朱愛軍+蔡秋瑾+許培紅

[摘要] 目的 評價超聲引導聯(lián)合神經刺激儀行椎旁、腰叢加坐骨神經阻滯在老年高?；颊呷y關節(jié)置換術中的麻醉及術后鎮(zhèn)痛效果。 方法 選擇老年高危全髖關節(jié)置換術患者60例，根據(jù)不同麻醉方式分為硬膜外麻醉組（EA組）和椎旁神經阻滯組（NB組），每組各30例，比較兩組圍術期血流動力學變化、術后疼痛評分、不良反應和舒適度。 結果 EA組術中血流動力學變化較大，與NB組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；NB組術后鎮(zhèn)痛效果和舒適度評分優(yōu)于EA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；EA組術后不良反應發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。 結論 超聲引導復合神經刺激儀行椎旁、腰叢加坐骨神經阻滯可以安全有效地應用于老年高?；颊呷y關節(jié)置換術，其血流動力學更穩(wěn)定，術后鎮(zhèn)痛和滿意度更佳，且可減少并發(fā)癥發(fā)生率。

[關鍵詞] 超聲引導；神經阻滯；神經刺激儀；全髖置換；老年高危

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0119-05

[Abstract] Objective To evaluate the anesthetic and postoperative analgesic effect of ultrasound guidance combined with nerve stimulator in the total hip arthroplasty in high-risk elderly patients by paravertebral nerve， lumbar plexus and sciatic nerve block. Methods A total of 60 high-risk elderly patients who were given total hip arthroplasty were assigned into the epidural anesthesia group （EA group） and paravertebral nerve block group （NB group） according to different anesthesia methods， with 30 cases in each group. Perioperative hemodynamic changes， postoperative pain scores， adverse reactions， and comfort level were compared between the two groups. Results The changes of hemodynamics in EA group were larger， and the difference compared with NB group was statistically significant（P<0.05）； the postoperative analgesic effect and comfort score in NB group were better than those in EA group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the incidence rate of adverse reactions in EA group was higher than that in the observation group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound guidance combined with nerve stimulator can be safely and effectively applied to the treatment of total hip arthroplasty in the high-risk elderly patients by paravertebral， lumbar plexus and sciatic nerve block， with more stable hemodynamics， better postoperative analgesia and satisfaction， and fewer complications.

[Key words] Ultrasound guidance； Nerve block； Nerve stimulator； Total hip arthroplasty； High-risk elderly patients

全髖關節(jié)置換手術為老年人常見手術，以往常采用椎管內麻醉，但這類患者術前常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、慢支、肺氣腫，生理儲備功能低下，且術中需要擴髓、髓腔沖洗、骨水泥灌注等操作，使得圍手術期風險增大[1，2]。老年髖部手術患者術前術后需要常規(guī)抗凝，鑒于存在硬膜外血腫的發(fā)生風險，現(xiàn)臨床多采用全身麻醉。全身麻醉對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及重要臟器功能有較大的影響，術后也常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛，常出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛不足，影響患者功能鍛煉。因此，麻醉的選擇和管理非常重要。本文探討超聲引導復合神經刺激儀行椎旁、腰叢加坐骨神經阻滯是否能滿足老年全髖關節(jié)置換手術患者。我院于2015年2月～2016年2月對60例擬行全髖關節(jié)置換手術的老年患者采用超聲引導聯(lián)合神經刺激儀行椎旁聯(lián)合腰叢神經和坐骨神經阻滯，與同期30例硬膜外麻醉患者比較。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年2月～2016年2月擬行全髖關節(jié)置換術的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，經醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其委托人均簽署知情同意書。入選標準：老年行單側全髖關節(jié)置換手術患者。排除標準：腦梗死、嚴重高血壓、冠心病、房室傳導阻滯、心房顫動、未控制糖尿病、腎功能不全、嚴重阻塞性通氣功能障礙，局麻藥過敏和凝血機制障礙。根據(jù)不同麻醉方式分為硬膜外麻醉組（EA組）和椎旁神經阻滯組（NB組），每組30例。EA組年齡65～88（70.6±11.3）歲，體重53～74（64.2±11.2）kg，手術時間67～112（74±19）min。NB組：年齡64～90（71.2±12.1）歲，體重56～73（65.3±10.5）kg，手術時間66～114（76±18）min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

