魯 明 樊東升

（北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科，北京100191）

前庭性偏頭痛—從診斷到治療

魯 明1樊東升△

（北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科，北京100191）

偏頭痛與眩暈或頭暈存在密切關(guān)系。在2013年“國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)”制訂的“第三版國(guó)際頭痛疾病分類—β測(cè)試版”中，首次在附錄中增加了“前庭性偏頭痛(vestibular migraine, VM)”的診斷，并制定了詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文將對(duì)“前庭性偏頭痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療等做一簡(jiǎn)要綜述。

前庭性偏頭痛；眩暈；偏頭痛；國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)

早在1873年，Edward等就描述了某些頭痛病人伴有眩暈或頭暈的癥狀。1990年后，偏頭痛與頭暈或眩暈的關(guān)系逐漸被重視，相關(guān)文獻(xiàn)呈現(xiàn)每5年倍增的趨勢(shì)[1]。1999年，在一項(xiàng)針對(duì)90例偏頭痛伴眩暈病人的回顧性分析中，Dieterich和Brandt等發(fā)現(xiàn)，這些病人不符合基底動(dòng)脈型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是抗偏頭痛治療有效，并且除外了其他可能的疾病，因此首次使用了“前庭性偏頭痛” (vestibular migraine, VM) 的概念[2]。在2013年“國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)” (International Headache Society, IHS) 制定的“第三版國(guó)際頭痛疾病分類-β測(cè)試版” (The International Classi fi cation of Headache Disorders 3rd edition beta version, ICHD-3β) 中，首次在附錄中增加了VM的診斷，并制定了詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。此后，針對(duì)VM的研究大量涌現(xiàn)。在我國(guó)，雖有有關(guān)“偏頭痛相關(guān)性眩暈”的文獻(xiàn)[4]，但VM仍然是一個(gè)較新的概念。據(jù)統(tǒng)計(jì)，VM的人群整體患病率高達(dá)1%，是最常見的導(dǎo)致眩暈的疾病之一，但在西方國(guó)家，誤診率高達(dá)80%[5]，我國(guó)的誤診率可能更高。因此，目前亟待加強(qiáng)對(duì)VM的認(rèn)識(shí)，對(duì)病人給予正確診斷，這是治療的基礎(chǔ)，也是進(jìn)一步開展臨床研究的前提。為此，本文將對(duì)VM的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療等做一簡(jiǎn)要解讀。

1. VM的臨床表現(xiàn)

VM的年發(fā)病率約0.89%，人群總體患病率約1%，是“梅尼埃病”的5～10倍，是導(dǎo)致眩暈的最常見疾病之一[5]。

VM的誘發(fā)因素同其他類型偏頭痛相似。疲勞、睡眠不足、過度體力活動(dòng)或某些食物可誘發(fā)VM。VM在女性中更為常見，男女比例約為1:5。雖然前庭癥狀可發(fā)生于任何年齡段，但通常發(fā)生于偏頭痛之后數(shù)年，甚至在已無偏頭痛發(fā)作數(shù)年之后出現(xiàn)，又或發(fā)生于已經(jīng)絕經(jīng)的女性。因此，中老年女性發(fā)生的眩暈要注意詢問有無偏頭痛病史。此外，眩暈也可與頭痛同時(shí)發(fā)生。雖然VM中的頭痛可伴或不伴先兆，但不伴先兆的偏頭痛更為常見。前庭癥狀與偏頭痛的關(guān)系在個(gè)體間差異很大[6～8]。

