芮鵬飛　朱國(guó)棟　邵強(qiáng)

【摘要】 目的：探討神經(jīng)刺激儀定位下的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的麻醉效果和安全性。方法：選擇80例單側(cè)下肢手術(shù)患者，隨機(jī)分成兩組，每組40例。對(duì)照組行傳統(tǒng)硬膜外穿刺麻醉；試驗(yàn)組在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)。結(jié)果：對(duì)照組麻醉后15、30 min SBP、DBP低于麻醉前及試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者麻醉前后HR變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組麻醉后SpO2低于麻醉前及試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組維持時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉效果比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在下肢手術(shù)中，應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位下的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果良好，安全性高，值得臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)刺激儀； 神經(jīng)阻滯； 下肢手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.087 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0175-02

局部麻醉是指利用神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的藥物，局限于軀體某一部位產(chǎn)生麻醉作用，即人在意識(shí)未消失的情況下使身體某一部位失去感覺(jué)，以便外科手術(shù)順利進(jìn)行。在下肢手術(shù)中要求下肢整體麻醉，常需要同時(shí)阻滯腰叢和骶叢，雖然有安全性大、并發(fā)癥少、具有一定程度的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用等優(yōu)勢(shì)，但過(guò)去實(shí)際操作中由于神經(jīng)定位困難，麻醉效果不能得到保障，限制了其在臨床中的應(yīng)用[1-3]。近年來(lái)神經(jīng)刺激儀廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)中神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯定位[4-6]。本文對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2013年5月-2016年5月筆者所在醫(yī)院收治的80例單側(cè)下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中男48例，女32例。按照隨機(jī)化原則將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組行傳統(tǒng)硬膜外穿刺麻醉；試驗(yàn)組在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)，所有患者均無(wú)局部麻醉手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉藥品 對(duì)照組麻醉藥品為0.375%的羅哌卡因和1%利多卡因混合液；試驗(yàn)組麻醉藥品為0.375%的羅哌卡因。

1.2.2 麻醉方法 （1）傳統(tǒng)硬膜外穿刺：以L2-3作為穿刺點(diǎn)，采用連續(xù)硬膜外麻醉方式對(duì)患者腰椎部位進(jìn)行硬膜外穿刺，通過(guò)穿刺針接觸神經(jīng)而產(chǎn)生的異感覺(jué)來(lái)定位，注射麻醉藥，并根據(jù)術(shù)中情況追加藥物以維持麻醉效果。（2）腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)選擇：患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝。取脊柱與雙側(cè)髂脊最高點(diǎn)連線下3 cm，向患側(cè)旁開(kāi)5 cm處作為腰叢神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的穿刺點(diǎn)。將骶髂關(guān)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔三點(diǎn)作標(biāo)記，前兩者連線中點(diǎn)的垂線與后兩者連線的交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)。神經(jīng)刺激儀進(jìn)針深度為4～8 cm，以引起腳趾背曲或足部趾曲作為定位成功的標(biāo)志。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T0）、麻醉后15 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）及術(shù)后60 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 麻醉效果評(píng)價(jià)

手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)疼痛感，不需要任何輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物為優(yōu)；術(shù)中患者略微感覺(jué)疼痛，需加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物緩解為良；術(shù)中患者明顯感覺(jué)疼痛，加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物輔助仍不能改善，需要更換其他麻醉方法的為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期兩組間SBP、DBP、HR、SpO2比較

兩組患者麻醉前SBP、DBP、HR、SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨著麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)照組和試驗(yàn)組SBP、DBP均先降低再升高，麻醉后15、30 min對(duì)照組SBP、DBP低于麻醉前及試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），麻醉60 min、術(shù)后60 min與麻醉前及試驗(yàn)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組麻醉前后比較，HR先升高后降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組與試驗(yàn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；SpO2比較，對(duì)照組麻醉前后SpO2先降低再升高，麻醉后15、30 min SpO2低于麻醉前及試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），麻醉60 min、術(shù)后60 min與麻醉前及試驗(yàn)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間及維持時(shí)間對(duì)比

