張筱詩+梁紅麗+藍永貞

【摘要】 目的 研究集束化護理在卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防中的應(yīng)用效果。方法 829例腦卒中患者作為對照組， 采用常規(guī)的方法預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎；800例腦卒中患者作為觀察組， 采用集束化護理預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎， 比較兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果 觀察組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為40 例（5.00%）， 對照組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為 63例 （7.60%）， 觀察組卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對腦卒中患者進行集束化干預(yù)， 可有效預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎。

【關(guān)鍵詞】 集束化護理；卒中相關(guān)性肺炎；循證護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.187

卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%， 是卒中死亡的重要危險因素之一， 并導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇增加。卒中相關(guān)性肺炎是指臨床確診的急性卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀， 根據(jù)特定診斷程序而確診的肺炎。集束化護理是指一組護理干預(yù)措施， 每個元素都經(jīng)臨床證實能改善患者結(jié)局， 它們的共同執(zhí)行比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[1]。它是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患[2] ， 是一種有效實施循證實踐指南的方法。實施集束化護理目的在于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員盡可能提高醫(yī)療水平為患者提供更好護理服務(wù)。本科于2015年1月開始應(yīng)用集束化護理在卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防中進行干預(yù)， 效果顯著， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2014年1月～2015年10月收治的1629例腦卒中的患者， 以2014年1月～2014年12月收治的829例腦卒中患者做為對照組， 以2015年1月～2015年11月收治的800例腦卒中患者做為觀察組。對照組男470 例， 女359例， 年齡34～96歲， 平均年齡（69.90±11.58）歲， 觀察組男 461例， 女339例， 年齡 38～90歲， 平均年齡 （67.66±13.16） 歲。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采用常規(guī)的護理方法：①休息和臥位的護理：一般患者臥床休息；②飲食與營養(yǎng)：根據(jù)患者的主述了解患者是否存在吞咽障礙， 輕度吞咽障礙予以半流質(zhì)飲食， 重度吞咽障礙予以鼻飼及靜脈營養(yǎng)支持；③觀察病情：觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難；④基礎(chǔ)護理：病房定時通風(fēng)換氣， 溫度適宜， 鼻飼和臥床患者予以口腔護理b.i.d.。

1. 2. 2 觀察組 采用集束化護理：在常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科護理的基礎(chǔ)上， 增加吞咽障礙常規(guī)篩查、預(yù)防誤吸護理、安全進食指導(dǎo)。結(jié)合文獻分析、總結(jié)與評價作為循證依據(jù)， 歸納卒中相關(guān)性肺炎的危險因素與預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的集束化護理措施， 包括防止誤吸、促進排痰、進食安全等方面[3-5]。