VM中的前庭癥狀表現(xiàn)為眩暈或伴有步態(tài)不穩(wěn)或平衡障礙的頭暈。眩暈可以是自發(fā)的，也可由頭位改變或視覺刺激等誘發(fā)，少數(shù)病人發(fā)作時(shí)可伴有短暫的聽力下降或喪失，但可完全恢復(fù)，查體可見眼震[9]。最初的眩暈癥狀常常是自發(fā)的，隨著病程的進(jìn)展，逐漸衍變?yōu)橛深^位改變誘發(fā)。眩暈持續(xù)時(shí)間的變異很大，30%的病人持續(xù)數(shù)分鐘；30%持續(xù)數(shù)小時(shí)；30%持續(xù)數(shù)日；還有10%僅持續(xù)數(shù)秒?？傮w來說，眩暈持續(xù)時(shí)間一般不超過72小時(shí)[3,10]。高度的變異性使得診斷VM時(shí)，既需要與眩暈持續(xù)時(shí)間短暫的疾病如“良性位置性眩暈”鑒別，也需要與“后循環(huán)缺血”等眩暈持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的疾病鑒別。少數(shù)VM病人以前庭癥狀為主要表現(xiàn)，僅伴有“壓迫樣”頭痛等“非偏頭痛樣頭痛”。

大約10%～20%的VM病人前庭功能檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)單側(cè)前庭功能減退。VM本質(zhì)上屬于原發(fā)性頭痛，輔助檢查多正常。輔助檢查中如果發(fā)現(xiàn)與眩暈有關(guān)的異常，將有助于鑒別診斷[11]。

2. VM的發(fā)病機(jī)制

在一些家系中，VM呈現(xiàn)明顯的常染色體顯性遺傳，男性外顯率較低。家族性偏癱型偏頭痛的致病基因是與鈣離子通道相關(guān)的CACNA1A基因。鈣離子通道的功能缺失被認(rèn)為也參與了VM的發(fā)生。但迄今為止，尚未在VM病人中發(fā)現(xiàn)相關(guān)的基因異常[12]。

VM的發(fā)病機(jī)制并不完全清除，尚需要大量的深入研究。盡管如此，仍有學(xué)者提出了一些假說。

（1）前庭系統(tǒng)和傷害感受通路的平行激活

基礎(chǔ)研究表明，前庭神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)節(jié)具有相似的神經(jīng)生化特征，均表達(dá)五羥色胺、辣椒素以及嘌呤能受體。在這些神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)生化物質(zhì)的作用下，傷害感受通路和前庭系統(tǒng)被平行激活，均傳入于腦干的臂旁核、藍(lán)斑、中縫背核，這些核團(tuán)對(duì)于調(diào)節(jié)疼痛的敏感性具有重要作用。同時(shí)，前庭中樞活動(dòng)可以影響單胺能活動(dòng)。從而影響偏頭痛相關(guān)癥狀的觸發(fā)，影響疼痛通路的調(diào)制。

（2）丘腦的作用

近期的功能影像學(xué)研究顯示，VM病人發(fā)作期顳頂-島葉和雙側(cè)丘腦代謝活躍，其原因可能是“前庭-丘腦-皮層”通路的激活。同時(shí)，病人枕葉代謝降低，其原因是視覺和前庭系統(tǒng)的交互抑制。與對(duì)照組相比，VM病人雙側(cè)丘腦腹前核代謝顯著增加，提示在VM的發(fā)病機(jī)制中，丘腦扮演了關(guān)鍵作用。與此同時(shí)，丘腦也是重要的痛覺傳導(dǎo)中樞。

（3）前庭興奮性增加

臨床研究顯示，刺激偏頭痛病人的三叉神經(jīng)通路可誘發(fā)出眼震，而健康對(duì)照者則不會(huì)，說明偏頭痛病人的前庭興奮性增加。

（4）內(nèi)耳機(jī)制

除中樞機(jī)制外，內(nèi)耳機(jī)制可能也參與了VM的發(fā)病過程。在偏頭痛病人中，由三叉血管反射介導(dǎo)的動(dòng)脈擴(kuò)張和血漿外滲繼發(fā)的腦膜炎性反應(yīng)是導(dǎo)致頭痛的重要原因。解剖學(xué)上，三叉血管系統(tǒng)同時(shí)支配內(nèi)耳。有學(xué)者在偏頭痛小鼠模型中發(fā)現(xiàn)了內(nèi)耳中血漿蛋白的外滲。內(nèi)耳的參與也導(dǎo)致了眩暈的發(fā)生。