60例患者術前常規(guī)禁食禁飲，入手術室后監(jiān)測心電圖、血壓、心率、氧飽和度，開放中心靜脈，局麻下橈動脈穿刺置管測壓，兩組麻醉前靜脈給藥舒芬太尼5 μg，咪唑安定1mg，并靜脈泵注右美托咪啶（江蘇恒瑞，批號H20090248）0.6 μg/kg（15 min泵完），再以0.2 μg/（kg·h）速度維持，必要時面罩輔助呼吸。

NB組行超聲引導聯(lián)合神經刺激儀行椎旁、腰叢加坐骨神經阻滯，使用S-NERVE便攜式超聲儀（美國Sonosite公司），患者取側臥位，患側朝上，選擇L1、L2椎體棘突向手術側平行旁開2～2.5 cm處椎旁間隙為穿刺點，常規(guī)皮膚消毒，超聲探頭采用超薄膜包裹，在待選穿刺點附近掃描，探頭與脊柱垂直，獲得椎旁間隙圖像后，1%利多卡因局部浸潤，接上神經刺激器（B.Braun公司，德國）連接100 mm穿刺針，于超聲探頭一側進針，在超聲實時引導下進針至椎旁間隙，使針頭末端至橫突韌帶深面，打開神經刺激儀，電流調至0.3～0.5 mA，頻率2 Hz，誘發(fā)相應神經支配的肌群收縮（延神經根分布），回抽無血、液體和氣體后給予0.33%羅哌卡因（Astra Zeneca公司，批號1160501）各5 mL，共10 mL。腰叢阻滯采用平面內技術：在兩側髂棘最高點連線與后正中線交點向患側掃描，探及L3、L4橫突，顯示腰大肌、腰方肌及豎脊肌；相當于橫突表面深部1～1.5 cm 處即腰叢部位，打開神經刺激儀，電流0.3～0.5 mA，頻率2 Hz，出現(xiàn)患肢股四頭肌群收縮運動反應，回抽無血、無液后注入0.33%羅哌卡因（Astra Zeneca公司，批號1160501）20 mL。坐骨神經阻滯：探頭在股骨大轉子與坐骨結節(jié)連線中點橫切，顯示股二頭肌和半腱肌，坐骨神經位于其外側，呈三角形或卵圓形的高回聲，采用平面內穿刺，打開神經刺激儀，電流0.3～0.5 mA，時誘發(fā)足跖屈，給予0.33%羅哌卡因（Astra Zeneca公司，批號1160501）15 mL。

EA組：選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，注射2%利多卡因3 mL，出現(xiàn)麻醉平面后予2%利多卡因與0.5%羅哌卡因1∶1混合液10～15 mL，兩組患者在術畢縫皮時開啟電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)鎮(zhèn)痛至術后48 h。鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼100 μg，稀釋至100 mL。負荷劑量0.1 μg/kg，無背景劑量，PCA劑量2 mL，鎖定時間為10 min?；颊吒鶕?jù)疼痛情況自行按壓PCIA泵。

1.3 觀察指標

（1）連續(xù)監(jiān)測患者術中生命體征變化情況，記錄并比較患者麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術結束時（T2）和術后30 min（T3）的MAP和HR。（2）記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，并記錄兩組患者術后2 h（T4）、6 h（T5）、術后12 h（T6）和24 h（T7）的靜息VAS評分，VAS評分采用0～10分制，0分：無痛；0分以上3分以下：有輕微的疼痛；4～6分：患者中度疼痛并影響睡眠；7～10分：患者重度疼痛，疼痛難忍。（3）評估麻醉效果：優(yōu)（手術時患者無痛）、良（手術時患者輕微疼痛，經靜脈輔助用藥緩解）、差（手術時患者疼痛劇烈，改成全麻完成手術）。（4）記錄低血壓、心動過緩發(fā)生例數(shù)，術后48 h內惡心、嘔吐、尿潴留以及神經系統(tǒng)并發(fā)癥。（5）記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。（6）記錄術后外科醫(yī)生和患者或家屬的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點MAP、HR變化情況比較

