李 涵 伏春玲 呂亞楠 李亦梅

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊830054)

低能量放散式體外沖擊波治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究

李 涵 伏春玲 呂亞楠 李亦梅△

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊830054)

目的：觀察低能量放散式體外沖擊波治療原發(fā)性痛經(jīng) (Primary Dysmenorrhea, PD) 的療效，以期為臨床治療PD提供新方法。方法：招募PD病人20例為試驗組，正常無痛經(jīng)女性20例作為提供正常血清前列腺素水平的對照組。試驗組于排卵期前后1～2日，選取三陰交、足三里、關元穴位及腹直肌趾骨聯(lián)合附著點、腹外斜肌等部位進行低能量放散式體外沖擊波治療。排卵期左右治療1次為1個周期，治療1個周期后隨訪6個月，評估療效。試驗組分別于治療前后第1次月經(jīng)來潮24～48小時內(nèi)靜脈采血；正常對照組于月經(jīng)來潮24～48小時內(nèi)靜脈采血，測定血清前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)濃度，并比較二者在試驗組治療前后及與對照組濃度變化。采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogue scale, VAS)評定疼痛程度。結(jié)果：①1個治療周期后試驗組總有效率為80% (16/20)。②試驗組治療后VAS評分均值較治療前顯著降低(P＜ 0.01)。③治療后PGE2濃度中位數(shù)（四分位間距）較治療前顯著增加(P＜ 0.05)，治療后PGF2α濃度中位數(shù)(四分位間距)較治療前顯著降低(P＜ 0.05)。④治療后PGE2、PGF2α濃度與正常對照組中位數(shù)（四分位間距）相比無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：低能量放散式體外沖擊波治療可降低PD病人經(jīng)期PGF2α濃度，提高PGE2濃度，減輕疼痛癥狀，值得在臨床上推廣。

原發(fā)性痛經(jīng)；前列腺素；體外沖擊波

低能量放散式體外沖擊波治療作為臨床治療疼痛性疾病的常用技術(shù)，沖擊波治療儀的波源分別有液電式、壓電式、電磁式和氣壓彈道式，其中的氣壓彈道式體外沖擊波，即放散式體外沖擊波具有波形平緩、治療頻率及壓力可調(diào)、治療靶點精確、安全副作用少等優(yōu)點。在臨床被廣泛應用，其在治療慢性軟組織疼痛及盆底疾患方面已取得良好的治療效果[1]。但有關將低能量放散式體外沖擊波用于PD的治療鮮有報道。本研究采用低能量放散式體外沖擊波治療PD病人，觀察受試者疼痛評分以及PGE2、PGF2α濃度的變化情況，同時評價其臨床療效?，F(xiàn)將試驗結(jié)果匯報如下。

方 法

1.一般治療

納入標準：符合PD西醫(yī)臨床診斷標準，無任何婦科器質(zhì)性疾患，月經(jīng)周期基本正常；凡在經(jīng)期或經(jīng)期前后（1周內(nèi)）出現(xiàn)下腹、腰部疼痛，甚至有向背部、股內(nèi)側(cè)放射，并伴隨月經(jīng)周期發(fā)作，連續(xù)3次以上者；治療前1個月未接受任何其他治療；VAS評分≥ 4分者。

排除標準：過敏體質(zhì)者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病及精神疾病人；所選穴位區(qū)域有皮膚或其他組織病變者；孕婦及哺乳期婦女。

中止標準：試驗過程中不能配合者，治療過程中出現(xiàn)皮膚過敏或其他不良反應者；失聯(lián)病人。

西醫(yī)診斷符合SOGC2005年提出的原發(fā)性痛經(jīng)診療指南 (Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline)中的診斷標準[2]。社會招募年齡在16～35歲，符合上述納入標準的PD病人，年齡25.4±3.0歲，作為試驗組（20例）；無婦科疾病及其他基礎疾病的無痛經(jīng)女性，提供正常血清前列腺素水平，年齡23.5±3.2歲，作為對照組（20例）。研究過程中無受試者脫落。

2.治療方法

病人仰臥，由指定理療師分別選取三陰交、關元、足三里穴位，腹直肌趾骨聯(lián)合附著點，腹外斜肌、腹橫肌治療部位，并擦涂耦合劑后使用低能量放散式體外沖擊波治療儀(瑞士STORZ MEDICAL公司生產(chǎn))，治療探頭選取配套針灸探頭，以頻率10 Hz，壓力1.5 bar為起始治療參數(shù)開始治療，若病人無疼痛、治療區(qū)域皮膚過敏不適反應，可將頻率及壓力適度上調(diào)至對每個穴位及治療部位刺激至感到酸痛感即可，最高頻率不超過14 Hz，最高壓力不超過4 bar。平均為每個穴位、治療部位刺激600次[3]。排卵期左右治療1次為1個周期，治療1個周期后隨訪6個月，評估療效。試驗組病人對治療方案及治療中可能存在的風險均知情同意，并簽署知情同意書。

3.觀察指標

（1）采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)記錄試驗組病人治療前后月經(jīng)期疼痛程度。