總之，在遺傳易感性基礎(chǔ)上，傷害感受和前庭興奮性提高，誘發(fā)了包括內(nèi)耳、丘腦和皮層等幾個(gè)層面在內(nèi)的前庭和痛覺通路的相互作用，這是VM可能的發(fā)病機(jī)制。確切的機(jī)制尚有待大量深入的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)一步闡明[4,7,8～11]。

3. VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]由IHS和“The Barany Society”(國(guó)際神經(jīng)耳科學(xué)會(huì))共同制定（見表1）。

該診斷標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的“前庭癥狀”，由“國(guó)際神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)”進(jìn)行了注釋[3]（見表2）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)中描述的“中度前庭癥狀”，指影響日常活動(dòng)，但病人尚可堅(jiān)持；“重度前庭癥狀”，指病人無法堅(jiān)持日常活動(dòng)。

此外，為了進(jìn)一步與其他前庭性疾病鑒別，“國(guó)際神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)”還制定了“很可能VM”的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表3）[4]，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)未出現(xiàn)于“ICHD-3 β”中。

表1 VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2 VM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“前庭癥狀”

與VM的確診標(biāo)準(zhǔn)相比，很可能VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)只需“既往有偏頭痛病史”或“目前有偏頭痛發(fā)作”中的一項(xiàng)即可。

表3 很可能VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

4. VM的鑒別診斷

（1）伴有腦干先兆的偏頭痛

在“ICHD-3 β”中，取消了“基底動(dòng)脈型偏頭痛”的診斷，代之以“伴有腦干先兆的偏頭痛”[3]，所謂的“腦干先兆”，包括“構(gòu)音障礙”、“眩暈”、“耳鳴”、“聽力下降”、“復(fù)視”、“共濟(jì)失調(diào)”和“意識(shí)水平下降”。鑒別要點(diǎn)有三條：先兆包含“視覺先兆”、“感覺先兆”和/或“語言先兆”，但不包括“運(yùn)動(dòng)先兆”，每種先兆均完全可逆；至少有兩種“腦干先兆”，也就是除眩暈外，至少還有另外一種腦干癥狀；在時(shí)間順序上，先兆持續(xù)時(shí)間5～60分鐘；先兆同時(shí)或之后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛。

（2）良性陣發(fā)性眩暈

“良性陣發(fā)性眩暈”是一種偏頭痛的等位征，目前在ICHD-3β中歸屬于1.6，常指偏頭痛相關(guān)的兒童周期綜合征，其眩暈的特點(diǎn)為無預(yù)兆、突然發(fā)生，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)后自發(fā)緩解[3]?？砂橛小把壅稹?、“共濟(jì)失調(diào)”、“嘔吐”、“蒼白”或“恐懼”。與VM的鑒別要點(diǎn)在于，“良性陣發(fā)性眩暈”一般見于兒童；家族中常有偏頭痛病史；發(fā)作時(shí)不會(huì)出現(xiàn)頭痛，但成年后有些患兒可出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作。

（3）梅尼埃病

“梅尼埃病”病因不明，發(fā)病機(jī)制為“膜迷路積水”。有研究表明，“梅尼埃病”病人中“偏頭痛”的發(fā)生率高于一般人群；而“偏頭痛”病人中“梅尼埃病”的發(fā)生率也高于一般人群，提示這兩種疾病有著內(nèi)在聯(lián)系且互為危險(xiǎn)因素[13]?！懊纺岚２　钡难灣掷m(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴有劇烈的惡心嘔吐、耳鳴、聽力喪失，甚至部分病人可伴有頭痛。這些特征與VM非常相似，因此易于混淆。鑒別的要點(diǎn)在于，VM的聽力喪失是短暫的、可逆的；而“梅尼埃病”的聽力下降呈現(xiàn)進(jìn)行性加重。此外，VM病人在眩暈發(fā)作時(shí)閉眼可使眩暈迅速緩解；而“梅尼埃病”病人閉眼時(shí)仍有劇烈眩暈。VM病人發(fā)作過后迅速恢復(fù)至正常；而“梅尼埃病”病人發(fā)作后仍會(huì)伴有一段時(shí)間的不適[14]。

（4）良性發(fā)作性位置性眩暈 (Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)

