林明輝

【摘要】 目的：探討不同麻醉方法對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015-2017年收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的82例老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將82例老年患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用靜脈麻醉，觀察組硬膜外復(fù)合靜脈麻醉，比較兩組圍術(shù)期炎性因子水平、認(rèn)知功能、鎮(zhèn)靜評(píng)分、應(yīng)激反應(yīng)、生命體征指標(biāo)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組炎性因子水平、Ramsey評(píng)分及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后60 min生命體征指標(biāo)及認(rèn)知功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外復(fù)合靜脈麻醉能顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性因子水平增高和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，在老年腹腔鏡手術(shù)治療中有較高應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 麻醉方法； 炎癥反應(yīng)； 影響

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0024-03

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、康復(fù)快等眾多優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)治療中，老年患者由于機(jī)體功能衰退和免疫力降低，類似腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)在外科手術(shù)治療中應(yīng)用更為廣泛，手術(shù)方式確定后麻醉方式及藥物選擇是影響手術(shù)安全性的最大因素[1]，為觀察不同麻醉方式對(duì)術(shù)后康復(fù)及安全性的影響，本文將兩種不同麻醉方式應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)將應(yīng)用效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2015年1月-2017年3月收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的82例老年患者作為研究對(duì)象，男50例，女32例，年齡62～79歲，按照數(shù)字表隨機(jī)分組法將82例患者分為兩組，兩組患者均無重要臟器功能不全或認(rèn)知功能障礙，未見麻醉藥物過敏或手術(shù)禁忌癥。觀察組44例，男27例，女17例，平均年齡（68.2±2.4）歲，手術(shù)時(shí)間45～72 min，平均（56.2±2.4）min；ASA分級(jí)中Ⅱ級(jí)患者16例，Ⅰ級(jí)患者28例。對(duì)照組38例，男23例，女15例，平均年齡（66.9±2.7）歲，手術(shù)時(shí)間41～76 min，平均（52.9±2.8）min，ASA分級(jí)中Ⅱ級(jí)患者13例，Ⅰ級(jí)患者25例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用靜脈麻醉，觀察組采用硬膜外復(fù)合靜脈麻醉，兩組患者術(shù)前均肌內(nèi)注射阿托品（天津藥業(yè)新鄭股份有限公司，1507226B）和咪唑安定（宜昌人福藥業(yè)，1600429），注射劑量分別為0.5 mg和0.06 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)方式為靜脈注射異丙酚（廣東嘉博制藥，15124735）、阿曲庫銨（山東博源藥業(yè)，16045732）和芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，1501726），用藥劑量分別為2.0 mg/kg、0.8 mg/kg和6.0 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)完成后插入氣管導(dǎo)管[2-3]，觀察組在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行硬膜外麻醉，穿刺選擇點(diǎn)為T8～9，穿刺成功后給予1.5%鹽酸利多卡因4 ml（阿斯利康藥業(yè)，B15237），待麻醉平面完成后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，兩組麻醉維持方式也不同，對(duì)照組麻醉維持給予瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，1611746），維持劑量為0.25～0.35μg/（kg·min）。觀察組硬膜外麻醉維持首次給予0.5%羅哌卡因 （辰欣藥業(yè)股份有限公司，15127193）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，15020348）和阿曲庫銨，羅哌卡因首次給予劑量為6 ml，維持劑量為3～5 ml/h，丙泊酚維持劑量為4 mg/（kg·h），阿曲庫銨維持劑量為6 μg /（kg·min）。兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)和靜脈麻醉期間，注意觀察血壓和心率等生命體征指標(biāo)[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍術(shù)期炎性因子水平、認(rèn)知功能、鎮(zhèn)靜評(píng)分、應(yīng)激反應(yīng)、生命體征指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。炎性因子檢測指標(biāo)包括腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP），分別于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者空腹靜脈血進(jìn)行檢測，檢測方法按照試劑盒說明書要求進(jìn)行[6]。術(shù)后3 d對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)知功能采用韋氏記憶量表（WMS）、韋斯康星卡片分類測驗(yàn)（WCST）及韋氏成人智力量表（WAIS-R）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括即可記憶、語言能力、注意力、視覺空間結(jié)構(gòu)、延遲記憶、聯(lián)想理解能力、圖片、再認(rèn)能力、定向力，各項(xiàng)目評(píng)分越高說明認(rèn)知功能越好[7-8]。

