楊曉玲　江湖　冷志兵

[摘要]目的 系統(tǒng)評價集束化護(hù)理對防控多重耐藥菌感染的臨床效果。方法 計算機(jī)檢索Pubmed、EMBase、Cochrane library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、萬方期刊數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺（VIP）等數(shù)據(jù)庫，查找關(guān)于集束化護(hù)理對防控多重耐藥菌感染的隨機(jī)對照或非隨機(jī)對照試驗，檢索時限均為建庫～2016年12月。由兩名評價員依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料，應(yīng)用RevMan 5.2軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 共納入14篇文獻(xiàn)，20 693例患者。Meta分析結(jié)果顯示，集束化護(hù)理干預(yù)可以減少患者住院期間MDRO發(fā)生率[OR=0.56，95%CI（0.51，0.61），P<0.00001]，提高患者感染MDRO后治愈率[OR=2.51，95%CI（1.45，4.32），P=0.0009]，減少患者感染MDRO后死亡率[OR=0.40，95%CI（0.23，0.69），P=0.0009]，延長患者感染MDRO前住院時間[SMD=4.49，95%CI（2.20，6.79），P=0.0001]，縮短患者感染MDRO后住院時間[SMD=-32.15，95%CI（-57.51，-6.78），P=0.01]，減少患者總住院時間[SMD=-3.31，95%CI（-4.53，-2.10），P<0.00001]，減少患者用于治療MDRO感染的日均費用[SMD=-8.81，95%CI（-12.83，-4.80），P<0.0001]。結(jié)論 本研究現(xiàn)有證據(jù)顯示，集束化護(hù)理對于MDRO是一種較為可行、有效的干預(yù)措施，但由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，以上結(jié)論需要更多的大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)試驗加以驗證。

[關(guān)鍵詞]集束化護(hù)理；多重耐藥菌；Meta分析

[中圖分類號] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0008-05

[Abstract]Objective To systematic evaluate the clinical effect of cluster nursing on prevention and control of multiple drug-resistant bacterial infections.Methods The databases of Pubmed，EMBase，Cochrane Library，CNKI，CBM，Wanfang，and VIP were searched by computer，so as to retrieve randomized controlled or non-randomized controlled trialson the cluster nursing for prevention and control of multiple drug-resistant bacterial infections.The search deadline was from the database establishment time until December in 2016.Based on the inclusion and exclusion criteria，independent screening of literature and extract of data were carried out by two reviewers，and RevMan 5.2 software package was used for statistical analysis.Results A total of 14 articles and 20 693 patients were included.Meta analysis showed that cluster nursing intervention could reduce the incidence rate of MDRO during hospitalization[OR=0.56，95%CI （0.51， 0.61），P<0.00001]，improve the cure rate after MDRO infection [OR=2.51，95%CI （1.45，4.32），P=0.0009]，reduce the mortality after MDRO infection[OR=0.40，95%CI （0.23，0.69），P=0.0009]，prolonged the hospital stay before MDRO infection[SMD=4.49，95%CI （2.20，6.79），P=0.0001]，shorten the hospital stay after MDRO infection[SMD=-32.15，95%CI （-57.51，-6.78），P=0.01]，reduce the overall hospital stay[SMD=-3.31，95%CI （-4.53，-2.10），P<0.00001]，and reduce the average daily cost for the treatment of MDRO infection[SMD=-8.81，95%CI （-12.83，-4.80），P<0.0001]）.Conclusion Based on the available evidence in this paper，cluster nursing is a viable and effective intervention for MDRO.However，because of the low quality of the literature included，the above conclusions should be further verified bymore large sample and high quality clinical randomized trials.endprint

[Key words]Cluster nursing；Multiple drug-resistant bacteria；Meta-analysis

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是指對常用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥和全耐藥[1]，感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)切口感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。美國疾病預(yù)防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）2011年發(fā)布的MDRO平均發(fā)生率仍然在逐年上升，MDRO的發(fā)生對患者健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危害，不僅加重患者的病情，還增加患者的平均住院日、住院費用、死亡率等。集束化護(hù)理[2]是以最佳循證證據(jù)為基礎(chǔ)建立的一組（3～6個）集合措施，其共同實施比單一操作更能提高患者的臨床結(jié)局。近年來，許多學(xué)者將集束化護(hù)理應(yīng)用到控制、預(yù)防和治療MDRO，取得了一定的效果。本研究通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以評價集束化護(hù)理的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除