BPPV由內(nèi)耳半規(guī)管結(jié)石所致，臨床表現(xiàn)為與體位改變有關(guān)的持續(xù)時(shí)間短暫的眩暈，與VM一樣，是導(dǎo)致眩暈的最常見疾病之一[15]。10%VM病人的眩暈癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘，且可由頭位改變誘發(fā)，因此要與BPPV鑒別。鑒別要點(diǎn)在于：VM的眼震通常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且與半規(guī)管位置無關(guān)；VM多有頭痛病史或伴發(fā)頭痛。發(fā)作規(guī)律方面，VM常周期性發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間較短；而BPPV通常數(shù)年發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周或數(shù)月；BPPV復(fù)位多有效，而VM復(fù)位無效或效果不佳。由于這兩種疾病均很常見，因此也不除外共病的可能。

（5）后循環(huán)缺血 (Posterior circulation ischemia,PCI)

部分VM病人的眩暈癥狀發(fā)生于中老年，因此要注意與PCI鑒別。鑒別要點(diǎn)在于對(duì)危險(xiǎn)因素和病因的篩查；以及除眩暈外，PCI多伴有其他腦干癥狀或體征[16]。

5. VM的治療

雖然VM病人很多，但由于其概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)制定較晚，因此高水平臨床研究很少。迄今為止，只有三項(xiàng)有關(guān)VM治療的隨機(jī)對(duì)照研究 (randomized controlled trial, RCT)，其余多是回顧性研究或個(gè)案報(bào)道。

VM的誘發(fā)因素與其他類型偏頭痛相似，因此預(yù)防VM發(fā)作首先要避免誘因，調(diào)整生活方式，包括注意休息、保障睡眠、避免攝入可誘發(fā)VM的飲食(含酪氨酸、谷氨酸的食物，紅酒等)[6]。

同其他類型的偏頭痛相似，藥物治療包括急性期治療和預(yù)防性治療。一項(xiàng)小規(guī)模的RCT研究顯示，“佐米曲坦”可減少38%的VM發(fā)作，而對(duì)照組為20%。由于僅僅有10例病人、17次發(fā)作，因此這一差異的可信區(qū)間過大[17]。另一項(xiàng)雙盲RCT研究針對(duì)25例伴或不伴眩暈或頭暈的偏頭痛病人，采用“利扎曲坦”治療，結(jié)果顯示治療組15例病人中的13例，前庭刺激誘發(fā)的暈動(dòng)癥減少，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18]。在急性發(fā)作期，針對(duì)眩暈、嘔吐等前庭癥狀，可使用“異丙嗪”、“乘暈寧”、“甲氧氯普胺”等對(duì)癥治療。

預(yù)防性藥物的使用原則同其他類型的偏頭痛，可供選擇的藥物包括三環(huán)類抗抑郁劑 (阿米替林、去甲替林)，β-受體阻滯劑 (普萘洛爾、美托洛爾)，鈣離子拮抗劑 (氟桂利嗪)，抗癲癇藥 (丙戊酸、托吡酯) 等。值得注意的是，兩項(xiàng)大規(guī)模開放式研究均顯示，與“普萘洛爾”相比，“氟桂利嗪”可更為有效的預(yù)防頭痛和前庭癥狀的發(fā)作[19,20]。一項(xiàng)納入48例VM病人的為期12周的RCT研究顯示，“氟桂利嗪”與“倍他司汀”或前庭功能訓(xùn)練相比，可更有效的減少眩暈發(fā)作的頻率，減輕眩暈發(fā)作的程度[21]。

6.總結(jié)

VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)見于“ICHD-3 β”版“國(guó)際頭痛疾病分類”的附錄，由IHS和“國(guó)際神經(jīng)耳科學(xué)會(huì)”共同制定。診斷VM的核心要素是伴隨偏頭痛發(fā)作或有偏頭痛病史的發(fā)作性前庭癥狀。VM患病率高，是導(dǎo)致眩暈的最常見疾病之一，但對(duì)其臨床認(rèn)知不足，誤診率高達(dá)80%。未來針對(duì)VM工作的重點(diǎn)包括：提高對(duì)其的識(shí)別和診斷率；加強(qiáng)對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究；設(shè)計(jì)高水平的臨床試驗(yàn)以找到更為有效的預(yù)防和治療方法。

[1] Stolte B, Holle D, Naegel S,et al. Vestibular migraine.Cephalalgia, 2015, 35(3):262 ～ 270.

