蔡敬怡　白嵐　周雁

[摘要] 目的 探討0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯的半數(shù)有效劑量（ED50）。 方法 選擇2015年7月～2016年3月北京積水潭醫(yī)院32例行擇期下肢矯形骨科手術的老年患者進入本次研究，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，在超聲引導下行“三葉草法”腰叢神經(jīng)阻滯。使用序貫法進行研究，初始劑量為0.375%羅哌卡因15 mL，若阻滯效果完全，下一例減少5 mL；否則，增加5 mL。運用Probit概率單位回歸法研究0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯50%患者阻滯有效的劑量。 結果 0.375%羅哌卡因用于超聲引導下老年患者“三葉草法”腰叢神經(jīng)阻滯的ED50為23.12 mL，95%可信區(qū)間為18.6～28.1 mL。 結論 0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯的ED50為23.12 mL。

[關鍵詞] 老年患者；三葉草法；腰叢神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；半數(shù)有效劑量

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0085-04

The median effective dose of ultrasound guided "shamrock method" lumbar plexus block with 0.375% Ropivacaine in elderly patients

CAI Jingyi BAI Lan ZHOU Yan

Department of Anesthesia， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective To determine the median effective dose （ED50） of ultrasound-guided "shamrock method" lumbar plexus block with 0.375% Ropivacaine in elderly patients. Methods 32 cases of elderly patients were enrolled from July 2015 to March 2016 in Beijing Jishuitan Hospital， whom underwent the elective lower limb surgery. The patient ASA grade was classified as Ⅰ-Ⅲ grade. Every patient enrolled in the study will be underwent the ultrasound-guided lumbar plexus block using the "shamrock method". The sequential method was used in the study， and the initial dosage of 0.375% Ropivacaine was 15 mL. If the block effect was completed， 5 mL of 0.375% Ropivacaine would be decreased for the next case； otherwise， an increase of 5 mL was applied. Probit regression study method was used to calculate the ED50. Results ED50 of 0.375% Ropivacaine for ultrasound-guided lumbar plexus block with "shamrock method" in elderly patients was 23.12 mL， 95% confidence interval for the 18.6-28.1 mL. Conclusion The lowest dosage of 0.375% Ropivacaine in 50% of elderly patients to achieve the ultrasound-guided lumbar plexus block with "shamrock method" is 23.12 mL.

[Key words] Elderly patient； Shamrock method； Lumbar plexus； Nerve block； ED50

超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯是將低頻探頭放置于患者髂嵴頭側位置以獲取腰椎及椎旁結構的超聲橫斷面影像，包括腰叢神經(jīng)的超聲影像。進針時以平面內(nèi)技術進針，將針尖準確地定位在腰叢神經(jīng)旁，并在超聲影像下實時觀察局麻藥圍繞神經(jīng)的擴散[1]。局麻藥的劑量是影響神經(jīng)阻滯成功率的重要因素之一，臨床上常使用較高的局麻藥濃度和較大的容量，以達到完善的阻滯效果。但高注入劑量可能增加硬膜外擴散和全身毒性反應的風險，而低劑量的風險是有可能引起阻滯失敗[2]。曾有研究測試0.5%羅哌卡因用于成人“三葉草法”腰叢阻滯的最低有效劑量為20.5 mL[3]，一般隨年齡遞增局麻藥用量會減少，但老年患者超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯的最適用量尚不清楚。同時由于老年患者局麻藥的藥效動力學和藥代動力學特性均發(fā)生改變，對藥物的敏感性增強，會使老年患者局麻藥中毒的風險增加。本研究收集了2015年7月～2016年3月北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）32例行擇期下肢矯形骨科手術的老年患者進入本次研究，使用序貫法估計0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯的半數(shù)有效劑量（ED50）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)療倫理委員會批準，選取32例擇期行下肢矯形骨科手術的老年患者進入本次研究，參與者均簽署知情同意書?；颊吣挲g為65～85歲，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：穿刺部位感染，中樞神經(jīng)功能和凝血功能障礙，神經(jīng)功能狀態(tài)異常不能合作者。