1.1.1納入研究類型

1.1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始文獻(xiàn)為隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、非隨機(jī)試驗研究（non-randomized experimental study）；②實驗組與對照組患者的年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①原始文獻(xiàn)實驗組和對照組無區(qū)分；②原始文獻(xiàn)報道不清楚，如未交待具體的樣本量、療法、療程等；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④病例報道、觀察研究、綜述性文獻(xiàn)。

1.1.2研究對象

成年住院患者。

1.2干預(yù)措施

依據(jù)國家衛(wèi)生和計生委員會2011年頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的相關(guān)內(nèi)容[3]，實驗組實行集束化干預(yù)措施，至少包含以下措施3項；對照組實行常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施只需要包含以下1項措施即可納入：①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；②嚴(yán)格實施隔離措施；③遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；④加強(qiáng)清潔和消毒工作；⑤合理使用抗菌藥物；⑥加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作；⑦重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理；⑧加大人員培訓(xùn)力度。

1.3結(jié)局指標(biāo)

療效判定指標(biāo)至少包含以下1項：①MDRO感染率；②MDRO感染后治愈率；③MDRO感染后死亡率；④MDRO感染前住院天數(shù)；⑤MDRO感染后住院天數(shù)；⑥患者總住院時間；⑦患者用于治療MDRO感染的日均費用。

1.4文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)系統(tǒng)檢索外文數(shù)據(jù)庫Pubmed、EMBase、Cochrane library，檢索詞為“multidrug-resistant organism、bundle care、comprehensive care”，以Pubmed快速檢索入口為例，檢索式為“（bundle care or comprehensive care） and （multidrug-resistant organism），檢索年為建立～2016年12月，語種為英文；檢索中文數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG DATA）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺（VIP），檢索年限設(shè)定為自數(shù)據(jù)庫建立～2016年12月，檢索詞為“集束化護(hù)理、集束化干預(yù)、集束化策略、集束化管理、綜合干預(yù)措施、多重耐藥菌、多重耐藥菌定值”。以CNKI的高級檢索入口的主題檢索為例，檢索式為“（集束化護(hù)理or集束化干預(yù)or集束化策略or集束化管理or綜合干預(yù)措施）and（多重耐藥菌or多重耐藥菌定植）。

1.5文獻(xiàn)篩選過程

1.5.1納入文獻(xiàn)篩選

應(yīng)用雙人交叉核對方式進(jìn)行，即由兩名研究者以互盲的形式選擇納入文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要篩選相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選文獻(xiàn)，對于符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)獲取全文，提取資料，當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時，兩個協(xié)商解決或由第三方參與最后的判決。

1.5.2資料提取

按照所設(shè)計的信息提取表提取資料，包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、研究對象的基本特征（年齡、性別）、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、住院時間及療效結(jié)果、日均住院費用。

1.5.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評級

隨機(jī)對照試驗依據(jù)Cochrane圖書館提供的隨機(jī)對照試驗真實性評價量表對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價，評價指標(biāo)由以下7個方面組成：隨機(jī)序列的產(chǎn)生（選擇偏倚）、盲法分配（實施偏倚）、所有研究參與者和人員采用盲法（執(zhí)行偏倚）、結(jié)果評估的盲法（觀察偏倚）、數(shù)據(jù)結(jié)局的完整性（失訪偏倚）、選擇報道（報告偏倚）和其他偏倚來源，對每個項目作出偏倚風(fēng)險高、偏倚風(fēng)險低、不清楚的判斷，最終將文獻(xiàn)評級為A、B、C三級；非隨機(jī)對照實驗按照MINORS條目對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，共12個條目評價指標(biāo)，每一條評分0～2分，最低分0分，最高分24分。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