（2）前列腺素水平：分別于治療前第1次月經(jīng)來潮及治療后第1次月經(jīng)來潮24～48小時采肘靜脈血測定血清PGE2、PGF2α濃度水平，并用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，使用上海遠慕生物科技有限公司生產(chǎn)的PGE2試劑盒(型號：YM-KJ0161)，PGF2α試劑盒 (型號：YM-KJ0991)。

（3）臨床療效評定：參照SOGC2005年提出的原發(fā)性痛經(jīng)診療指南(Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline)[2]中的療效評定。治愈：行經(jīng)前后痛經(jīng)癥狀消失，隨訪6月痛經(jīng)癥狀無復發(fā)；顯效：行經(jīng)前后痛經(jīng)癥狀明顯改善，治療后VAS評分＜ 4分，隨訪6月痛經(jīng)癥狀無復發(fā)；有效：行經(jīng)前后痛經(jīng)癥狀有所改善，即腹痛減輕，其他伴隨癥狀如頭痛、惡心等不適消失或減輕，治療后VAS評分＜ 6分，隨訪6月痛經(jīng)癥狀無復發(fā)；無效：治療后痛經(jīng)癥狀無改善或加重。

4.統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，進行正態(tài)性分析，計量資料以均數(shù)±標準差 (±SD)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以四分位間距M (P25; P75)表示，比較采用秩和檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.試驗組治療前后VAS評分及前列腺素濃度比較（見表1）。試驗組治療后VAS評分、PGE2、PGF2α濃度與治療前具有顯著性差異(P＜ 0.01)。

2.試驗組治療后與正常對照組前列腺素濃度比較（見表1）。試驗組治療后PGE2、PGF2α濃度與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。

3.試驗組治療后隨訪6月有效率（見表2）。

討 論

原發(fā)性痛經(jīng)是婦科最常見的疾病，有50%～80%的育齡婦女月經(jīng)期有輕微痛經(jīng)癥狀，而有將近10%～20%的婦女月經(jīng)期痛經(jīng)癥狀嚴重以致影響其工作和學習[7]。根據(jù)SOGC加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC) 2005年提出的原發(fā)性痛經(jīng)診療指南(Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline)[2]，目前臨床上主要以口服非甾體抗炎藥(NSAIDs)或復方口服避孕藥(COCs)[5]治療，雖能顯著減輕經(jīng)期疼痛，但其不良反應影響了療效，而諸如針灸、體育療法、行為干預等非藥物治療方法[6]，雖亦能在一定程度上減輕疼痛，但仍有如見效緩慢、時間長、花費高等不足，而低能量放散式體外沖擊波具有治療靶點精確、安全、副作用少、價格低廉等優(yōu)點，可以彌補前述治療方法的不足，在本研究中我們運用低能量放散式體外沖擊波治療原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著。病人接受治療療程中的疼痛VAS評分明顯下降，血清PGE2水平較治療前升高，而血清PGF2α水平則明顯降低，隨訪6月發(fā)現(xiàn)80%的病人疼痛VAS評分＜ 6分，伴隨癥狀如頭痛、惡心等不適亦有所減輕或消失，且痛經(jīng)癥狀無復發(fā)，其效果尚能保持。

根據(jù)本例臨床應用的結(jié)果，探討低能量放散式體外沖擊波治療原發(fā)性痛經(jīng)的可能原因有：①對于PD的發(fā)病機制現(xiàn)代醫(yī)學認為，主要與經(jīng)期子宮內(nèi)膜合成與釋放前列腺素水平異常導致子宮平滑肌痙攣性收縮有關[1]，由于PGF2α與PGE2對非妊娠子宮的作用不同，即當子宮血流量減低、PGF2α/PGE2比值升高，高濃度的PGF2α作用于螺旋小動脈壁上的PGF2α受體，使子宮平滑肌痙攣性收縮[4]，而我們在研究中發(fā)現(xiàn)低能量放散式體外沖擊波治療能夠降低PGF2α的濃度水平，提高PGE2的濃度水平，從而可能因此減輕子宮平滑肌痙攣進而減輕疼痛癥狀；②由于痛經(jīng)的產(chǎn)生與PGs的分泌異常有著密切關系，而PGs是組織應激的一種反應，對穴位的按摩或刺激本身對雌性生殖分泌功能具有調(diào)節(jié)作用，進而我們選取三陰交、關元、足三里穴位進行沖擊波治療，其作用可以直接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，調(diào)整其功能促使腦內(nèi)釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，從而達到減輕疼痛的目的[8]，另一方面對穴位的按摩和刺激可以抑制子宮內(nèi)膜PGs的合成或是使子宮內(nèi)膜分泌的PGs減少，或是拮抗了PGF2α與其作用位點的結(jié)合，抑或提高了PGE2的濃度避免了子宮平滑肌的收縮[9,10]，進而減輕疼痛；③局部高強度的沖擊波能對痛覺神經(jīng)感受器產(chǎn)生高度刺激，使神經(jīng)敏感性降低，痛閾提高，神經(jīng)傳導功能受抑制；沖擊波還可以改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周圍化學介質(zhì)的組成，抑制疼痛信息的傳遞，達到減輕疼痛的目的[8]。