1.2 方法

用低頻凸陣探頭（HFL38X/2-5 MHz，SonoSite公司，美國）進行“三葉草法”腰叢阻滯。患者取側臥位患側肢體朝上。探頭橫向放置在患者髂棘頭側，并依次尋找以下結構：腹橫肌腱膜向外側移行為腰方肌，腰方肌插入L1～4橫突頂端，使用超聲可以辨認出L4橫突和L4椎體，腰大肌位于橫突腹側面，豎脊肌位于橫突背側面，腰方肌位于L4橫突尖端，這3塊肌肉以L4橫突為中心構成一個容易識別的“三葉草”結構。通常認為經(jīng)典腰大肌內(nèi)腰叢神經(jīng)位于橫突腹側面2 cm深處。探頭略向尾端滑動直到L4橫突在超聲圖像中消失。使用100 mm神經(jīng)叢阻滯針（StimuplexRA，22G，100 mm；B/Braun）由患者背側向腹側進針。入針點位于后正中線旁開4 cm，穿刺針以平面內(nèi)技術進針。觀察針尖接近腰叢神經(jīng)，連接神經(jīng)刺激器引出髕腱跳動，調節(jié)合適電流（閾值在0.3～0.5 mA可以引出目標肌肉收縮）以避免神經(jīng)內(nèi)注射。當可以看到針尖接近目標神經(jīng)，引出股四頭肌收縮的最小有效電流在0.3～0.5 mA時定義為針尖位置正確。

評價腰叢神經(jīng)及其周圍組織結構超聲影像顯影清晰程度標準如下：非常好為直接識別神經(jīng)；滿意為需要小的探頭調整即可識別神經(jīng)；差為需要大的探頭調整才能識別神經(jīng)和無法識別神經(jīng)。

用Dixon序貫法研究0.375%羅哌卡因（批號：NALK，Astra Zeneca AB公司，瑞典）的ED50。設定初始劑量為15 mL，下一例患者0.375%羅哌卡因的使用劑量由上一例患者的阻滯情況決定。

腰叢阻滯注藥完成后由另一名麻醉醫(yī)生測試股神經(jīng)（大腿前側皮膚感覺）、股外側皮神經(jīng)（大腿外側皮膚感覺）分布區(qū)域的痛覺改變。阻滯情況定義，3分：感覺正常；2分：冷覺減退；1分：冷覺消失，觸覺保留；0分：冷覺和觸覺均消失。而閉孔神經(jīng)的測試用大腿內(nèi)收肌肌力來評估，該方法參考Lang等[4]介紹：將GB3053 93型臺式水銀血壓計（上海醫(yī)療設備廠）袖帶充氣至40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將袖帶置于患者兩膝之間，固定于非阻滯側下肢，阻滯側下肢用力內(nèi)收擠壓袖帶以最大壓力反映大腿內(nèi)收肌肌力。腰叢阻滯完成后60 min內(nèi)收肌肌力下降50%定義為閉孔神經(jīng)阻滯成功。阻滯成功的定義為注藥后60 min，股神經(jīng)及股外側皮神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯達到1分或0分，內(nèi)收肌肌力下降50%。

如果上一例患者阻滯失敗，下一例患者0.375%羅哌卡因劑量增加5 mL，最大劑量不超過45 mL以防止局麻藥中毒。注藥過程中反復回抽以防止血管內(nèi)注射，注藥速率約為1 mL/s。

1.3 樣本量計算及數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示。樣本量大小的計算方法為基于以前的研究結果假定標準差（SD）為10 mL，標準誤（SEM）為2.6 mL[5]，所需樣本量大小根據(jù)序貫法推導公式計算，為n=2×（SD/SEM）2[6]。所以本研究中，至少需要30例患者。但是如果研究中拐點的個數(shù)<5個，樣本量必須增加[7]。用Probit概率分析法計算本研究的ED50及其95%可信區(qū)間[8]。研究中劑量梯度定為5 mL，這是根據(jù)SD的1/2來計算的。

2 結果

2.1 患者一般情況

共有32例患者納入本研究，30例患者完成研究觀察，排除2例患者?；颊咂骄挲g（70.2±10.3）歲；男12例，女18例；ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ級人數(shù)分別為12/14/4例；平均體重指數(shù)為（26.6±3.6）kg/m2；手術類型包括髖關節(jié)置換術12例，髖翻修12例，股骨近端截骨5例，膝上截肢術1例，膝關節(jié)鏡2例。