采用Cochrane圖書館推薦的RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，計數(shù)資料的統(tǒng)計采用比值比（OR）或相對危險度（RR），計量資料采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)值（SMD），區(qū)間估計選用95%可信區(qū)間（95%CI）。應(yīng)用卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，若檢驗結(jié)果P>0.10，I2<50%，可認(rèn)為納入的研究間具有同質(zhì)性；若檢驗結(jié)果P<0.10，I2>50%，則認(rèn)為研究結(jié)果之間具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模式（random-effect model）合并數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)納入的研究不符合Meta分析數(shù)據(jù)要求時，僅對其進(jìn)行描述性的定性分析。采用漏斗圖（funnel plot）檢驗是否存在發(fā)表偏倚，若漏斗圖不對稱則提示存在可能發(fā)表偏倚的可能性大，對稱則提示可能存在發(fā)表偏倚的可能性小。endprint

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)262篇，應(yīng)用Eednote文獻(xiàn)管理軟件包對文獻(xiàn)進(jìn)行管理，去除重復(fù)文獻(xiàn)137篇，剩余125篇通過閱讀文章的標(biāo)題和摘要，排除其中66篇，閱讀剩余全文59篇文章，結(jié)合文章納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入14篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，共計20 693例患者（干預(yù)組10 416例，對照組10 277例），納入文獻(xiàn)流程見圖1。

2.2文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量方法學(xué)評價

根據(jù)Cochrane圖書館標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，5篇RCT文獻(xiàn)均為B級，9篇非隨機(jī)對照實驗評分在14～18分之間，納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量方法學(xué)評價見表1。

結(jié)局指標(biāo)：①MDRO感染率；②MDRO感染后治愈率；③MDRO感染后死亡率；④MDRO感染前住院天數(shù)；⑤MDRO感染后住院天數(shù)；⑥患者總住院時間；⑦患者日均住院費用。文獻(xiàn)質(zhì)量評級：①隨機(jī)對照試驗（A級、B級、C級）；②非隨機(jī)對照試驗（MINORS評分：0～24分，分?jǐn)?shù)越高，文章質(zhì)量越高）

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1實驗組和對照MDRO發(fā)生率比較的Meta分析

共14項研究[4-17]（n=20 693）報道了患者住院期間MDRO的發(fā)生率，各組間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.0001，I2=71%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示接受集束化護(hù)理患者的MDRO發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組[OR=0.56，95%CI（0.51，0.61），P<0.00001]（圖2）。

2.3.2 MDRO治愈率比較的Meta分析

共5項[4-8]（n=602）研究報告了患者M(jìn)DRO后感染的治愈狀況，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示接受集束化護(hù)理患者的MDRO治愈率高于常規(guī)護(hù)理組[OR=2.51，95%CI（1.45，4.32），P=0.0009]（圖3）。

2.3.3 MDRO死亡率比較的Meta分析

共5項[4-8]（n=602）研究報告了患者感染MDRO后死亡率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示接受集束化護(hù)理患者的MDRO死亡率低于常規(guī)護(hù)理組[OR=0.40，95%CI（0.23，0.69），P=0.0009]（圖4）。

2.3.4 MDRO感染前住院時間比較的Meta分析

共4項[4，6-8]（n=2714）研究報告了患者感染MDRO前的住院時間，各項研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001，I2=100%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示對照組患者發(fā)生MRDO感染的時間較實驗組短[SMD=4.49，95%CI（2.20，6.79），P=0.0001]（圖5）。

2.3.5 MDRO感染后住院時間比較的Meta分析

共4項[4，6-8]（n=2714）研究報告了患者感染MDRO后的住院時間，各項研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001，I2=100%，）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示接受集束化護(hù)理患者的MRDO住院時間短于對照組[SMD=-32.15，95%CI（-57.51，-6.78），P=0.01]（圖6）。

2.3.6患者總住院時間比較的Meta分析

共3項[4，5，17]（n=1388）報告了患者總住院時間，各項研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001，I2=98%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示接受集束化護(hù)理患者的MRDO總住院時間短于常規(guī)護(hù)理組[SMD= -3.31，95%CI（-4.53，-2.10），P<0.00001]（圖7）。

2.3.7日均住院費用比較的Meta分析

共5項[4-8]（n=3234）研究報告了感染MRDO患者日均費用，各項研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001，I2=100%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示接受集束化護(hù)理的患者用于治療MRDO日均住院費用少于對照組[SMD= -8.81，95%CI（-12.83，-4.80），P<0.0001]，見圖8。