[2] Dieterich M, Brandt T. Episodic vertigo related to migraine (90 cases): vestibular migraine? J Neurol, 1999, 246(10):883 ～ 892.

[3] Headache Classi fi cation Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia, 2013, 33(9):629 ～ 808.

[4] 郭燕娥, 于生元. 偏頭痛相關(guān)性眩暈. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志 , 2007, 13(2): 106 ～ 108.

[5] Dieterich M, Obermann M, Celebisoy N. Vestibular migraine: the most frequent entity of episodic vertigo. J Neurol, 2016, 263 Suppl 1:S82 ～ 89.

[6] Lempert T, Olesen J, Furman J,et al. Vestibular migraine:diagnostic criteria. J Vestib Res, 2012, 22(4):167 ～ 172.[7] Furman JM, Marcus DA, Balaban CD. Vestibular migraine: clinical aspects and pathophysiology. Lancet Neurol, 2013, 12(7):706 ～ 715.

[8] von Brevern M, Lempert T. Vestibular migraine. Handb Clin Neurol, 2016, 137:301 ～ 316.

[9] Sohn JH. Recent Advances in the Understanding of Vestibular Migraine. Behav Neurol, 2016, 2016:1801845.

[10] Bisdorff A. Migraine and dizziness. Curr Opin Neurol,2014, 27(1):105 ～ 110.

[11] Russo A, Tessitore A, Tedeschi G. Vestibular migraine.J Headache Pain, 2015, 16(Suppl 1):A48.

[12] Von Brevern M, Ta N, Shankar A,et al. Migrainous vertigo: mutation analysis of the candidate genes CACNA1A, ATP1A2, SCN1A, and CACNB4. Headache,2006, 46(7):1136 ～ 1141.

[13] Seemungal B, Kaski D, Lopez-Escamez JA. Early Diagnosis and Management of Acute Vertigo from Vestibular Migraine and Ménière' s Disease. Neurol Clin, 2015, 33(3):619 ～ 628.

[14] Neff BA, Staab JP, Eggers SD,et al. Auditory and vestibular symptoms and chronic subjective dizziness in patients with Ménière' sdisease, vestibular migraine, and Ménière' s disease with concomitant vestibular migraine. Otol Neurotol, 2012, 33(7):1235 ～ 1244.[15] Honaker JA, Gilbert JM, Shepard NT,et al. Adverse effects of health anxiety on management of a patient with benign paroxysmal positional vertigo, vestibular migraine and chronic subjective dizziness. Am J Otolaryngol, 2013, 34(5):592 ～ 595.

[16] Strupp M, Dieterich M, Brandt T. The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int, 2013, 110(29-30):505 ～ 515.

[17] Obermann M, Strupp M. Current treatment options in vestibular migraine. Front Neurol, 2014, 5:257.

[18] Barbosa F, Villa TR. Vestibular migraine: diagnosis challenges and need for targeted treatment. Arq Neuropsiquiatr, 2016, 74(5):416 ～ 422.

[19] Bisdorff AR. Management of vestibular migraine. Ther Adv Neurol Disord, 2011, 4(3):183 ～ 191.

[20] Van Ombergen A, Van Rompaey V, Van de Heyning P,et al. Vestibular migraine in an otolaryngology clinic:prevalence, associated symptoms, and prophylactic medication effectiveness. Otol Neurotol, 2015, 36(1): 133 ～ 138.

[21] Lepcha A, Amalanathan S, Augustine AM,et al. Flunarizine in the prophylaxis of migrainous vertigo: a randomized controlled trial. Eur Arch Otorhinolaryngol,2014, 271(11):2931 ～ 2936.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.009

△通訊作者 dsfan@sina.com