表1 試驗組治療前后VAS評分及前列腺素濃度與對照組比較[n = 20,±SD, M (P25, P75)]Table 1 The comparision of VAS scores and the concentration of prostaglandin between treatment group and control group [n = 20, ±SD, M (P25, P75)]

表1 試驗組治療前后VAS評分及前列腺素濃度與對照組比較[n = 20,±SD, M (P25, P75)]Table 1 The comparision of VAS scores and the concentration of prostaglandin between treatment group and control group [n = 20, ±SD, M (P25, P75)]

*P ＜ 0.01，與試驗組治療前比較，compared with before treatment

組別Groups時間Time VAS PGE2 (μg/L) PGF2α (μg/L)試驗組Experimental治療前Before treatment 6.50±2.15 18.67(6.99;72.50) 268.76(81.73;1557.10)治療后After treatment 3.45±2.67* 47.87(17.87;83.02)* 133.98(43.02;1208.30)*對照組Normal —— —— 42.63(20.63;56.54) 127.73(111.43;216.92)

表2 試驗組治療后隨訪6月有效率(n = 20,±SD)Table 2 The effect of treatment followed up for 6 months (n = 20,±SD)

表2 試驗組治療后隨訪6月有效率(n = 20,±SD)Table 2 The effect of treatment followed up for 6 months (n = 20,±SD)

總有效率Total effective rate試驗組Experimental 3 7 6 4 16(80%)組別Group治愈Cure顯效Excellent有效Ef fi cient無效Inef fi cient

對于我們?yōu)槭裁催x擇經(jīng)期前進行治療，主要考慮有兩點，首先是因為經(jīng)前期的治療可以對痛經(jīng)產(chǎn)生預防作用；其次是因為經(jīng)前期的治療方便病人安排出行，可順利就診接受治療，倘若將治療選擇在經(jīng)期進行，往往經(jīng)期首日疼痛劇烈，將會嚴重影響病人的就診及對治療的依從性。因此，我們選擇在經(jīng)期前對病人進行治療。

此外，我們在研究中發(fā)現(xiàn)低能量放散式體外沖擊波治療過程中部分病人出現(xiàn)的輕微不良反應：有些表現(xiàn)為局部皮膚變紅或瘀斑，經(jīng)過觀察我們發(fā)現(xiàn)通常幾天后可自行消除；有些則在治療過程中感到治療部位局部麻木或麻刺感，余未發(fā)現(xiàn)其他不良反應。

綜上所述，我們可以認為低能量放散式體外沖擊波治療原發(fā)性痛經(jīng)是一種簡便、安全、無創(chuàng)、效佳，副作用少的治療方法，易于被廣大病人接受，值得在臨床推廣。但是，本研究為小樣本試驗，且缺乏隨機對照，對穴位的選擇也僅是選擇了傳統(tǒng)針灸治療PD的常用穴位，且治療周期相對較短。今后仍需對此方法進行更深入地探討，以尋求治療PD的最佳方案。

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THE CLINICAL RESEARCH OF LOW-ENERGY RADIAL EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE FOR THE TREATMENT OF PRIMARY DYSMENORRHEA

LI Han, FU Chun-Lin, LV Ya-Nan, LI Yi-Mei△
(Department of Pain Management, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang 830054, China)

Objective: in order to provide new ideas for clinical treatment of PD, we observed the curative effect of low-energy radial extracorporeal shock wave in the treatment of primary dysmenorrhea (PD). Methods:We recruited 20 PD patients (experimental group) and 20 women who have never underwent dysmenorrhea since menarche (normal group). The experimental group

shock wave treatment in sanyinjiao (SP6),tsusanli, Guanyuan point, the rectus pubic symphysis attachment points, and the musculus obliquus externus abdominis during the ovulatory period (1-2 days around the ovulatory period). The treatment of one menstrual cycle was one session and patients were followed up for 6 months after a treatment period. Pain degree was evaluated by visual analogue scale (VAS) before and after treatment. The changes of serum levels of prostaglandin E2(PGE2) and prostaglandin F2α(PGF2α) were also investigated before and after treatment. Results: ① The total effective rate was 80% (16/20) in the experimental group after treatment. ②In experimental group, the VAS score was signi fi cantly reduced after the treatment, compared with the VAS score before the treatment (P＜ 0.01).③ In experimental group, the PGE2levels were signi fi cantly increased and the PGF2αlevels were signi fi cantly reduced after the treatment, compared with these before the treatment (P＜ 0.05). ④ After treatment, the serum levels of PGE2and PGF2αin the experimental group and the control group had no statistically signi fi cant differ-ence. Conclusions: The low- energy radial extracorporeal shock wave therapy achieves the superior short-term and long-term ef fi ciencies in the treatment of PD, and it can adjust the serum levels of PGE2and PGF2α,After the shock wave therapy, the symptoms of dysmenorrhea and pain were relieved .

Primary Dysmenorrhea; Prostaglandin; Extrinsic shock wave

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.007

△通訊作者 hanyuner1969@163.com