兩組患者術前MAP和HR無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；EA組麻醉后血壓下降，心率升高，與T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與NB組比較，平均動脈壓在T1、T2、T3時點降低，心率升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后不同時點靜息狀態(tài)VAS評分比較

術后T4、T5、T6時點EA組患者的靜息VAS評分明顯高于NB組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。靜息狀態(tài)VAS評分在T7時點兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率比較

EA組圍手術期低血壓、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生率高于NB組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而心動過速和認知障礙兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者麻醉效果、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和麻醉滿意度比較

EA組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)多于NB組，麻醉滿意度低于NB組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而麻醉優(yōu)良率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

人工全髖關節(jié)置換術大多高齡，常合并冠心病、高血壓、腦梗死、糖尿病等多系統(tǒng)疾病，即使既往無特殊疾病史也多存在潛在的心血管系統(tǒng)疾病及多臟器功能減退，手術創(chuàng)傷較大、失血較多，麻醉選擇首選椎管內麻醉。椎管內麻醉可降低心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。但老年合并冠心病患者，術前都服用抗凝藥物，而且為預防患者術后血栓形成，圍術期常需抗凝治療，椎管內穿刺有發(fā)生硬膜外血腫的風險，并且硬膜外阻滯由于交感神經傳出纖維被節(jié)段性阻滯，副交感神經相對興奮，可引起阻力血管及容量血管擴張，心率減慢，而且老年患者由于生理性退變，循環(huán)系統(tǒng)代償能力下降，從而引起血壓下降甚至嚴重的循環(huán)、呼吸抑制[3]。使用全身麻醉雖然便于術中呼吸管理，提供有效通氣，但麻醉誘導后循環(huán)抑制明顯，全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效阻斷手術區(qū)域傷害性刺激引起的腦垂體和腎上腺素的合成分泌。從而引起血流動力學波動劇烈，術后亦可能出現(xiàn)呼吸功能恢復緩慢甚至拔管延遲等情況，繼而導致肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，這也是老年患者髖關節(jié)置換術后病死率偏高的原因。

鑒于以上問題，為提高患者安全、減少并發(fā)癥，髖關節(jié)手術應用外周神經阻滯逐漸引起人們的關注[4]，尤其對合并心腦血管疾病，凝血機制障礙或術前、術后需抗凝治療的高齡患者選擇外周神經阻滯更具優(yōu)勢。神經阻滯是指將局麻藥注射到神經干（叢）旁暫時阻滯該神經的傳導功能以達到手術無痛的方法。外周神經阻滯為局部用藥，其作用僅限于單側，對循環(huán)、呼吸等生理狀態(tài)干擾小，可減少全身用藥或硬膜外麻醉對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制，血流動力學穩(wěn)定，術后鎮(zhèn)痛效果好[5]，術后保持患者的活動能力，特別適宜于高齡骨折患者的手術麻醉。近年來采用超聲和神經刺激儀輔助定位行區(qū)域神經阻滯麻醉在臨床上得到越來越廣泛的應用[5，6]，由于該方法定位準確，鎮(zhèn)痛效果確切，操作簡單，有利于全身循環(huán)穩(wěn)定，特別是對高齡患者具有起效迅速、鎮(zhèn)痛時間長、麻醉中血流動力學穩(wěn)定[7]、運動神經影響小、并發(fā)癥少、易于術后恢復等優(yōu)點，適用于合并全身系統(tǒng)疾病不適合椎管內麻醉[8，9]的老年患者。

髖關節(jié)有多重神經分布，閉孔神經支配髖關節(jié)囊前內側，股神經支配前側，坐骨神經關節(jié)支支配后內側，而后外側受臀上神經關節(jié)支支配。全髖關節(jié)置換時，手術切口的上緣可達T12，甚至T11水平，而腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯感覺阻滯平面的上限為T12～L1，因此腰叢-坐骨神經聯(lián)合阻滯略顯不足，既往有學者使用喉罩下全麻聯(lián)合腰骶叢神經阻滯獲得不錯效果，但部分患者出現(xiàn)術后譫妄和認知功能障礙[10]。