術(shù)后10 min采用Ramsey量表進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)，該量表評(píng)分1～6分，1分表明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不佳，患者出現(xiàn)煩躁不安癥狀，6分表明患者鎮(zhèn)靜過度，出現(xiàn)呼喚無反應(yīng)、深度沉睡癥狀，當(dāng)評(píng)分高于4分時(shí)應(yīng)停止鎮(zhèn)痛藥使用，因?yàn)榇嗽u(píng)分表明患者鎮(zhèn)靜過度，當(dāng)評(píng)分低于2分表明鎮(zhèn)痛效果不足。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和皮質(zhì)醇（Cor），上述應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平越高，說明患者手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)損傷越強(qiáng)烈[9]；氧化損傷指標(biāo)包括谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、銅-鋅超氧化物歧化酶（Cu-Zn SOD）和脂質(zhì)過氧化物（LPO），其中LPO是體內(nèi)氧化自由基過氧化反應(yīng)后的直接產(chǎn)物，因此其水平越高說明氧化自由基所發(fā)生的過氧化反應(yīng)越多，機(jī)體受到的氧化損傷程度越嚴(yán)重；而前兩者具有清除體內(nèi)氧自由基，保護(hù)蛋白質(zhì)巰基的抗氧化功效，從而減輕氧自由基介導(dǎo)生物膜上脂質(zhì)發(fā)生過氧化反應(yīng)，及由此導(dǎo)致的生物膜損傷和功能破壞，二者水平與氧化損傷程度呈負(fù)相關(guān)[10-11]。生命體征監(jiān)測指標(biāo)包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2），分別于術(shù)后5、60 min監(jiān)測上述指標(biāo)，通過比較患者術(shù)后上述指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)術(shù)后不同麻醉方式對(duì)患者生命體征的影響[12-13]。術(shù)后鎮(zhèn)痛常見不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢、頭痛頭暈、心率過快，通過比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，評(píng)價(jià)不同麻醉方式的安全性[14]。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥反應(yīng)及認(rèn)知功能評(píng)分比較

觀察組炎性因子水平低于對(duì)照組，而認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2 兩組術(shù)后Ramsey評(píng)分比較

觀察組術(shù)后Ramsey評(píng)分為（3.12±0.26）分，對(duì)照組術(shù)后Ramsey評(píng)分為（4.45±0.29）分，觀察組術(shù)后Ramsey評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)及氧化損傷指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及LPO水平均低于對(duì)照組，而GSH-Px和Cu-Zn SOD水平則高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組生命體征指標(biāo)比較

術(shù)后5 min，兩組生命體征指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后60 min，觀察組生命體征指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

老年患者身體機(jī)能出現(xiàn)一定程度的衰退，尤其是一些重要臟器功能出現(xiàn)衰退，給外科手術(shù)治療帶來較大風(fēng)險(xiǎn)，如心臟功能貯備不足會(huì)誘發(fā)術(shù)中心律紊亂、心肌缺氧等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加重并發(fā)癥，也會(huì)不同程度增加并發(fā)癥發(fā)生率，為此選擇合理手術(shù)方式和麻醉方式顯得尤為關(guān)鍵[15]。本文兩組行膽囊切除術(shù)治療的老年患者，手術(shù)方式均為創(chuàng)傷小、康復(fù)快的腹腔鏡手術(shù)，而麻醉方式則有所不同，兩組患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)靜效果及炎癥反應(yīng)則表現(xiàn)出了不同，結(jié)果顯示觀察組患者炎癥反應(yīng)明顯更低，患者術(shù)后Ramsey評(píng)分明顯低于對(duì)照組，由手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)及氧化損傷指標(biāo)也更優(yōu)于對(duì)照組，上述觀察指標(biāo)比較顯示，硬膜外復(fù)合靜脈麻醉能減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)，減輕炎癥反應(yīng)引起的氧化損傷，而且該麻醉方式相比單純靜脈麻醉的鎮(zhèn)靜效果更好，良好的鎮(zhèn)痛效果確保了術(shù)中的患者配合度，為快速完成手術(shù)、減少麻醉維持用藥量都有重要意義，因此患者術(shù)后認(rèn)知功能和各項(xiàng)生命體征指標(biāo)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，麻醉藥物用量和創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)減少，使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比對(duì)照組更低，多種比較結(jié)果說明觀察組患者采用的硬膜外復(fù)合靜脈麻醉方式更優(yōu)。這主要源于單純靜脈麻醉僅能交感神經(jīng)興奮，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，而且交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸的反應(yīng)，在交感神經(jīng)被阻斷后是仍然存在的，當(dāng)復(fù)合硬膜外麻醉后可有效阻斷交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸的反應(yīng)[16]，其次，硬膜外麻醉能在術(shù)前抑制手術(shù)部位神經(jīng)興奮，對(duì)大腦皮質(zhì)和下丘腦也有較好的抑制作用，兩者復(fù)合應(yīng)用則會(huì)降低傷害性刺激的傳導(dǎo)，減少腎上腺素和皮質(zhì)醇等的分泌，應(yīng)激反應(yīng)水平的降低，則會(huì)相應(yīng)減少手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥因子分泌[17]；最后，腹腔鏡手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，但二氧化碳?xì)飧箷?huì)產(chǎn)生較大刺激，氣腹壓力不僅會(huì)壓迫內(nèi)臟器官，而會(huì)改變腹腔內(nèi)酸堿環(huán)境，聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉后，可抑制氣腹導(dǎo)致的上述創(chuàng)傷，減輕由此帶來的不良反應(yīng)。因此本文實(shí)驗(yàn)結(jié)果可見觀察組患者炎性因子水平明顯更低。綜上所述，硬膜外復(fù)合靜脈麻醉可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和氧化損傷，在腹腔鏡手術(shù)治療中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-07-29）endprint