楊文飛　彭永華　劉雪梅

[摘要]目的 探討鼻咽喉水蛭寄生病的臨床診斷、治療特點(diǎn)，總結(jié)電子鼻咽喉鏡下治療鼻咽喉水蛭寄生病的臨床經(jīng)驗(yàn)及方法。方法 回顧性分析2007年1～5月在我院診治的11例鼻咽喉水蛭寄生患者的臨床癥狀、體征及治療資料。結(jié)果 鼻咽喉水蛭寄生病好發(fā)于有野外飲用生水、野外游泳的人群，我院診治的11例鼻咽喉水蛭寄生患者均經(jīng)門診電子鼻咽喉鏡直視下一次性完整取出。結(jié)論 鼻咽喉水蛭寄生病好發(fā)于鼻腔，電子鼻咽喉鏡下直視治療鼻咽喉水蛭病效果確切、安全，是一種值得臨床推廣的治療手段。

[關(guān)鍵詞]水蛭；診斷；治療；寄生蟲??；電子鼻咽喉鏡

[中圖分類號(hào)] R765.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（b）-0102-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical diagnosis and treatment characteristics of patients with naso-pharyngo-laryngea leeches parasitic disease，to summarize the experience in treating naso-pharyngo-laryngea leeches under electronic nasopharyngolarygnoscope.Methods The clinical characteristics and treatment effect information of 11 cases of naso-pharyngo-laryngea leeches in our hospital from January to May in 2017 were retrospectively analyzed.Results Naso-pharyngo-laryngea leeches often occured in people who drank field unboiled water or had outdoor swimming.The leeches of 11 patients were all taken out under electron nasopharyngolarynoscope in a direct view.Conclusion The naso-pharyngo-laryngea leeches tend to inhabit nasal cavity.It is effective and safe to take leeches out directly under the electron nosepharyngolarygnoscope.It is worthy of clinical promotion of the treatment.

[Key words]Leeches；Diagnosis；Treatment；Parasitic disease；Electron nasopharyngolarygnoscope

水蛭常見于我國西南、華南地區(qū)的水田、水溝、池塘、水庫、江河等淡水區(qū)，水蛭寄生病亦好發(fā)于這些淡水資源豐富地區(qū)[1-2]。水蛭可寄生在人的鼻、咽喉、支氣管、食道、泌尿道、生殖道等[3-5]，水蛭寄生可發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。Cagll等[6]報(bào)道并分析一位23歲的男性患者因鼻咽后壁水蛭寄生導(dǎo)致鼻出血和呼吸困難，Koraichi等[7]報(bào)道了一例3歲的女孩因鼻咽部水蛭寄生而導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。關(guān)于水蛭寄生病的治療，臨床上依據(jù)其寄生的部位不同采取不同的方案，如寄生于氣管內(nèi)應(yīng)在支氣管鏡下治療，寄生于泌尿生殖道應(yīng)在尿道鏡下治療，寄生于鼻腔應(yīng)在鼻內(nèi)鏡下治療[8-10]。鼻咽喉水蛭寄生為人體水蛭寄生的最常見部位，然而，臨床上對(duì)于鼻咽喉水蛭寄生病卻易漏診、誤診，且傳統(tǒng)治療方法存在治療效果不可靠、結(jié)果不確定的缺點(diǎn)。電子鼻咽喉鏡下治療水蛭寄生可克服傳統(tǒng)治療的缺點(diǎn)，在臨床上治療鼻咽喉水蛭寄生病有很大的優(yōu)勢(shì)。本文就我院耳鼻咽喉頭頸外科診治的鼻咽喉水蛭寄生患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007年1～5月在我院診治的11例鼻咽喉水蛭寄生病患者，本研究經(jīng)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2007年1～5月就診于我院門診的鼻咽喉水蛭寄生病患者；②前鼻鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑水蛭寄生者，就診時(shí)有相關(guān)癥狀的患者；③同意接受電子鼻咽喉鏡檢查及治療，并簽署電子鼻咽喉鏡檢查及治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因鼻咽喉解剖變異，不能完成電子鼻咽喉鏡檢查的患者；②因嚴(yán)重疾病存在電子鼻咽喉鏡檢查過程中癥狀加重的患者；③拒絕電子鼻咽喉鏡檢查及治療的患者。11例患者中，男性8例，女性3例；年齡16～65歲，平均（48.5±3.5）歲；均為江西省贛州市本地人。

