劉 靜 陳 靜 閻桂蕓

（1青島市市立醫(yī)院護(hù)理部，青島 266071；2青島市市立醫(yī)院本部普外二科，青島 266071）

疼痛管理小組在混合痔術(shù)后疼痛管理中的作用

劉 靜1陳 靜2△閻桂蕓2

（1青島市市立醫(yī)院護(hù)理部，青島 266071；2青島市市立醫(yī)院本部普外二科，青島 266071）

混合痔手術(shù)是根治痔瘡的有效方法之一[1]，其術(shù)后疼痛是臨床常見的主要并發(fā)癥之一，而疼痛又是許多住院病人最關(guān)心的問題，要求無痛也是病人最基本的權(quán)利[2]。加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理是肛腸科醫(yī)療、護(hù)理的關(guān)注點。傳統(tǒng)的疼痛護(hù)理缺乏醫(yī)護(hù)的主動干預(yù)，病人缺乏疼痛的相關(guān)知識，對鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用存在誤區(qū)，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳[3]。我科于2015年12月成立了疼痛管理小組，根據(jù)美國疼痛協(xié)會 (american pain society, APS) 提出通過質(zhì)量改進(jìn)改善疼痛管理[4]。運用美國管理學(xué)家戴明提出的PDCA循環(huán)（質(zhì)量循環(huán)：Plan 計劃，Do實施，Check檢查，Action措施）方法[5]建立疼痛管理小組并對病人實行全程規(guī)范的疼痛管理，效果滿意，報道如下。

方 法

1.一般資料

選取2015年12月至2016年6月在我科住院的混合痔病人102 例，與病人及家屬充分溝通并簽署知情同意書，再根據(jù)住院號采用系統(tǒng)抽樣法，隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，實驗組50人，其中男32例，女18例， 年齡18～53歲，平均38.08 ± 12.65歲；初中以上文化程度，術(shù)后由聯(lián)合疼痛管理小組進(jìn)行疼痛管理，對照組52人，其中男28例，女24例，年齡21～55歲，平均35.16±14.33歲；初中以上文化程度，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行疼痛管理。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人混合痔程度為Ⅲ、Ⅳ度，脫出痔核直徑為2～5 cm，全部病人均由同一手術(shù)者實施混合痔痔上粘膜環(huán)切術(shù)，并由同一位麻醉醫(yī)師實施腰硬聯(lián)合麻醉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病人混合痔程度為Ⅰ、Ⅱ，術(shù)前有腸鏡檢查、患有心肺疾病、糖尿病等合并癥。兩組病人年齡、性別、手術(shù)方式、麻醉方式及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.工作方法

兩組病人圍手術(shù)期采用常規(guī)藥物加非藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法。病人的疼痛程度由責(zé)任護(hù)士采用數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS) 進(jìn)行評估，這是因為NRS評分信度及效度優(yōu)于其他量表[6]。評估頻次和方法遵循醫(yī)院制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對病人疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、間隔時間、睡眠以及疼痛相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評估并記錄在疼痛護(hù)理記錄單上，病人入院4 h內(nèi)完成首次評估，每天于15:00評估一次，術(shù)后病人如NRS評分≥3分，則每天評估3次，每班一次。當(dāng)NRS≥ 5分者或爆發(fā)痛時，報告醫(yī)生，給予鎮(zhèn)痛處理后30分鐘進(jìn)行再次評估，然后每2 h對病人進(jìn)行1次評估并記錄，直至NRS ＜ 3分，停止評估[7]，改為每天評估3次，每班一次。

NRS評分0分，無痛：按超前鎮(zhèn)痛原則在病人術(shù)前一天遵醫(yī)囑預(yù)防性服用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物洛索洛芬鈉進(jìn)行治療。NRS評分1～3分，為輕度疼痛，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾：遵醫(yī)囑服用非甾體抗炎藥物洛索洛芬鈉加非藥物療法進(jìn)行治療，非藥物療法內(nèi)容包括：對病人進(jìn)行疼痛知識教育、舒適臥位、聽音樂、放松療法、呼吸鎮(zhèn)痛法、自我行為療法、1:5 000的高錳酸鉀坐浴、分散注意力、心理護(hù)理等以減輕疼痛。NRS疼痛評分4～6分，為中度疼痛，疼痛明顯，睡眠受干擾：遵醫(yī)囑給予弱阿片類藥物氨酚羥考酮加非藥物療法進(jìn)行治療。NRS疼痛評分7～0分，為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位：遵醫(yī)囑口服阿片類藥物嗎啡聯(lián)合非藥物療法或肌肉注射阿片類藥物嗎啡進(jìn)行治療。

