劉 娜 吳沛龍 吳大勝Δ

（1吉林省人民醫(yī)院疼痛科，中華疼痛學(xué)會(huì)長春臨床中心，長春130021；2吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部2013級(jí)，長春130021）

經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔臭氧注射時(shí)誤入蛛網(wǎng)膜下腔2例

劉 娜1吳沛龍2吳大勝1Δ

（1吉林省人民醫(yī)院疼痛科，中華疼痛學(xué)會(huì)長春臨床中心，長春130021；2吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部2013級(jí)，長春130021）

經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔內(nèi)醫(yī)用臭氧或藥物注射治療腰及下肢疼痛疾病是臨床常用的方法。操作中藥物注射誤入蛛網(wǎng)膜下腔已有多例報(bào)道，而醫(yī)用臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔的病例未見報(bào)道。回顧我科于2014年8月至2016年3月期間，在行上述方法治療中，有2例病人的臭氧注射誤入蛛網(wǎng)膜下腔，隨訪6個(gè)月，無不良事件發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

2例病人，1例為女性，82歲，因間斷性左下肢疼痛10余年，加重2個(gè)月入院。入院查體：脊柱無畸形，腰椎活動(dòng)無受限。L3-4、L4-5、L5-S1棘間壓痛陽性，L4-5左側(cè)棘旁壓痛陽性，雙側(cè)腰及臀部諸肌群無壓痛，左直腿抬高試驗(yàn)陽性（45度），雙側(cè)4字征陰性，左足背伸肌力減弱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）8～9分。輔助檢查：腰椎MRI示腰椎退行性變，L5以上椎體向前Ⅰ度滑脫，T11-T12、L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出，伴 L4～5椎管狹窄。1例為男性，69歲，因間斷性腰及右下肢疼痛8年，加重半個(gè)月入院。入院查體：脊柱無畸形，腰椎活動(dòng)無受限。L3-4、L4-5、L5-S1棘間壓痛陽性，L4-5、L5-S1右側(cè)棘旁壓痛陽性，雙側(cè)椎旁無壓痛，右直腿抬高試驗(yàn)陽性（50度），雙側(cè)4字征陰性，右足背伸肌力減弱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，VAS評(píng)分8分。輔助檢查：腰椎MRI示腰椎退行性變，L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出，伴L4-5、L5-S1椎管狹窄。兩例病人明確L4-5、L5-S1椎間盤為責(zé)任間盤，給予DSA設(shè)備引導(dǎo)下L4-5、L5-S1椎間盤脈沖射頻調(diào)節(jié)、臭氧髓核溶解術(shù)及經(jīng)骶裂孔行硬膜外腔內(nèi)臭氧注射治療。

2.經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔內(nèi)醫(yī)用臭氧注射操作方法

病人取俯臥位，腹下墊枕，常規(guī)消毒鋪單，術(shù)者位于病人左側(cè)，左手兩指確定病人骶角，兩骶角連線中點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)應(yīng)用0.5%利多卡因2 ml行局麻，左手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持18號(hào)穿刺針垂直刺入穿刺點(diǎn)，遇有阻力時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向，針頭向頭端傾斜，緩慢用力刺入，穿過骶尾韌帶后將針體盡量平行于骶骨長軸，繼續(xù)緩慢進(jìn)針，將穿刺針完全置入骶管后，回吸無血液、腦脊液，置入帶有導(dǎo)絲的導(dǎo)管，影像下顯示導(dǎo)管頭端最高達(dá)L4-5間隙水平，退出導(dǎo)絲，連接注射器回吸無血液、腦脊液，退出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入濃度為25 μg/ml的醫(yī)用臭氧20 ml，術(shù)畢拔除導(dǎo)管，局部無菌紗布覆蓋。

3.臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔的臨床癥狀及處置

兩例病人影像下顯示置入導(dǎo)管頭端達(dá)L5-S1間隙水平，回吸無血液、無腦脊液，在推注臭氧過程中病人出現(xiàn)頭部脹痛，此時(shí)回吸可見無色透明液體，因操作過程中未注入任何液體，故判定無色透明液體為腦脊液，兩例病人誤入氣體劑量小于10 ml，退出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部無菌紗布覆蓋。指導(dǎo)病人即刻去枕平臥，予以20%甘露醇250 ml靜點(diǎn)，多功能心電監(jiān)護(hù)，顯示生命體征平穩(wěn)。

