徐祝紅　王良萍

[摘要]目的研究小兒肌間溝臂叢神經(jīng)超聲解剖學(xué)特點(diǎn)及超聲引導(dǎo)在小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院收治的行上肢手術(shù)的患兒84例，根據(jù)不同麻醉方法分為觀察組與對照組，各42例，觀察組在超聲引導(dǎo)下行小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，對照組在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，比較兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAMS鎮(zhèn)靜評分、氯胺酮用量、術(shù)后初醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為（74.26±24.29）mg、（123.23±35.12）min、（30.82±19.12）min，均明顯少（短）于對照組的（163.43±34.22）mg、（225.65±36.41）min、（52.23±20.43）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，明顯低于對照組的23.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效可靠，安全性高。

[關(guān)鍵詞]超聲；引導(dǎo)；小兒；肌間溝臂叢神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；影響

臂叢神經(jīng)阻滯是一種傳統(tǒng)的、有創(chuàng)傷性的操作，要求患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行積極的配合，判斷指標(biāo)多為找到“異感”，但緊張情緒和疼痛刺激易對小兒心理和生理上造成不利的影響，從而增加患兒抵觸情緒，降低其對治療的配合度，治療成功率僅為50%-94%。氯胺酮具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、順行性遺忘作用，可大大降低患兒術(shù)中的不良反應(yīng)。應(yīng)用超聲引導(dǎo)下氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的治療方式，可使患兒在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下接受肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。本研究2013年1月～2014年10月于我院住院行上肢手術(shù)患兒的病例資料，旨在研究超聲引導(dǎo)在小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2014年10月于我院住院行上肢手術(shù)的患兒為研究對象，共84例，所有患兒ASA分級為I-Ⅱ級，并排除局麻藥過敏、凝血功能障礙、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、穿刺部位感染或破損者。其中，男53例，女31例；年齡為3～12歲，平均（6.5±5.1）歲；身高為67～157cm，平均（128.5±32.6）cm；體重為11～47kg，平均（22.3±12.1）kg。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各42例，兩組患兒在性別組成、年齡、身高、體重等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。在進(jìn)行本項(xiàng)研究前已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，獲得了患兒家屬的知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2方法

術(shù)前給予硫酸阿托品注射液（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，H33020465）0.015～0.020mg/kg肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室前予以鹽酸氯胺酮注射液（福建古田藥業(yè)有限公司，H35020148）5mg/kg肌肉注射，建立靜脈通道后給予給予咪達(dá)唑侖注射液0.1mg/kg靜注。持續(xù)面罩給氧，并進(jìn)行心電圖、心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度監(jiān)測。

觀察組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20103636）肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，放松上肢并貼于體側(cè)，頭向?qū)?cè)偏。于患者第6頸椎觸診肌間溝位置，并用紅色標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記。超聲探頭放置于鎖骨上緣約2cm位置，沿胸鎖乳突肌外緣連續(xù)掃查肌間溝，找出臂叢上、中、下干最清晰位置，并標(biāo)記于體表，確定進(jìn)針的最佳位置。采用22G穿刺針略偏向中線方向進(jìn)入下干腹側(cè)、中干背側(cè)之間的區(qū)域，注射0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液0.5mL/kg，注射時(shí)盡量避開淺層頸外動(dòng)脈，并每5毫升回抽1次，超聲檢查提示此時(shí)羅哌卡因藥液在神經(jīng)干周圍逐漸擴(kuò)散，在橫切面上，羅哌卡因液性暗區(qū)呈“洋蔥圈”樣改變，中、下干間隙增寬時(shí)可停止注射局麻藥，其下干被半環(huán)形液性暗區(qū)包繞，間隙被液性暗區(qū)充填。術(shù)中根據(jù)患兒情況可間斷性給予氯胺酮注射液1-2mg/kg靜注。

對照組在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，并將頭向?qū)?cè)輕轉(zhuǎn)。采用觸診方式觸及胸鎖乳突肌后緣，手指在環(huán)狀軟骨（C4水平）向后劃入肌間溝，在肌間溝向后、向內(nèi)、向尾側(cè)刺入22G穿刺針，進(jìn)針過程宜緩慢，直至感穿刺有刺破鞘膜的落空感，若回抽無血液倒流即可注入0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液0.5mL/kg，注射時(shí)亦每5mL回抽1次。術(shù)中根據(jù)患兒情況可間斷性給予氯胺酮注射液1～2mg/kg靜注。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAA/S鎮(zhèn)靜評分、氯胺酮用量、術(shù)后初醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