2.4發(fā)表偏倚分析

漏斗圖顯示，基本對稱，OR值包涵在95%可信區(qū)間（95%CI）內(nèi)，提示發(fā)表偏倚較小。

3討論

MDRO的傳播途徑有內(nèi)源性和外源性，其中以外源性傳播的接觸傳播最為常見，也最難控制，并且其感染類型較多，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）、泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌（ESBLs-ECO）等，另外MDRO感染已成為延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用和加劇患者病情的重要原因，因此MDRO的防控已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界最為棘手的問題之一。針對MDRO感染的特征，國內(nèi)不少學(xué)者將集束化護(hù)理措施應(yīng)用在MDRO的防控工作中，將具體的臨床情景與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，選用合適的護(hù)理措施，對患者進(jìn)行集束化干預(yù)，以此來提高患者的臨床結(jié)局。本文就患者住院期間MDRO的發(fā)生率，感染MDRO后的治愈率、死亡率，感染MDRO前、后住院時間，患者日均費用和總住院時間7個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

一方面，集束化護(hù)理減少了患者住院期間的MDRO發(fā)生率：納入的14篇文獻(xiàn)均顯示，集束化護(hù)理有效地降低了MDRO的發(fā)生率，盡管納入的文獻(xiàn)中，每一篇文章使用的具體措施不一致，但是其都抓住了MDRO發(fā)生與傳播過程中主要的危險因素，應(yīng)用循證護(hù)理的理念，將3～6個元素集合在一起，共同實施到患者的診療過程中，從而達(dá)到明顯的干預(yù)效果，因此，集束化護(hù)理在預(yù)防和降低MDRO發(fā)生方面效果顯著，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用 。endprint

另外，集束化護(hù)理對MDRO其他方面的作用具體如下：在嚴(yán)格實施集束化干預(yù)的過程中，醫(yī)療團(tuán)隊為患者提供科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理策略，對患者感染MDRO存在或者潛在的因素進(jìn)行全面評估，制訂個性化的集束化護(hù)理方案，從加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、嚴(yán)格實施隔離措施、加強(qiáng)清潔和消毒工作等方面著手，盡量避免MDRO的發(fā)生，若發(fā)生，則全面進(jìn)行診療，提高患者治愈率，延長患者感染MDRO前住院時間，減少患者感染MDRO后住院時間和死亡率、日均費用和總住院時間。同時，集束化護(hù)理的實施，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對MDRO風(fēng)險的認(rèn)知，促使醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬的溝通與交流，對患者進(jìn)行全方位管理，這不僅有效地改善了醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，還提高了患者的臨床結(jié)局。

但是本研究存在一些局限性：①納入的14篇文獻(xiàn)均為中文，且有9篇非隨機(jī)對照實驗，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，可能存在選擇偏倚和發(fā)表偏倚；②納入文獻(xiàn)中的集束化護(hù)理措施各有差異，無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，故數(shù)據(jù)分析過程中可能產(chǎn)生偏倚；③文獻(xiàn)檢索不能面面俱到，因此為進(jìn)一步確認(rèn)集束化護(hù)理措施對于MDRO的療效及其詳細(xì)的干預(yù)措施，還需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗，以明確治療結(jié)果的有效性，為以后的臨床工作提供更有力的支持；④該論文納入對象是成人，其干預(yù)措施主要基于國家衛(wèi)生和計生委員會頒布的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，包括手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術(shù)操作規(guī)程、環(huán)境清潔和消毒、抗菌藥物使用等方面，而對于國外相關(guān)一些較為前沿的MDRO治療方案在納入文獻(xiàn)中未見報道，如對感染MDRO的患者使用氯已定全身擦浴或者口腔護(hù)理等[18]，這將不利于探討國內(nèi)患者M(jìn)DRO治療方案。

4總結(jié)和展望

近年來，集束化護(hù)理在國外發(fā)展日趨成熟并逐步推廣，但是國內(nèi)集束化護(hù)理的研究起步較晚，仍處于探索階段，在MDRO感染應(yīng)用方面還不夠成熟，并且，國內(nèi)外尚未見關(guān)于MDRO全面系統(tǒng)的集束化干預(yù)措施和團(tuán)隊管理模式的報道，因此，以后的臨床研究應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，結(jié)合我國臨床的實際狀況，尋找MDRO防控的更佳模式，減少MDRO的發(fā)生，提高患者的臨床結(jié)局。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：祁海文）endprint