1.2臨床治療

納入者采用電子鼻咽喉鏡（設(shè)備為日本Olympus生產(chǎn)，型號(hào)：CV260）檢查鼻咽喉各腔道，表面麻醉時(shí)患者取坐位，鼻咽喉表面噴入表面麻醉藥1%丁卡因（北京市燕京藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H11020501）及黏膜收縮藥呋麻滴鼻液（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31022695），鼻腔黏膜表面麻醉和收縮2次，咽部黏膜以1%丁卡因液噴霧2次。檢查時(shí)患者取臥位，頭略后仰，檢查順序依次為鼻前庭、鼻中隔前端、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、鼻中隔后端、嗅區(qū)、鼻咽部、對(duì)側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)及咽喉、聲門下。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)水蛭后，用喉鏡活檢鉗予鉗出，取出后檢查蟲體的形態(tài)、完整性，并再次檢查各鼻道及鼻甲、鼻中隔、對(duì)側(cè)鼻腔、咽喉及聲門下等部位。取下的寄生蟲送病理科鑒定，同時(shí)根據(jù)具體癥狀適當(dāng)給予口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物、止血治療。檢查前未確診者治療結(jié)束后追問病史。endprint

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)效果

詳細(xì)詢問患者就診癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、既往史、服用藥物情況、有無外院治療經(jīng)過、有無內(nèi)鏡檢查禁忌證、有無野外接觸水蛭孳生區(qū)水源（包括野外游泳史，洗漱、生飲水史），將患者訴及信息詳細(xì)記錄在案。電子鼻咽喉鏡下觀察水蛭寄生部位，寄生部位黏膜情況，腔道內(nèi)有無分泌物、分泌物特點(diǎn)，有無出血、出血情況，水蛭條數(shù)、形態(tài)，取出水蛭后寄生部位有無活動(dòng)性出血，水蛭形態(tài)，鼻咽喉其他部位有無殘留水蛭，將觀察到的信息詳細(xì)記錄在案。完整取出水蛭，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)認(rèn)為治療成功。

2結(jié)果

2.1病史及癥狀總結(jié)結(jié)果

11例患者中，病史為4 d～3年，就診時(shí)均未主動(dòng)訴及接觸水蛭孳生區(qū)水源（包括野外游泳史、飲生水史、生水洗臉史）；病史（含診斷后追問病史）中，6例訴及在當(dāng)?shù)匦∠⒑恿?、池塘游泳史?例有生飲野外水史，2例有野外水源洗臉史；11例患者的癥狀中，8例有反復(fù)鼻出血癥狀，7例有鼻部蟲爬感癥狀，6例有流清鼻涕癥狀，5例有打噴嚏癥狀，只有2例伴有流膿涕、頭痛、全身乏力等其他癥狀；9例訴單側(cè)有上述癥狀者之一，2例訴雙側(cè)有上述癥狀之一；6例曾被當(dāng)?shù)蒯t(yī)生誤診為過敏性鼻炎，并按過敏性鼻炎治療，1例喉水蛭寄生者主要癥狀為咽喉異物感，痰中帶血。