實驗組在病人圍手術(shù)期由疼痛管理小組(APS)按照PDCA循環(huán)的模式進(jìn)行疼痛管理，APS由科主任、醫(yī)療組長、護(hù)士長、管床醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同組成的團(tuán)隊來進(jìn)行病人的疼痛管理，護(hù)士長任組長，對疼痛管理總負(fù)責(zé)?？剖姨弁垂芾硇〗M成員全部參加過醫(yī)院成立的疼痛學(xué)組的疼痛知識專項培訓(xùn)，并取得醫(yī)院“?？铺弁垂芾韱T”合格證書者。疼痛學(xué)組的課程包括理論學(xué)習(xí)、個案匯報及情景演練等。理論知識的內(nèi)容包括疼痛的基本知識、疼痛的評估方法、疼痛藥物的知識、超前鎮(zhèn)痛的方法、疼痛管理的新理念、術(shù)后疼痛對疾病的影響及有效控制疼痛的方法、疼痛知識宣教等，學(xué)時為20個學(xué)時。

疼痛管理小組分4階段進(jìn)行疼痛管理：①制訂目標(biāo)：混合痔術(shù)后病人72小時內(nèi)疼痛控制在 ≤3分 。疼痛管理小組成員為病人提供無痛服務(wù)，病人對疼痛控制的滿意度達(dá)90%以上。② 實施：為病人實施了系統(tǒng)的疼痛管理。疼痛教育：由責(zé)任護(hù)士在入院當(dāng)班內(nèi)完成首次疼痛評估及疼痛知識專項教育，向病人及其家屬介紹疼痛的知識及疼痛評估的方法等，并發(fā)放疼痛小組編寫的疼痛知識宣講手冊。由麻醉醫(yī)師在病人術(shù)前一天再次進(jìn)行疼痛知識的專項教育，并向病人介紹麻醉方法、注意事項及術(shù)后鎮(zhèn)痛的措施。麻醉清醒后再由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同進(jìn)行第三次疼痛知識的專項教育。疼痛評估由責(zé)任護(hù)士完成：對病人疼痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、間隔時間、睡眠以及疼痛相關(guān)容進(jìn)行評估并記錄在疼痛護(hù)理記錄單中，病人入院2 h內(nèi)完成首次評估，術(shù)后病人麻醉清醒后，每半小時評估1次，共4次，術(shù)后1～3 d，病人每日評估3次，直至≤3分，并記錄在體溫和護(hù)理記錄單上。 若在期間病人出現(xiàn)爆發(fā)痛，隨時評估和記錄。疼痛干預(yù)措施同對照組。③檢查：由APS中的成員科主任、護(hù)士長、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士四人組成“調(diào)查小組”，分別在病人術(shù)后24 h、48 h、72 h及出院當(dāng)天發(fā)放中文版休斯頓疼痛情況調(diào)查表(houston pain outcome instrument, HPQI)[7]。評估疼痛管理實施情況，詢問兩組病人對疼痛管理的滿意程度，疼痛知識掌握情況并進(jìn)行疼痛評分，負(fù)責(zé)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，并在每日的疼痛小組會上報告調(diào)查實施情況，反饋存在問題，全體疼痛管理小組共同分析討論，總結(jié)經(jīng)驗。④ 行動：據(jù)評價反饋結(jié)果，對不足之處尋找原因，提出整改措施，尋找更加快速有效減輕疼痛的措施，以便于下一組PDCA質(zhì)量循環(huán)。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

實驗組病人疼痛知識掌握率高于對照組(P＜ 0.05)，疼痛知識掌握率測算方法為病人對疼痛的評估方法、疼痛藥物的知識、超前鎮(zhèn)痛的方法、術(shù)后疼痛對疾病的影響及有效控制疼痛的方法的知識進(jìn)行考核得分，考核方法為APS中的責(zé)任護(hù)士在病人術(shù)后一周進(jìn)行訪談所得分?jǐn)?shù)，總分為100分。病人術(shù)后一周內(nèi)平均NRS評分明顯低于對照組(P＜ 0.05)，病人術(shù)后一周對疼痛管理的滿意度均高于對照組（P＜ 0.05，見表1）。

表1 術(shù)后一周兩組病人NRS評分、疼痛知識掌握情況、滿意度評分指標(biāo)比較( ±SD)

表1 術(shù)后一周兩組病人NRS評分、疼痛知識掌握情況、滿意度評分指標(biāo)比較( ±SD)

