolution of embolus， effectively reduce the thrombosis of the body circulation and alleviate the symptoms， with less adverse reactions and high safety of use， and has a positive clinical significance.

[Key words] Intermediate-risk pulmonary embolism； Rivaroxaban ； D-dimer； Safety

肺動脈栓塞是由于肺動脈系統(tǒng)被栓子經(jīng)血液循環(huán)堵塞而發(fā)，是臨床的危急重癥，包括血栓栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等，臨床以血栓栓塞最為多見。目前，臨床治療本病主要依靠抗凝藥物促進(jìn)血管再通治療，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，采用抗凝治療后患者的死亡率從原先的30%下降至2%～8%[1]，因此規(guī)范化的抗凝治療可有效改善患者預(yù)后。臨床可供選擇的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班等。以往臨床多采用低分子肝素聯(lián)合華法林治療，但兩種藥物均存在不同程度不良反應(yīng)，有出血風(fēng)險，使得臨床使用安全性欠佳。隨著新型抗凝藥物的不斷開發(fā)，利伐沙班在臨床應(yīng)用越來越多，其主要用于骨科術(shù)后靜脈血栓以及非瓣膜性房顫等疾病的治療[2]。本研究進(jìn)一步分析利伐沙班治療肺栓塞中危患者的療效，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年2月～2017年2月在我院呼吸內(nèi)科治療的30例肺栓塞中危患者隨機(jī)分為兩組。觀察組15例，男9例，女6例，年齡40～76歲，平均（61.7±11.8）歲；對照組15例，男8例，女7例，年齡40～79歲，平均（63.2±13.1）歲；所有患者均符合肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT肺動脈造影確診；所有患者肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）評分在2～3分；所有患者均符合抗凝治療要求，排除高危組肺栓塞、凝血異常、有出血風(fēng)險的肝病、明顯活動性出血者；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，均取得所有患者的知情理解，患者均同意自愿加入研究；兩組患者的年齡、性別、肺栓塞嚴(yán)重程度、治療方法等比較無明顯差異，具有可比性。

1.2方法

對照組診斷明確后行皮下注射低分子肝素鈣（Glaxo Wellcome Production生產(chǎn)，進(jìn)口許可證號J2009 0006） 5000 IU/次，2次/d。第2d，服用華法林（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37021314）3 mg/次，1次/d，與低分子肝素重疊3～5 d；觀察組服用利伐沙班（Bayer Schering Pharma AG生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20100465）15 mg/次，2次/d，3周后改為20 mg/d。利伐沙班和華法林繼續(xù)服用3個月[3]。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后檢查螺旋CT肺動脈造影（CTPA）并結(jié)合癥狀、血?dú)夥治鲎兓卸ǒ熜Аｏ@效：癥狀及體征基本消失，無呼吸困難、胸痛癥狀，復(fù)查血?dú)夥治鯬aO2基本恢復(fù)正常，血流動力學(xué)、CTPA顯示栓塞征象基本消失；有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，呼吸困難、胸痛等癥狀明顯減輕，PaO2升高超過50%，血流動力學(xué)、CTPA顯示栓塞征象有所改善；無效：癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)，呼吸困難、胸痛等癥狀加重，血流動力學(xué)持續(xù)惡化，CTPA顯示栓塞無變化或加重[4]。

1.4觀察指標(biāo)

治療后復(fù)查D-二聚體水平，檢測心率、呼吸、PaO2；D-二聚體采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定；記錄兩組有無牙齦出血、皮膚出血、血尿、大便隱血等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行兩組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，組間計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

見表1。經(jīng)過系統(tǒng)治療后，觀察組的治療有效率為93.33%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療后癥狀及血?dú)夥治霰容^

見表2。觀察組心率、呼吸、PaO2較對照組有所好轉(zhuǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后D-二聚體水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

見表3。觀察組牙齦出血、皮膚出血、血尿、大便隱血等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肺動脈栓塞是臨床心血管急癥，根據(jù)栓塞程度的輕重病情有所不同，若栓子阻塞肺動脈床可導(dǎo)致右心衰竭，危險患者生命安全。本病治療的關(guān)鍵在于溶解血栓、恢復(fù)血流通暢、挽救生命[5]。

抗凝治療是中危急性肺栓塞的基本療法，適用于各種類型肺栓塞，長期抗凝在預(yù)防復(fù)發(fā)中極其重要，在本病的治療中處于主導(dǎo)地位[6]。臨床病理研究顯示，本病患者處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)，而使用抗凝因子活化蛋白 C（APC）能拮抗細(xì)胞凋亡，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，降低D-二聚體，減輕炎性損害，改善微循環(huán)血栓[7-8]。

利伐沙班為口惡 唑烷酮衍生物，可選擇性作用于FXa活性位點(diǎn)，對FXa進(jìn)行抑制，通過阻斷Xa因子的活性位點(diǎn)，經(jīng)內(nèi)源性及外源性途徑活化X因子，使其轉(zhuǎn)化為Xa，從而在凝血級聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[9]。華法林為香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)抑制維生素K對凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的作用，從而發(fā)揮抗凝作用[10]。利伐沙班口服利用度高達(dá)80%～100%，半衰期長達(dá)7～11 h，主要經(jīng)腎臟排泄，其安全性高，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較華法林下降21%，而大出血和非大出血的發(fā)生率與華法林相當(dāng)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率為93.33%，明顯高于對照組的80.00%，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；提示利伐沙班在抗凝療效上更佳，抗凝效果更好，對血栓的溶解度更高。觀察組治療后D-二聚體水平較對照組明顯改善，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；提示利伐沙班對血管內(nèi)皮功能有明顯改善作用，對抗內(nèi)皮血管收縮力，促進(jìn)其舒張，抑制血小板聚集，阻止其凝集和向血管內(nèi)皮的黏附，從而促進(jìn)血栓的溶解，抑制其形成[13]。觀察組心率、呼吸、PaO2較對照組明顯好轉(zhuǎn)，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；提示兩組對于改善癥狀及血?dú)夥治龇矫姣熜喈?dāng)。觀察組牙齦出血、皮膚出血、血尿、大便隱血等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；提示利伐沙班的使用安全性更高，出血風(fēng)險小[14]。由此可知，小劑量使用利伐沙班抗凝即可達(dá)到明顯療效，監(jiān)測各項(xiàng)凝血指標(biāo)顯示無明顯出血傾向，未發(fā)生嚴(yán)重出血和紅細(xì)胞下降，與藥物及食物相互作用小，唯一的缺點(diǎn)是價格價高。

白建軍等[15]研究顯示，治療組治療有效率為90%，明顯高于對照組的70%，差異有顯著性（P<0.05）；認(rèn)為利伐沙班治療肺栓塞效果良好，且沒有明顯出血傾向，在臨床應(yīng)用是安全有效的，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，利伐沙班治療肺栓塞中?；颊忒熜Т_切，能促進(jìn)栓子的溶解，有效減少體循環(huán)的血栓形成，減輕癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床推廣使用。但本研究的病例數(shù)較少，還需要進(jìn)一步大樣本以觀察臨床療效。endprint

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2017-08-08）endprint