1. 2. 2. 1 預(yù)防誤吸的護理 ①吞咽障礙篩查。觀察組所有患者入院后立即采用改良的飲水實驗進行評估篩查存在吞咽功能障礙的患者。連續(xù)評估3 d， 有特殊變化隨時評定。改良的飲水實驗具體評定方法為準備50 ml的溫開水， 前25 ml用5 ml的湯勺分5次喂予患者， 剩下的25 ml水讓患者一次喝下， 觀察患者有無吞咽障礙的情況。Ⅰ級：患者一次喝完25 ml水無吞咽障礙的表現(xiàn)；Ⅱ級：患者分兩次喝完無吞咽障礙的表現(xiàn)；Ⅲ級：患者一次喝完， 但有吞咽障礙的表現(xiàn)；Ⅳ級：患者分兩次喝完， 但有吞咽障礙的表現(xiàn)；Ⅴ級：屢飲屢嗆。②安全進食的指導(dǎo)。若患者改良的飲水實驗評定為≥Ⅲ級須進行吞糊實驗， 然后做相對應(yīng)的粘稠度的飲食指導(dǎo)。對于清醒的飲水試驗；>Ⅱ級的患者， 在床前懸掛“防噎食”的警示卡， 指導(dǎo)進食時搖高床頭>30°， 每口進食量要小， 進食速度宜慢， 要確保食物咽下去后再進食下一口， 從健側(cè)進食。進食時勿說話， 勿進食干硬的食物。吞糊試驗Ⅴ級不通過的患者， 應(yīng)予鼻飼。鼻飼前檢查胃內(nèi)有無殘留， 胃殘留量>150 ml暫停鼻飼。也有證據(jù)說明鼻飼患者更容易發(fā)生誤吸， 所以經(jīng)吞咽功能訓(xùn)練后， 基本可自主完成吞咽過程的患者應(yīng)盡早拔除胃管。吞糊試驗的具體方法為：50 ml溫開水加2.5茶匙的凝固粉調(diào)成雪糕狀后用5 ml的湯勺喂于患者， 若無吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過Ⅴ級；50 ml溫開水加2茶匙的凝固粉調(diào)成芝麻糊狀用5 ml的湯勺喂于患者， 若無吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過Ⅳ級；50 ml溫開水加1.5茶匙的凝固粉調(diào)成杏仁露狀后用5 ml的湯勺喂于患者， 若無吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過Ⅲ級；50 ml溫開水加1茶匙的凝固粉調(diào)成番茄醬樣或米湯樣后用5 ml的湯勺喂于患者， 若無吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過Ⅱ級；50 ml溫開水加0.5茶匙的凝固粉調(diào)成橙汁樣后用5 ml的湯勺喂于患者， 若無吞咽障礙的表現(xiàn)， 表明患者通過Ⅰ級。當患者吞咽Ⅴ級質(zhì)地食物， 無吞咽障礙的表現(xiàn)， 可進行Ⅳ級測試， 以此類推；直到有吞咽障礙的表現(xiàn)時， 評定結(jié)果為上一級。③ 盡早進行吞咽功能訓(xùn)練：飲水試驗評定結(jié)果為Ⅲ級及以上的患者還需進行詳細的吞咽功能評定包括口腔功能和咽部功能的檢查， 根據(jù)有障礙的部分針對性的訓(xùn)練。在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀沒有繼續(xù)進展48 h后盡早進行吞咽功能訓(xùn)練。遵醫(yī)囑使用Vitalstim吞咽障礙理療儀進行電刺激。

1. 2. 2. 2 促進排痰 使患者保持正確的體位或通過翻身叩背、濕化加強呼吸道分泌物的引流， 主動或被動排痰。視病情盡量增加床頭傾斜度， 以便于排痰和防誤吸。密切注意患者病情， 在其呼氣時叩背， 以助于分泌物順利外排。對因病長期臥床的患者， 咳嗽不明顯， 應(yīng)多鼓勵患者每天做有效咳嗽6～7次， 如用無菌棉簽刺激口咽部誘發(fā)咳嗽。

1. 2. 2. 3 加強口腔護理。對于清醒臥床的患者應(yīng)囑餐后漱口。鼻飼的患者口腔護理2次/d。氣管插管的患者口腔護理4次/d。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為40 例（5.00%）， 對照組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為 63例 （7.60%）， 觀察組卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

陳勝云等[4]研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者， 發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的早期評估及康復(fù)降低了吸入性肺炎的發(fā)生率（P<0.01）。Hinchey等[5]研究了2532例急性缺血性卒中患者， 發(fā)現(xiàn)正規(guī)的吞咽功能篩查也能降低肺炎的發(fā)生率（P<0.01）.急性卒中后進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生。持續(xù)仰臥位會增加胃食管返流和誤吸的風(fēng)險。針對重癥監(jiān)護病房（ICU）中機械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)與平臥位相比較抬高床頭30～45°可以顯著減少吸入的發(fā)生[6-8]。所以如果沒有禁忌證， 卒中患者在進食時床頭應(yīng)搖高30～45°?？谇蛔o理是預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的保證[9-11]。口腔細菌易傳播至呼吸道， 從而引起卒中相關(guān)性肺炎， 因此卒中患者應(yīng)注重口腔衛(wèi)生， 尤其是氣管插管的患者應(yīng)增加口腔護理的次數(shù)。集束化護理將一些單一應(yīng)用的有一定臨床效果的護理方法進行綜合運用， 其每項措施都經(jīng)臨床證實可提高患者結(jié)局， 它們的共同實施比單獨運用更能提高患者的結(jié)局， 從而產(chǎn)生“1+1>2”的結(jié)果， 大大提高護理效果。它能保證循證實踐最大效果應(yīng)用到患者身上， 能明顯改善患者的愈后狀況。應(yīng)用集束化護理可大大提升患者獲得有效護理的機率。本研究在循證護理的基礎(chǔ)制定的預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的集束化護理措施， 應(yīng)用于臨床取得較滿意的效果。

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[收到日期：2016-10-25]