*P ＜ 0.05,與對照組比較

滿意度評分（分）對照組（n=52） 1.61±0.32 86.48±5.25 91.89±0.49實驗組（n=50） 1.11±0.28* 92.62±1.49* 92.22±0.37*t-8.385 7.966 3.827 P 0.016 0.013 0.001分組 NRS評分（分）疼痛知識掌握情況（分）

討 論

依據(jù)APS推薦建議形成病人術(shù)后疼痛管理小組，提高疼痛管理的科學(xué)性。

1.本研究依據(jù)

APS 2005年關(guān)于急性疼痛管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)推薦建議，結(jié)合臨床實際，構(gòu)建了病人術(shù)后疼痛管理小組。第一，建立一個由護(hù)士長、主管醫(yī)生、麻醉師、責(zé)任護(hù)士、病人及其家屬組成的團(tuán)隊，共同積極參與，使疼痛管理向醫(yī)生-護(hù)士-病患模式轉(zhuǎn)變[8]。第二是快速、全面準(zhǔn)確的評估和多模式的疼痛干預(yù)措施，采取綜合評估方法，根據(jù)病人的個體差異，選擇準(zhǔn)確有效的評估工具，對病人進(jìn)行全面評估。根據(jù)評估結(jié)果制定干預(yù)方法，提倡多模式的干預(yù)措施[9]。第三是效果評定和流程調(diào)整。通過“疼痛護(hù)理記錄單”直觀了解病人術(shù)后的疼痛程度，通過觀察病人術(shù)后的睡眠質(zhì)量，間接地反應(yīng)疼痛管理的效果：圍繞護(hù)士實施疼痛管理的行為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行疼痛管理的過程評價；圍繞疼痛控制目標(biāo)，病人對疼痛控制的滿意度，進(jìn)行疼痛控制質(zhì)量的結(jié)果評價[10]。根據(jù)評價結(jié)果，及時調(diào)整和完善疼痛管理流程及干預(yù)措施，減輕病人的疼痛，促進(jìn)病人的康復(fù)。

2. PDCA循環(huán)結(jié)合APS推薦建議，有效實現(xiàn)對疼痛管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

PDCA的優(yōu)勢是每一次循環(huán)都將管理起點提高到一個新的臺階，并且具有連續(xù)性的特點[11]。本研究利用PDCA理論進(jìn)行疼痛管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以該理論為管理框架，將疼痛管理的各階段作為一個系統(tǒng)的整體而有機(jī)結(jié)合，在實際臨床工作中總結(jié)反饋，找出不足之處，及時改正，不斷進(jìn)步。本研究中參照APS 2005年關(guān)于急性疼痛管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)推薦建議，在PDCA循環(huán)管理模式下進(jìn)行了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[12]，通過管理小組的方式，應(yīng)用到臨床，將混合痔術(shù)后病人24 h的平均疼痛分值控制在3分以下．術(shù)后48 h、72 h的平均疼痛分值均在2分以下，說明本管理方式對病人的疼痛控制有效，促進(jìn)了病人的康復(fù)。除此之外我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人對疼痛管理的總體滿意度提高到92%，初步達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)值。但病人對疼痛管理各項目標(biāo)值的滿意度參差不齊，如病人對疼痛的管理這一目標(biāo)值滿意度最高(93%)，但對于使用非藥物鎮(zhèn)痛療法的宣教這一目標(biāo)值滿意度低至(78%)，因此這是下一步需要更正進(jìn)步之處。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，起始病人對疼痛宣教手冊內(nèi)容不能有效地了解，護(hù)士認(rèn)為疼痛護(hù)理記錄表需要進(jìn)一步簡化等。依據(jù)PDCA，針對這些反饋信息，重新整理修訂、制定了圖文并茂的疼痛宣教手冊，進(jìn)一步簡化了疼痛護(hù)理記錄表，開始下一次循環(huán)。結(jié)果顯示，通過PDCA循環(huán)，不斷反饋和改進(jìn)管理流程，提高了護(hù)士對疼痛的認(rèn)知和評估、宣教技巧，加強(qiáng)了護(hù)士疼痛評估的能動性、積極性，提升了?？谱o(hù)理內(nèi)涵。

由于聯(lián)合疼痛管理小組職責(zé)明確，整體化疼痛管理貫穿始終[13]。在實踐中嚴(yán)格按照規(guī)范管理，不斷完善健全管理體系，采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，使每一位病人的疼痛管理質(zhì)量都能得到保障，針對特殊群體，形成個體化的疼痛管理方案，從而進(jìn)一步提高了病人對疼痛管理的滿意度。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.018

△通訊作者 jjjchjjj@163.com