2.2電子鼻咽喉鏡檢查結(jié)果

11例患者中，6例完全依靠電子鼻咽喉鏡下發(fā)現(xiàn)鼻咽喉水蛭寄生，5例前鼻鏡發(fā)現(xiàn)水蛭。所有患者均在電子鼻咽喉鏡下一次性完整取出。電子鼻咽喉鏡下見水蛭寄生于下鼻道7例（如圖1-A），中鼻道3例（如圖1-E），喉聲門下1例。11例患者均為單條寄生，鼻腔水蛭寄生可見鼻腔有清亮分泌物（圖1-B、C），所有患者取出水蛭后可見水蛭吸附處有出血點(diǎn)（圖1-C、G）。9例取出后吸附處出血自止，2例出血處經(jīng)噴入2%呋嘛滴鼻液后未再有明顯出血。所有取下標(biāo)本經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室鑒定為水蛭（圖1）。

3討論

水蛭屬環(huán)節(jié)動(dòng)物蛭綱類，俗名螞蝗，多生活在淡水中，其生長溫度與人體接近，主要以吸取動(dòng)物血液或體液為生。水蛭寄生及吸附寄生宿體主要依靠其吸盤及分泌水蛭素來實(shí)現(xiàn)[11]。已有報(bào)道顯示，水蛭可寄生于牛、羊、豬、狗等家畜及人的體內(nèi)，鼻、咽喉、支氣管、食道、泌尿道、生殖道等內(nèi)是最常見的部位[12-13]。鄭德福等[2]統(tǒng)計(jì)，鼻腔水蛭寄生占79.26%，陰道水蛭占12.46%，咽喉水蛭占2.89%，聲門水蛭占1.89%。鼻腔黏膜因其血運(yùn)豐富、濕潤，利于水蛭寄生，是人體水蛭寄生的最常見寄生部位。仝向榮等[12]的研究顯示，鼻蛭和普通吸血蛭類有較大差異。鼻蛭屬無吻目，醫(yī)蛭科，鼻蛭顎小，光滑并且缺少齒和乳突，顎退化，不能咬破宿主體表皮膚，而只能從宿主黏膜處吸血。鼻蛭幼體很小，在宿主體內(nèi)每天吸血數(shù)次、量較少，分泌的水蛭素少，故癥狀不明顯。鼻腔水蛭寄生病常有的癥狀為鼻部蟲爬感、流清涕、打噴嚏、鼻出血等癥狀，咽喉水蛭寄生常見的癥狀是咽喉異物感，痰中帶血。治療鼻咽喉水蛭寄生臨床方法眾多，如有人報(bào)道用清水做響水引誘，有人報(bào)道用新鮮鴨血引誘，有人報(bào)道用吸引器吸出，有人報(bào)道用藥物（麻醉藥和苦味藥）直接刺激或麻醉水蛭使其脫落，再擤鼻及咯痰動(dòng)作排出水蛭，誘出水蛭后鉗夾等治療方法[14]，對(duì)于氣管內(nèi)的水蛭有人利用支氣管鏡下鉗取治療成功取出[15-16]，但上述方法均有缺陷，既不能明確有無完全取出，有無殘留，每次檢查只能檢查1個(gè)部位，治療效果不確切。電子鼻咽喉鏡是近年來臨床應(yīng)用廣泛的耳鼻咽喉檢查設(shè)備，國內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院基本普及，技術(shù)十分成熟并且容易推廣，應(yīng)用電子鼻咽喉鏡可很好地幫助鼻咽喉疾病的診斷及治療[17]。本院采用電子鼻咽喉鏡下診斷及治療鼻咽喉水蛭寄生病11例，均一次取出，進(jìn)一步提示此方法快速、可靠。水蛭吸力大，能夠緊附宿主黏膜，加之鼻腔視野窄，操作空間狹小，肉眼迅速取出較困難，故在治療上，筆者主張?jiān)趦?nèi)鏡直視下取水蛭。電子鼻咽喉鏡具備光照充分、像素高、可調(diào)整角度、可同時(shí)治療的多種優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于治療水蛭寄生可直視下取水蛭，并具有準(zhǔn)確、快速的優(yōu)點(diǎn)，可避免水蛭回縮、爬入其他部位以及漏取的可能，可避免水蛭逃入鼻咽喉、鼻竇或氣道深處。筆者認(rèn)為在取水蛭操作前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，有助于避免水蛭逃脫。具體的準(zhǔn)備工作對(duì)不同患者應(yīng)該有所區(qū)別，確診者在內(nèi)鏡檢查前先準(zhǔn)備好鉗夾，噴好表面麻醉藥物（有利于減少水蛭的吸附力），內(nèi)鏡下看準(zhǔn)水蛭，快速用鉗子夾緊水蛭，然后輕柔地拉出。如水蛭吸附很緊，不可強(qiáng)行硬拉，以免拉斷蛭體或損傷患者黏膜，宜將水蛭體拉長并稍待片刻，等其吸盤乏力松弛取出；對(duì)于未確診者在檢查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)水蛭寄生的患者，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)退出內(nèi)鏡，準(zhǔn)備好活檢鉗后再次伸入發(fā)現(xiàn)部位并準(zhǔn)確取出，檢查過程中不應(yīng)碰觸水蛭、不宜光線長時(shí)間照射，以免水蛭驚動(dòng)后逃脫。取出水蛭后應(yīng)再次檢查鼻咽喉各個(gè)部位，查看有無蟲體殘留，查看是否另有寄生水蛭，水蛭吸盤附著處有無活動(dòng)性出血情況；對(duì)于滲血明顯者用麻黃堿棉片收縮止血或者明膠海棉壓迫止血。取出水蛭后常規(guī)給予口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物治療，幫助鼻腔炎癥恢復(fù)，減輕癥狀。取出蟲體送病檢或者寄生蟲實(shí)驗(yàn)室檢查，并建議患者至少復(fù)查一次電子鼻咽喉鏡。