2.2 “三葉草法”腰叢阻滯

腰叢神經(jīng)及其周圍結構的超聲影像質量分別為非常好、滿意和差的例數(shù)分別為13、8和9例。皮膚表面到針尖端的平均深度為（7.4±2.5）cm。研究表明，0.375%羅哌卡因用于老年人超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯的ED50為23.12 mL，95%可信區(qū)間為18.6～28.1 mL。見圖1。

■表示阻滯成功，□表示阻滯失敗

圖1 序貫法測試0.375%羅哌卡因用于老年人腰叢

“三葉草法”阻滯后60 min效果

2.3 非典型感覺減退或消失患者

本研究中有3例患者出現(xiàn)對側非典型感覺減退或消失，推測為局麻藥在硬膜外擴散所致，具體擴散平面記錄如下：1例為對稱性雙側擴散，平面為L1～S5；1例為非對稱性對側擴散，對側平面為L2和L3，阻滯側肢體為正常腰叢神經(jīng)阻滯范圍；另1例為同側擴散，平面為T12～S5，超過了正常腰叢神經(jīng)阻滯的范圍。在這些患者中使用的局部麻醉劑量為15～25 mL。但這3例患者的血流動力學都是平穩(wěn)的，且無呼吸困難情況發(fā)生。

2.4 排除患者

32例患者中有2例被排除，其中1例患者因進針過程中主訴疼痛極其強烈，因此阻滯被迫停止。另1例患者注入0.375%羅哌卡因15 mL后立即出現(xiàn)癲癇癥狀。當時引出股四頭肌肌肉收縮的刺激器電流強度閾值為0.5 mA，該例患者在注射過程中一直間斷回抽，同時在超聲影像上可以看到藥液包繞在神經(jīng)周圍?；颊叱霈F(xiàn)抽搐即刻靜脈給予咪達唑侖3 mg，并給予100%氧氣面罩吸入后癥狀消失。該例患者注射后90 min腰叢阻滯效果仍然不完全。

3 討論

由于合并復雜的系統(tǒng)性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘等內(nèi)科合并癥，老年人的生理功能存在其特殊性，這給麻醉的實施和圍術期管理帶來挑戰(zhàn)。外周神經(jīng)阻滯在高齡、凝血功能障礙、合并癥多、循環(huán)不穩(wěn)定的患者中有明顯優(yōu)勢。腰叢阻滯也被稱為腰大肌肌間溝阻滯，就是在腰大肌后方的筋膜層內(nèi)注入局麻藥。超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯與神經(jīng)刺激儀輔助的神經(jīng)阻滯相比，由于可視化技術的引入，減少了神經(jīng)內(nèi)注射、腎損傷、腹膜后血腫、血管內(nèi)注射的風險。但是由于腰叢神經(jīng)位置深在，超聲解剖圖像獲得困難，技術依賴性強，因此需要有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生才能完成。

傳統(tǒng)的超聲引導下腰叢阻滯于L3～5水平使用旁正中矢狀位和橫向掃描技術識別腰叢神經(jīng)及其周圍結構。進針點位于探頭內(nèi)側使用平面內(nèi)技術進行操作。但是由于靶神經(jīng)位置較深、低頻探頭圖像分辨率低、周圍標志性結構難以識別等因素，常給操作帶來困難。

與傳統(tǒng)超聲引導下腰叢阻滯相比，“三葉草法”腰叢阻滯的超聲解剖圖像更為典型，與周圍組織結構關系密切，便于初學者識記。同時，操作者還可以通過對探頭進行加壓降低進針點與靶神經(jīng)的距離，使操作更為簡單。另外，通過向頭側傾斜探頭，可以看到一個隨呼吸上升或下降的橢圓形結構，即腎下極的超聲影像，防止腎穿刺等不良事件的發(fā)生。

有研究顯示，使用不同濃度的利多卡因、甲哌卡因、布比卡因，以及不同配比的混合液時，超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯所需的劑量為15～25 mL不等，根據(jù)以往研究結果并考慮到患者的安全性，本文選擇15 mL為初始劑量[9]。在本研究中，所有患者都可以視及目標神經(jīng)，大多數(shù)患者的腰叢神經(jīng)可以得到很好或令人滿意的顯示。在約1/3的患者中腰叢圖像需要一定的調整，這種調整包括以扇形探頭為中心向腹側或背側傾斜探頭，或向頭側尾側傾斜探頭等。從臨床經(jīng)驗來看，預先標記體表定位位置，盡量保證超聲探頭、穿刺針和目標神經(jīng)在同一平面內(nèi)能夠有效改善成像[10]。腰叢神經(jīng)及其周圍結構超聲影像的獲取需要更全面的掃描和探頭調整。因此，“三葉草法”腰叢阻滯可能會部分解決，但不能消除超聲引導腰叢神經(jīng)阻滯所伴隨的深部神經(jīng)阻滯帶來的所有相關挑戰(zhàn)。

