劉雪峰++施麗嬌++李炳花

[摘要]目的 探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎和輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 選擇2015年7月～2017年2月在我院就診的90例腎和輸尿管上段結(jié)石患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各45例。對(duì)照組采用體外沖擊波碎石療法治療，觀察組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，比較兩組的應(yīng)激指標(biāo)水平、結(jié)石排盡率以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組治療前的Cor、CRP以及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的Cor、CRP以及IL-6水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的結(jié)石排盡率為97.78%，高于對(duì)照組的84.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的42.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 臨床采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光療法治療腎和輸尿管上段結(jié)石可以有效提高整體結(jié)石排盡率，創(chuàng)傷更小，同時(shí)能夠更好地控制并發(fā)癥率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]輸尿管軟鏡；鈥激光；腎和輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（a）-0077-03

Effect observation of ureteral soft mirror combined with holmium laser in the treatment of renal and upper ureteral calculi

LIU Xue-feng SHI Li-jiao LI Bing-hua

Department of Urinary Surgery，Xiangya Pingkuang Cooperation Hospital，Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of ureteral soft mirror combined with holmium laser in the treatment of renal and upper ureteral calculi.Methods 90 patients with renal and upper ureteral calculi who were treated in our hospital from July 2015 to February 2017 were selected and randomly divided into the control group and the observation group，with 45 patients in each group.The control group was given extracorporeal shock wave lithotripsy，and the observation group was given ureteral soft mirror combined with holmium laser.The stress index levels，the exclusion rate of stone and the incidence rate of complications were compared between the two groups.Results There were no significant differences in the level of Cor，CRP and IL-6 between the two groups before treatment （P>0.05）.The levels of Cor，CRP and IL-6 in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group after the treatment，with significant difference （P<0.05）.The rate of stone exclusion in the observation group was 97.78%，which was higher than 84.44% in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complications in the observation group was 13.33%，which was lower than 42.22% in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Ureteral soft mirror combined with holmium laser therapy in the treatment of renal and upper ureteral calculi can effectively improve the overall stone exclusion rate，with less trauma，while the rate of complications can be better controlled，which is worthy of clinical promotion.

[Key words]Ureteral soft mirror；Holmium laser；Renal and upper ureteral calculiendprint

泌尿系結(jié)石是近年來臨床常見的疾病之一，盡管目前有很多的治療方案，但療效參差不齊，大部分情況下結(jié)石排出率不高，難以令患者滿意。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)以及相關(guān)輔助器械的更新迭代，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石療法在臨床逐漸開展，相比于以往傳統(tǒng)的體外沖擊碎石方案，安全性更好[1]，在相同時(shí)間內(nèi)結(jié)石的排出率也更高，并且創(chuàng)傷更小，患者更容易接受。本研究旨在探討輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石療法應(yīng)用于腎和輸尿管上段結(jié)石患者中的療效情況，分析其臨床價(jià)值及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年7月～2017年2月在我院就診的90例腎和輸尿管上段結(jié)石患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組中，男性24例，女性21例；年齡23～68歲，平均（43.1±8.7）歲；結(jié)石直徑為0.9～2.8 cm，平均（1.47±0.39）cm；其中腎結(jié)石21例，輸尿管上段結(jié)石24例。觀察組中，男性25例，女性20例；年齡21～70歲，平均（45.6±8.6）歲；結(jié)石直徑為0.9～2.8 cm，平均（1.47±0.39）cm；其中腎結(jié)石23例，輸尿管上段結(jié)石22例。兩組的年齡、性別、結(jié)石直徑等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為腎和輸尿管上段結(jié)石；②患者意識(shí)清晰，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的先天性腎臟疾病或腎臟慢性疾??；②精神系統(tǒng)疾病，無法正常溝通交流或依從性差；③嚴(yán)重的泌尿系感染。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2方法

對(duì)照組實(shí)行體外沖擊碎石療法，患者治療前飲水500 ml左右，在B超定位下行碎石治療，設(shè)置碎石機(jī)電壓13 kV，沖擊次數(shù)為2000～3000次。若患者體內(nèi)結(jié)石較大，建議行分次碎石方案，同時(shí)在碎石結(jié)束后多飲水以助于結(jié)石的順利排出。