兩組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但維持時(shí)間比較，試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組麻醉效果分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著科技的不斷進(jìn)步，局部麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)刺激儀定位下的外周神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[7-9]。神經(jīng)刺激儀是將電刺激器產(chǎn)生的脈沖電流傳送至穿刺針，當(dāng)穿刺針接近混合神經(jīng)時(shí)會(huì)使混合神經(jīng)產(chǎn)生去極化作用，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)極易發(fā)生去極化而引起所支配的肌肉抽搐，通過(guò)肌肉抽搐反應(yīng)定位。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯多是通過(guò)穿刺針接觸神經(jīng)而產(chǎn)生的異感覺(jué)來(lái)判斷，會(huì)使神經(jīng)有不同程度的損傷，增加術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生的幾率。而神經(jīng)電位刺激儀定位，對(duì)神經(jīng)的損害僅僅是微電流的損害，是可逆的，刺激停止，損害也會(huì)消失。endprint

本研究主要探討傳統(tǒng)硬膜外麻醉與神經(jīng)刺激儀定位下的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。研究中，隨著麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)照組和試驗(yàn)組SBP、DBP值均先降低再升高，麻醉后對(duì)照組SBP、DBP低于麻醉前和試驗(yàn)組，對(duì)照組麻醉前后SPO2先降低再升高，麻醉后SpO2值低于麻醉前和試驗(yàn)組（P<0.05）。提示傳統(tǒng)的硬膜外穿刺麻醉可降低患者血壓和血氧飽和低，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)趨于正常，對(duì)心率影響不明顯。神經(jīng)刺激儀定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能均無(wú)明顯影響。試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和感覺(jué)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間均明顯比對(duì)照組維持時(shí)間長(zhǎng)，提示神經(jīng)刺激儀定位下的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的方式定位更準(zhǔn)確，能夠有效阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。試驗(yàn)組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示可能由于神經(jīng)刺激儀定位通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)極易發(fā)生去極化而引起的肌肉抽搐反應(yīng)來(lái)確定，穿刺針不觸及神經(jīng)，不引起神經(jīng)不可逆性損傷。此研究結(jié)果與文獻(xiàn)[10-12]顯示的結(jié)論一致。

綜上所述，在下肢手術(shù)中，應(yīng)用神經(jīng)刺激儀定位下的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯能夠起到良好的麻醉效果，安全性高，值得臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭建宇.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合阻滯用于高齡患者下肢手術(shù)的臨床應(yīng)用比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（7）：1433-1435.

[2]趙東輝.腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年人下肢手術(shù)中的麻醉效果與安全性及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（34）：440-441.

[3]谷永浩，陳晶，齊杰，等.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉及全身麻醉用于股骨頸骨折的麻醉效果及安全性比較[J].臨床合理用藥2016，9（2A）：136-138.

[4]胡敬鋒，朱劍斌，姜閩英.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯在老年下肢手術(shù)中的應(yīng)用 [J] .廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（12）：1850-1852.

[5]朱貴芹，朱霞，鄭閩江，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在危重患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用.[J]臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）：1091-1093.

[6]黃麗間.神經(jīng)刺激儀定位下臂叢神經(jīng)阻滯72例觀察.[J]按摩與健康醫(yī)學(xué)，2014，5（1）：89-90.

[7]朱旭，顧正松，馮云天，等.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下連續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志2014，30（10）：1008-1011.

[8]吳志林，張小洺，孫宇.神經(jīng)刺激儀與外周神經(jīng)阻滯[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2006，2（1）：44-47.

[9]周樸，陳乃招，堯新華，等.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（13）：2075-2077.

[10]畢愛(ài)林.神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在下肢骨折手術(shù)中的護(hù)理體會(huì).[J]內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（36）：476-474.

[11]鐘寶林，黃桂明，李優(yōu)春.神經(jīng)刺激儀定位下臂叢神經(jīng)阻滯效果觀察.[J]實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（12）：25-27.

[12]吳震，孔明健，樂(lè)偉，等.神經(jīng)刺激儀定位下聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（12）：1081.

（收稿日期：2017-07-19）endprint