研究發(fā)現(xiàn)，腰叢神經(jīng)阻滯的主要并發(fā)癥和副作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和局部麻醉藥擴散到硬膜外間隙。1例患者在注射了0.375%羅哌卡因15 mL后即刻發(fā)生了局麻藥中毒反應[11]。患者在操作的主要過程中一直使用超聲實時監(jiān)測，且最后仍阻滯不全。這一現(xiàn)象的可能解釋是針尖端部分進入血管內(nèi)，導致局部麻醉藥注入血管，從而引起局麻藥血藥濃度過高。腰叢神經(jīng)阻滯時局麻藥中毒的現(xiàn)象過去已經(jīng)被頻繁報道[12]，超聲引導也無法完全避免該風險的發(fā)生。同時，老年患者藥物清除率下降，排泄半衰期延長，腰叢阻滯時大劑量的局麻藥應用后可致血漿局麻藥濃度過高，使藥物不良反應的風險也隨之增大。因而，精確適宜的局麻藥劑量對于老年患者腰叢阻滯至關重要。

有數(shù)據(jù)顯示，局部麻醉所需局麻藥劑量，在不同年齡、身高和體重的患者中存在相當大的變化。在最近的一項關于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的研究中發(fā)現(xiàn)，中年患者的ED50明顯高于老年人[13]。然而，大容量的局麻藥可沿神經(jīng)束膜擴散入硬膜外腔，出現(xiàn)硬膜外阻滯。最近一項對于17名志愿者進行腰叢神經(jīng)阻滯的研究表明，有5例在MRI下顯示出現(xiàn)了硬膜外間隙的擴散[14]，因此，腰叢神經(jīng)阻滯時硬膜外間隙擴散是常見的，只是不通過全身的感覺測試有時很難被發(fā)現(xiàn)。后路腰叢阻滯時硬膜外阻滯的發(fā)生率為2%～20%，老年患者隨年齡的遞增，腰大肌與腰方肌會出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮，組織疏松程度增加，更有利于局麻藥的擴散，因而增加了老年患者硬膜外阻滯的風險[15]。老年患者因蛛網(wǎng)膜絨毛增大增多，根膜受壓，椎間孔因結締組織增生而狹窄以至閉塞，使進入硬膜外間隙的局麻藥液向頭側擴散更加容易，因而硬膜外阻滯的節(jié)段數(shù)會隨年齡的遞增而呈現(xiàn)增加趨勢，患者易出現(xiàn)麻醉阻滯平面過高、循環(huán)及呼吸功能抑制[16]。

本次研究在注藥后1 h評估阻滯是否成功。但是在實際操作中由于周轉率的要求可能需要更快的起效時間，因此可能需要更高的局麻藥濃度或更大的容量。然而，并發(fā)癥的發(fā)生比例亦有可能增加。本次研究認為感覺測試達到或低于1分（無冷覺有觸覺）定義為股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯成功。因為事實上寒冷和疼痛的感覺都是通過周圍神經(jīng)纖維介導的。先前的研究已經(jīng)證實按照該標準可以進行手術而沒有痛覺[17]。由于閉孔神經(jīng)沒有明確的皮膚感覺支配區(qū)域，因而無法通過感覺阻滯區(qū)域的測定評估閉孔神經(jīng)阻滯情況[18]。在本次研究中，壓力計測量被用來評估閉孔神經(jīng)的阻滯情況。這個方法已經(jīng)被用于其他的臨床研究[19]。閉孔神經(jīng)支配3塊內(nèi)收肌和股薄肌，大收肌由閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配[20]。在本次研究中，內(nèi)收肌肌力下降50%被認定為閉孔神經(jīng)阻滯成功。

本文沒有研究超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果，腰叢神經(jīng)阻滯用于很多手術的術后鎮(zhèn)痛。在以后的研究中，將根據(jù)目前的研究結果觀察超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，0.375%羅哌卡因用于老年患者超聲引導下“三葉草法”腰叢阻滯的ED50為23.12 mL，95%可信區(qū)間為18.6～28.1 mL。

[參考文獻]

[1] Madison SJ，Ilfeld BM，Loland UJ，et al. Posterior lumbar plexus perineural catheter insertion by ultrasound guidance alone [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（8）：1031-1032.