觀察組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石方案，先對(duì)患者實(shí)行全身麻醉，然后采用輸尿管鏡探查患者的輸尿管，明確輸尿管狹窄等情況，當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入到結(jié)石部位時(shí)，將斑馬導(dǎo)絲置入，然后將輸尿管鏡退出，再沿著導(dǎo)絲將輸尿管的引鞘插入，隨后取出導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡插入，在軟鏡的輔助下將鈥激光的光纖插入，調(diào)整激光的能量為1.5 J/10 Hz，然后將激光的纖頭抵在結(jié)石上，用連續(xù)的脈沖方法將結(jié)石粉碎，并在碎石結(jié)束后用沖洗液沖洗，以助于小的結(jié)石碎片順利排出。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①結(jié)石排盡標(biāo)準(zhǔn)：在患者手術(shù)之后1個(gè)月左右復(fù)查腹部平片，若提示無結(jié)石殘留或顯示殘留結(jié)石的直徑在3 mm以下，則表示患者治療成功，結(jié)石排盡[2]。②應(yīng)激指標(biāo)：包括皮質(zhì)醇（Cor）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）以及白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

兩組治療前的Cor、CRP以及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的Cor、CRP以及IL-6水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組結(jié)石排盡率的比較

觀察組的總結(jié)石排盡率為97.78%（44/45），顯著高于對(duì)照組的84.44%（38/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.391，P<0.05）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于對(duì)照組的42.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3討論

輸尿管軟鏡是近年來臨床廣泛應(yīng)用的一種碎石技術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、高效以及副作用小等特點(diǎn)[3-5]。其聯(lián)合鈥激光治療腎或輸尿管上段結(jié)石的效果更優(yōu)，能夠有效避免開放性手術(shù)取石的風(fēng)險(xiǎn)，并且成功率不會(huì)出現(xiàn)下降[6]。輸尿管軟鏡的鏡體相對(duì)柔軟且較細(xì)，能夠順利進(jìn)入輸尿管，不會(huì)對(duì)輸尿管黏膜造成損傷；聯(lián)合鈥激光能夠有效地將較硬的結(jié)石粉碎。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光不僅可以將直徑在2 cm以內(nèi)的結(jié)石完全粉碎，同時(shí)對(duì)于直徑超過2 cm的鹿角型結(jié)石碎石效果也令人滿意[7]，大大拓展了該技術(shù)的應(yīng)用范圍。此外，對(duì)于馬蹄腎以及合并出血等患者，也可以采用該治療方案。在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整治療功率，確保最佳的治療效果。對(duì)于腎盂內(nèi)的活動(dòng)性結(jié)石建議使用蠶食法[8]，這樣能夠避免將結(jié)石粉碎為幾個(gè)大的結(jié)石，導(dǎo)致排石不佳。此外，輸尿管軟鏡操作通道較細(xì)，因此能量通常設(shè)定在20 W以內(nèi)。為了確保輸尿管軟鏡在操作過程中不被折斷、扭曲變形，需要依靠鏡鞘提供相應(yīng)的保護(hù)作用[9]，其為軟鏡的出入提供了方便。有文獻(xiàn)顯示，在治療過程中可以不采用鏡鞘，但是這種操作方式并不提倡，因?yàn)檐涚R價(jià)格昂貴，若不采用鏡鞘，損傷軟鏡的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易折斷軟鏡[10]。在碎石過程中，可以采用生理鹽水反復(fù)沖洗以確保術(shù)野清晰。

臨床上一般采用多種指標(biāo)觀察手術(shù)使患者機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)的應(yīng)激性情況，一般來說手術(shù)創(chuàng)傷越大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈，血液中檢測(cè)到的反應(yīng)應(yīng)激性的指標(biāo)水平就會(huì)越高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前的Cor、CRP以及IL-6水平無差異（P>0.05），觀察組治療后的Cor、CRP以及IL-6水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示采用軟鏡聯(lián)合鈥激光治療對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，應(yīng)激反應(yīng)較小，患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平相對(duì)較低，可見軟鏡聯(lián)合鈥激光對(duì)患者刺激小，創(chuàng)傷小，不易導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。觀察組的結(jié)石排盡率明顯高于對(duì)照組，且觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率較低，充分提示輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石法具有明確的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于提高結(jié)石的排盡率以及控制術(shù)后并發(fā)癥方面均有很明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究并發(fā)癥發(fā)生率中，并無感染性休克的并發(fā)癥出現(xiàn)。感染性休克是最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[11-12]，是由于術(shù)中感染導(dǎo)致，反復(fù)地進(jìn)出軟鏡、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)均會(huì)誘發(fā)[13-15]，因此應(yīng)當(dāng)給予術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染治療，控制手術(shù)時(shí)間，將感染性休克發(fā)生率控制在最低水平。endprint

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎以及輸尿管上段結(jié)石效果顯著，安全性高，不過需要注意嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，且結(jié)石直徑不宜過大。

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（收稿日期：2017-07-17 本文編輯：祁海文）endprint