結(jié) 果

第1例女性病人術(shù)后頭痛持續(xù)時(shí)間約4小時(shí)，第2例男性病人術(shù)后頭痛持續(xù)時(shí)間約1小時(shí)，兩例病人均無其他不適癥狀出現(xiàn)，多功能心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，顯示呼吸、血壓等各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。術(shù)后24小時(shí)病人下肢疼痛癥狀明顯減輕，兩例病人術(shù)后VAS評(píng)分分別為3分及2分。分別于術(shù)后第7天及術(shù)后第6天予以出院。術(shù)后6個(gè)月隨訪，兩例病人原有下肢疼痛癥狀持續(xù)減輕，且無頭痛及其他不良癥狀出現(xiàn)（病人術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分，見圖1）。

圖1 兩例病人不同時(shí)間VAS評(píng)分

討 論

1.原因

成人硬脊膜一般終止于S2處，少數(shù)情況下會(huì)終止于S4節(jié)段，我們經(jīng)骶管裂孔行硬膜外腔內(nèi)醫(yī)用臭氧注射時(shí)，為便于導(dǎo)管置入硬膜外腔內(nèi)，在穿刺針穿過骶尾韌帶后我們會(huì)將針體盡量平行于骶骨長軸繼續(xù)緩慢進(jìn)針，將穿刺針完全置入骶管。蛛網(wǎng)膜終端到骶管裂孔的平均距離為45 mm，最長可達(dá)75 mm，最短為15 mm，過深的穿刺極大提高了誤入蛛網(wǎng)膜下腔的幾率，且病人腹下墊枕，處于腰骶部高于頭胸部體位，置入的導(dǎo)管位于L5椎體水平或以下時(shí)，術(shù)者回吸導(dǎo)管不易見腦脊液，而導(dǎo)致推注臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔，此種情況下誤入臭氧氣體量可估算。另一種情況，在穿刺進(jìn)針過程中損傷了硬膜及蛛網(wǎng)膜，置入的導(dǎo)管位于硬膜外腔，術(shù)者回吸導(dǎo)管不能見腦脊液，但隨著推注臭氧氣體量增多，硬膜外腔內(nèi)壓力增大，使部分氣體經(jīng)硬膜及蛛網(wǎng)膜裂隙進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，此種情況下誤入臭氧氣體量難以估算。

2.臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔可能發(fā)揮的治療作用

（1）我們已知炎性介質(zhì)在疼痛的發(fā)生中起著重要的作用，神經(jīng)損傷后，神經(jīng)末梢釋放大量致痛物質(zhì)如P物質(zhì)、磷脂酶A2等，P物質(zhì)作用于脊髓背角的 NK1受體，激活磷酯 C ( PLC) ，PLC能使細(xì)胞內(nèi)的三磷酸肌醇(IP3)和二酰甘油(DG)的濃度增加，激活 PKC，使NMDA 受體磷酸化，提高NMDA 受體的功能，誘導(dǎo)脊髓背角敏感化，臭氧外周注射作用于受損神經(jīng)末梢，可刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，我們推測臭氧蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射不僅可以產(chǎn)生上述作用，亦可直接作用于脊髓背角，清除炎性介質(zhì)，降低脊髓背角的痛覺敏化，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

（2）宋必衛(wèi)[1,2]等發(fā)現(xiàn)氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基清除劑SOD可拮抗此致痛作用。超氧化物歧化酶(SOD)是體內(nèi)重要的抗氧化酶，可清除過多的氧自由基，丙二醛(MDA)是體內(nèi)主要的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，其含量變化可間接反映自由基的產(chǎn)生以及膜損傷程度。張維[3]等對(duì)新西蘭大白兔鞘內(nèi)注射不同濃度(30 mg/L、50 mg/L、80 mg/L)的醫(yī)用臭氧，觀察其對(duì)腦脊液SOD、MDA水平的影響，發(fā)現(xiàn)低濃度醫(yī)用臭氧能誘導(dǎo)兔腦脊液SOD活性升高，清除氧自由基能力增強(qiáng)，因此，誤入蛛網(wǎng)膜下腔的臭氧，提高了腦脊液SOD活性，可清除或減少氧自由基而起到了中樞鎮(zhèn)痛作用。