[2] Michela R，Javier B，Ignacio A，et al. Ultrasound-Guided Nerve Block Anesthesia [J]. Vet Clin North Am Food Anim Pract，2016，32（1）：133-147.

[3] Dhir S，Sondekoppam RV，Sharma R，et al. A Comparison of Combined Suprascapular and Axillary Nerve Blocks to Interscalene Nerve Block for Analgesia in Arthroscopic Shoulder Surgery：An Equivalence Study [J]. Reg Anesth Pain Med，2016，41（5）：564-571.

[4] Lang SA，Yip RW，Chang PC，et al. The femoral 3-in-1 block revisited [J]. J Clin Anesth，1993，5（4）：292-296.

[5] Casati A，Baciarello M，Di Cianni S，et al. Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve [J]. Br J Anaesth，2007， 98（6）：823-827.

[6] Dixon WJ. Staircase bioassay：the up-and-down method [J]. Neurosci Biobehav Rev，1991，15（1）：47-50.

[7] Pace NL，Stylianou MP. Advances in and limitations of up-and-down methodology：a precis of clinical use，study design，and dose estimation in anesthesia research [J]. Anesthesiology，2007，107（1）：144-152.

[8] Dixon WJ. Staircase bioassay： the up-and-down method [J]. Neurosci Biobehav Rev，1991，15（1）：47-50.

[9] Karmakar MK，Ho AM，Li X，et al. Ultrasound-guided lumbar plexus block through the acoustic window of the lumbar ultrasound trident [J]. Br J Anaesth，2008，100（4）：533-537.

[10] Ilfeld BM，Loland UJ，Mariano ER，et al. Prepuncture ultrasound imaging to predict transverse process and lumbar plexus depth for psoas compartment block and perineural catheter insertion： a prospective， observational study [J]. Anesth Analg，2010，110（6）：1725-1728.

[11] Smith LM，Barrington MJ. Disappointing Discourse： Adductor Canal Versus Femoral Nerve Block [J]. Reg Anesth Pain Med，2016，41（5）：653.

[12] Auroy Y，Benhamou D，Bargues L，et al. Major complications of regional anesthesia in France：the SOS Regional Anesthesia Hotline Service [J]. Anesthesiology，2002，97（5）：1274-1280.

[13] Pavicic Saric J，Vidjak V，Tomulic K，et al. Effects of age on minimum effective volume of local anesthetic for ultrasound-guided supra clavicular brachial plexus block [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（6）：761-766.

[14] Bendtsen TF，Pedersen EM，Haroutounian S，et al. The suprasacral parallel shift vs lumbar plexus blockade with ultrasound guidance in healthy volunteers：a randomised controlled trial [J]. Anaesthesia，2014，69（11）：1227-1236.

[15] Mannion S，Callaghan S，Walsh M，et al. In with the new，out with the old Comparison of two approaches for psoas compartment block [J]. Anesth Analg，2005，101（1）：259-264.

[16] Orebaugh SL，Mukalel JJ，Krediet AC，et al. Brachial plexus root injectionin a human cadaver model：injectate distribution and effects on the neuraxis [J]. Reg Anesth Pain Med，2012，37（5）：525-529.

[17] Sauter AR，Dodgson MS，Stubhaug A，et al. Electrical nerve stimulation or ultrasound guidance for lateral sagittal infraclavicular blocks：a randomized，controlled，observer-blinded，comparative study [J]. Anesth Analg，2008，106（6）：1910-1915.

[18] Bouaziz H，Vial F，Jochum D，et al. An evaluation of the cutaneous distribution after obturator nerve block [J]. Anesth Analg，2002，94（2）：445-449.

[19] Helayel PE，Da Conceicao DB，Pavei P，et al. Ultrasound-guided obturator nerve block：a preliminary report of a case series [J]. Reg Anesth Pain Med，2007，32（3）：221-226.

[20] Standring S，Gray H，Borley NR. Gray's anatomy： the ana-tomical basics of clinical practice [M]. Edinburgh：Churchill Livingstone，2008：1329-1464.

（收稿日期：2016-08-12 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）