超聲技術在麻醉中的應用，是近年來臨床研究的重點，通過超聲定位，可直觀地看到神經所在的位置、周圍臟器組織、穿刺針的位置和進針方向以及局麻藥的擴散情況，可減少穿刺損傷、局麻藥用量，降低并發(fā)癥[11，12]。既往有學者在老年患者單純使用神經刺激儀下椎旁聯(lián)合腰叢-坐骨神經阻滯取得了不錯效果[13]。但腰叢位置較深，超聲下常只顯示肌間隙，神經顯影不是非常清楚，尤其對于經驗相對不足的麻醉醫(yī)師，如果聯(lián)合神經刺激儀，能更好的避免神經內穿刺，效果更確切。胸椎旁間隙位于肋骨頭和肋骨頸之間，為一楔形間隙。每個胸椎旁間隙包含有肋間神經（脊神經）、肋間神經的背支、肋間神經的腹支、交通支和交感干。近年來，國內外學者進行了大量的胸椎旁神經阻滯的研究，結果表明，胸椎旁神經阻滯可用于開胸手術、乳腺手術以及慢性胸壁疼痛的治療，具有操作技術簡便、并發(fā)癥少，臨床效果較好的優(yōu)點。椎旁阻滯由于作用于單側肋間神經，背支和交感鏈，對血流動力學和呼吸的影響甚微[14]。

本研究結果顯示，NB組患者術中血流動力學更平穩(wěn)，而EA組患者術中血壓降低明顯，心率增快，對冠心病患者心臟氧供需平衡不利。NB組術中通過靜脈泵注右美托咪定，右美托咪定通過抑制去甲腎上腺素釋放[15]，產生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，對呼吸中樞無影響，無呼吸抑制作用。單次劑量的右美托咪定能降低心率和血壓，對冠心病患者氧供需平衡有利。全髖關節(jié)置換術由于使用椎旁聯(lián)合腰從、坐骨神經阻滯，完善的阻滯了手術區(qū)域的傳入神經，因而手術操作中的刺激無法傳入中樞，減輕了交感神經興奮，同時減輕了相應的腎上腺神經遞質的釋放，避免了神經遞質引起的血流動力學波動，尤其是對于老年高?；颊撸涑：喜⑿哪X血管疾病，降低了風險[16]。這也是NB組患者術中血流動力學更平穩(wěn)的原因。術后疼痛評分NB組明顯低于EA組，按壓次數(shù)也少于EA組，表明神經阻滯起到了比較完善且持久的鎮(zhèn)痛效果，結果與賴紅燕等[17]研究結果相一致。對于合并冠心病的髖關節(jié)置換患者，術后疼痛比較劇烈，術后疼痛和焦慮，會引起血壓升高和心率增快，對冠心病患者的氧供需平衡不利，也影響患者的早期功能鍛煉和增加深靜脈血栓的發(fā)生，術后完善的鎮(zhèn)痛可以幫助患者盡快恢復。鹽酸羅哌卡因為長效酰胺類局部麻醉藥[18，19]，對運動神經阻滯輕，作用于外周神經時起效時間短，阻滯時間長，心臟毒性、神經系統(tǒng)影響均較小，是神經阻滯的理想藥物。

兩組術后24 h的VAS評分相比無顯著性差異，可能與神經阻滯的效果消退有關。圍術期并發(fā)癥如低血壓、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、尿潴留NB組低于EA組，主要與神經阻滯為局部用藥，對骶神經影響小，硬膜外對骶神經影響大，術后使用更多的阿片藥物，其結果與徐時好等[20]研究結果相一致。兩組認知功能障礙差異無統(tǒng)計學意義，麻醉效果優(yōu)良率兩組間差異無統(tǒng)計學意義，對醫(yī)生或者患者及家屬調查的麻醉滿意率發(fā)現(xiàn)，NB組高于EA組，說明超聲引導聯(lián)合神經刺激儀下椎旁、腰叢-坐骨神經阻滯對老年高危患者行全髖關節(jié)置換手術患者是個不錯的選擇。

綜上所述，超聲引導聯(lián)合神經刺激儀行椎旁、腰叢和坐骨神經阻滯可以安全有效地應用于老年高危全髖關節(jié)置換手術，可以保證血流動力學的穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者疼痛，減少術后阿片藥物使用，提高患者的滿意率，取得了滿意的效果。

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（收稿日期：2016-07-09）