鼻咽喉水蛭寄生病臨床容易漏診、誤診。筆者認(rèn)為造成漏診、誤診的原因主要有以下幾點(diǎn)：①患者未意識(shí)到接觸疫水與此病有相關(guān)性，而未提及接觸疫水病史。在本院診治的11例患者均未在就診時(shí)主動(dòng)提及有接觸疫水的病史。②基層醫(yī)院缺少耳鼻喉科醫(yī)師，部分醫(yī)師缺乏診治鼻咽喉水蛭寄生的臨床經(jīng)驗(yàn)。鼻腔水蛭寄生病的癥狀與過敏性鼻炎癥狀極為相似，鼻腔水蛭寄生病常因水蛭分泌的水蛭體液致敏而合并有過敏癥狀在其中，服用抗過敏藥后癥狀又可緩解，從而更容易使接診醫(yī)師漏診、誤診。鼻腔水蛭寄生者常有中、下甲腫大以及鼻道有分泌物積聚影響視野，水蛭喜歡寄生在無光線的地方，簡單的前鼻鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)。本研究11例病例中，單從前鼻鏡檢查可發(fā)現(xiàn)的水蛭只有5例。③基層醫(yī)院缺少耳鼻喉科檢查設(shè)備，特別是基層衛(wèi)生院，缺少電子鼻咽喉鏡、鼻內(nèi)窺鏡等設(shè)備。本院診治的11例鼻咽喉水蛭中就有6例系完全依靠電子鼻咽喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)。endprint

綜上所述，臨床工作中想要盡量避免誤診、漏診鼻咽喉水蛭寄生病，可做好以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查，對(duì)于患有相關(guān)可疑癥狀的患者，詢問病史應(yīng)包括有無飲用生水史、游泳史、家庭用水衛(wèi)生情況；常規(guī)前鼻鏡檢查、間接鼻咽喉鏡檢查，對(duì)于一些發(fā)現(xiàn)可疑水蛭寄生病的、鼻咽喉出血患者應(yīng)常規(guī)電子鼻咽喉鏡檢查。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)培訓(xùn)和對(duì)群眾的健康宣教工作，讓廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到此病。醫(yī)務(wù)工作者要做好宣教工作，教導(dǎo)群眾不直接飲用山泉、水溝水，不去有蛭孳生區(qū)的水源洗臉、洗澡、游泳。

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（收稿日期：2017-08-02 本文編輯：祁海文）endprint