OAA/S鎮(zhèn)靜評分評分標(biāo)準(zhǔn)：5分（清醒）：可快速反應(yīng)出正常語調(diào)的呼喚；4分：對正常語調(diào)的呼喚有遲鈍反應(yīng)；3分（淺睡）：僅對反復(fù)和大聲呼喚有反應(yīng)；2分：僅對推動(dòng)有反應(yīng)；1分（深睡）：對呼喚和推動(dòng)均無反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)OAA/S鎮(zhèn)靜評分比較

兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評分，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間比較

觀察組患兒氯胺酮用量明顯少于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、初醒時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，明顯低于對照組的23.81%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組1例喉痙攣患兒給予加強(qiáng)龍、面罩加壓給氧治療后緩解。見表4。

3.討論

與成年患者相比，小兒清醒狀態(tài)下依從性較差，對各項(xiàng)醫(yī)療操作的配合度低，尤其是與父母分離后的哭鬧和抗拒更是大大影響的患兒對治療的依從性。小兒處于特殊的生理和心理狀態(tài)，對麻醉方式的選擇、藥物選擇及用藥劑量要求較高，需要臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生仔細(xì)斟酌。

超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是近年來逐漸開始使用的一項(xiàng)新技術(shù)，拓寬了超聲的使用范圍，目前正逐漸受到臨床的重視。在超聲引導(dǎo)下將局麻藥向神經(jīng)束周圍注射，不僅可以起到阻滯周圍神經(jīng)的目的，還可增加定位的準(zhǔn)確度，提高麻醉效果。借助超聲6～13MHz的高頻探頭，可清晰顯示肌間溝神經(jīng)、周圍組織及血管關(guān)系，并可連續(xù)監(jiān)測局麻藥的擴(kuò)散情況，及時(shí)調(diào)整穿刺針的深度和角度，可使周圍組織及神經(jīng)損傷發(fā)生率大大降低，阻滯操作時(shí)間明顯縮短，在增加阻滯效果的同時(shí)還提高了治療的安全性，使得臂叢神經(jīng)阻滯不依賴于患兒的特定信息進(jìn)行盲目穿刺，與傳統(tǒng)穿刺方法相比，超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有阻滯成功率高、進(jìn)針準(zhǔn)確、神經(jīng)損傷及誤入血管風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示兩組患兒麻醉前、清醒時(shí)間OAA/S鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切皮、縫皮時(shí)OAA/S鎮(zhèn)靜評分明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組患兒氯胺酮用量、初醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為（74.26±24.29）mg、（123.23±35.12）min、（30.82±19.12）min，均明顯少（短）于對照組的（163.43±34.22）mg、（225.65±36.41）min、（52.23±20.43）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，明顯低于對照組的23.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效可靠，安全性高。說明超聲引導(dǎo)下操作是神經(jīng)阻滯效果改善的主要原因。

羅哌卡因?yàn)殚L效酰胺類局麻藥，作用機(jī)制與其他局麻藥相同，通過對神經(jīng)細(xì)胞鈉通道的抑制作用而使神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)受到阻斷，藥物濃度高低與神經(jīng)的阻滯作用密切相關(guān)，濃度為0.2%的羅哌卡因可較好的阻滯感覺神經(jīng)，對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)幾乎無阻滯作用，而0.75%的羅哌卡因則對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果較好。氯胺酮是兒科常用麻醉藥物之一，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、麻醉和遺忘的特性，但在使用過程中容易出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：（1）對交感神經(jīng)中樞的興奮作用使心血管系統(tǒng)間接興奮，表現(xiàn)出心率加快、血壓升高等；（2）小劑量、常規(guī)劑量用藥對呼吸系統(tǒng)影響較小，但給藥速度過快、大劑量用藥時(shí)可使呼吸明顯受到抑制，對老年人及新生兒、兒童的抑制作用更加明顯，使小兒呼吸管理的難度增加；（3）增加患者肌張力，出現(xiàn)不自主肌肉活動(dòng)，影響術(shù)中操作；（4）術(shù)后蘇醒過程中常出現(xiàn)譫妄、幻覺、惡夢、恐怖等精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。本文觀察組氯胺酮用量明顯少于對照組，這使氯胺酮上述不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低，提高了患兒治療的安全性。

總之在小兒上肢手術(shù)中使用在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下的羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可明顯提高穿刺成功率、縮短初醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中氯胺酮用量、降低蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床療效可靠，安全性高。