3.臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔安全性探討

（1）急性或亞急性高顱壓

蛛網(wǎng)膜下腔注入藥物治療時(shí)，如果未注意注射速度和藥物容量，極易出現(xiàn)急性或亞急性高顱壓，其最常見的臨床癥狀為頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、不同程度的意識(shí)障礙，甚至危及生命。我們誤將臭氧注入蛛網(wǎng)膜下腔的2例病人，出現(xiàn)頭部脹痛，無其他伴隨癥狀，查體亦未見陽性體征，給予20%甘露醇250 ml靜點(diǎn)，頭痛分別持續(xù)4小時(shí)及1小時(shí)，緩解后無復(fù)發(fā)。兩例臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔的病人并未出現(xiàn)顯著的高顱壓，考慮原因?yàn)?，一般顱腔內(nèi)容物容積增加未及5%時(shí)，可通過壓縮腦脊液和腦血流量獲得代償而不發(fā)生高顱壓，術(shù)者推注臭氧速度緩慢，臭氧具有很強(qiáng)的水溶性，使誤入蛛網(wǎng)膜下腔的臭氧與腦脊液得以充分混合并溶解，腦脊液容積無顯著增加，因此沒有引起顯著的高顱壓出現(xiàn)。

（2）臭氧對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用

臭氧可拮抗炎性因子的釋放具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，被應(yīng)用于關(guān)節(jié)、軟組織、間盤等病變的治療中，但又因其具有超強(qiáng)氧化特性，而具有潛在的細(xì)胞毒性，在臨床應(yīng)用中備受爭議。已有研究表明，對(duì)呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒副作用的臭氧與其應(yīng)用濃度呈正相關(guān)。張維[3]等通過對(duì)新西蘭大白兔鞘內(nèi)注射不同濃度(30 mg/L、50 mg/L、80 mg/L)醫(yī)用臭氧的脊髓超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，闡述了臭氧對(duì)兔神經(jīng)元的線粒體有一定的損傷作用，并且隨著臭氧濃度的升高呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢。李宗玉[4]報(bào)道，高濃度的臭氧對(duì)周圍組織的強(qiáng)氧化毒性是隨著接觸時(shí)間的延長而逐漸增加，而濃度低于26～33 μg/ml 在 1 h內(nèi)對(duì)機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生功能性神經(jīng)的損傷。田錦林[5]等將90 μg/ml臭氧注入豬蛛網(wǎng)膜下腔后，觀察豬的行為學(xué)、生化指標(biāo)及光鏡下的脊髓形態(tài)均未見異常改變。綜合各位學(xué)者研究結(jié)果，醫(yī)用臭氧的應(yīng)用方式及應(yīng)用利弊需要我們更進(jìn)一步深入研究。目前我科兩例醫(yī)用臭氧誤入蛛網(wǎng)膜下腔病人隨訪所見，未見不良事件發(fā)生。

[1] 宋必衛(wèi), 郭志強(qiáng), 陳志武,等. 氧自由基是一種新發(fā)現(xiàn)的疼痛介質(zhì).中國藥理學(xué)會(huì)通訊, 1996, 13(3):44.

[2] 范麗, 左翔, 宋必衛(wèi). 羥自由基在疼痛信息傳遞中的作用.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 9(1):23 ～ 27.

[3] 張維, 傅志儉. 鞘內(nèi)注射醫(yī)用臭氧對(duì)兔行為學(xué)和腦脊液超氧化物歧化酶、丙二醛水平的影響.中國麻醉學(xué)雜志 , 2006, 6(26):552 ～ 554.

[4] 李宗玉. 臭氧水在創(chuàng)面治療中應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)研究.上海第二軍醫(yī)大學(xué), 2010.

[5] 田錦林.張金山.肖越勇.高濃度臭氧注入豬蛛網(wǎng)膜下腔后對(duì)腦脊液和脊髓的影響.中國介入影像與治療學(xué) , 2007, 4 (4):310 ～ 313.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.016

△通訊作者jlccwds@163.com