楊 黎,鄧嘉虹

(云南省第一人民醫(yī)院耳鼻喉科,昆明 650032)

·經(jīng)驗交流·

鼻腔結(jié)構(gòu)異常導致通氣障礙患者手術(shù)前后鼻通氣功能的變化及其臨床意義

楊 黎,鄧嘉虹△

(云南省第一人民醫(yī)院耳鼻喉科,昆明 650032)

目的評估鼻腔結(jié)構(gòu)異常所致通氣障礙的患者手術(shù)前后的鼻通氣功能，分析其相關(guān)性。方法選擇2014年9月至2016年9月于該院住院患者，分為3組。A組為結(jié)構(gòu)性鼻炎組76例，B組為慢性鼻-鼻竇炎(CRS)不伴有鼻息肉(CRSsNP)組70例，C組為對照組72例。記錄3組患者術(shù)前視覺模擬量表(VAS)評分，術(shù)前、術(shù)后鼻聲反射和鼻阻力測量結(jié)果，并對相關(guān)性進行分析。結(jié)果A組患者手術(shù)前后鼻塞VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)，B組患者差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。術(shù)前3組患者MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b及Rlr比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。術(shù)前A組、B組患者VAS評分與MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT無相關(guān)性(Pgt;0．05)，與MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD1a/MD1b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b和Rlr呈正相關(guān)(Plt;0．05)。術(shù)后A組、B組患者上皮化均良好，上皮化時間3～10周，無鼻腔粘連、鼻甲萎縮及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后3組患者MCAla/MCA1b、MD1a/MD1b、NV5a/NV5b、Rlr比較，差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，而在MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b方面差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結(jié)論雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)的對稱程度與鼻塞嚴重程度有一定相關(guān)性,結(jié)構(gòu)性鼻炎手術(shù)側(cè)重點是恢復對稱的鼻腔結(jié)構(gòu)，且術(shù)后患者鼻塞癥狀明顯改善。

鼻結(jié)構(gòu)異常；鼻阻塞；鼻聲反射；鼻阻力；鼻腔成形術(shù)

鼻腔結(jié)構(gòu)異常是導致鼻通氣異常的原因之一,這類患者常以鼻塞為主訴就診，而治療這種病變,臨床上主要采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)來糾正異常的解剖結(jié)構(gòu),達到改善鼻通氣的目的。鼻腔結(jié)構(gòu)異常廣義上包括兩個方面,一是解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育異常；二是鼻部病變導致的結(jié)構(gòu)異常。而有些患者往往同時存在多種解剖變異，從而造成鼻通氣引流障礙，鼻黏膜損害，鼻塞癥狀明顯，甚至有頭疼等癥狀出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，鼻阻塞常由變應性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎 (chronic rhinosinusitis,CRS)、鼻息肉(CRSsNP)等疾病引起[1]。Adre等[2]研究發(fā)現(xiàn)，機械性阻塞導致鼻阻力增高，也可加重心血管系統(tǒng)負擔，增加冠心病、高血壓等慢性疾病的發(fā)病風險[3]。因此，解除鼻阻塞對于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。對于存在鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等鼻腔結(jié)構(gòu)異常的患者，如有鼻阻塞的癥狀，手術(shù)常是首選治療[4]。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)患者鼻通氣的自身主觀感受與醫(yī)生客觀評估常常不一致，這給外科治療帶來潛在風險。本研究評估鼻腔結(jié)構(gòu)異常導致通氣障礙患者手術(shù)前后鼻通氣功能變化及其臨床意義，為鼻部手術(shù)療效預測提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年9月至2016年9月于本院住院患者，分為3組。(1)A組為結(jié)構(gòu)性鼻炎組，入選患者共76例；其中男46例，女30例；年齡22～67歲，平均(36.8±13.7)歲；病程11個月至25年，平均5.7年；21例合并有CRS。入選標準：①重度鼻塞(VASgt;5分)，可同時伴有流涕、頭痛等癥狀，經(jīng)積極保守治療大于或等于6個月，癥狀無明顯改善或加重。②經(jīng)鼻竇CT檢查及鼻內(nèi)鏡檢查均發(fā)現(xiàn)有明顯的鼻中隔偏曲，可伴有反向偏曲、鼻甲肥大或氣化等兩個及以上類型的結(jié)構(gòu)異常。(2)B組為CRS不伴有CRSsNP組，入選患者共70例；其中男37例，女33例；年齡19～70歲，平均(35.9±14.2)歲；病程7個月至11年，平均3.1年；16例合并有鼻中隔偏曲。入選標準：①鼻塞癥狀較輕 (VASlt;5分)，以頭痛、流涕及嗅覺障礙等癥狀為主，經(jīng)積極保守治療大于或等于6個月，癥狀無反復發(fā)作或無明顯改善或加重者。②經(jīng)鼻竇CT檢查及鼻內(nèi)鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)CRSsNP。(3)C組為對照組，選取同期非鼻病住院的患者72例；其中男39例，女33例；年齡18～71歲，平均(35.3±14.5)歲。入選標準：①無鼻塞癥狀(VAS=0分)，無鼻部手術(shù)史及慢性鼻病史。②經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查無明顯鼻腔結(jié)構(gòu)異常，鼻黏膜正常。排除標準：(1)變應性鼻炎、CRSsNP、鼻腔占位或惡性腫瘤。(2)既往有鼻部手術(shù)史。(3)近1個月內(nèi)有急性上呼吸道感染。(4)嚴重心腦血管疾病、傳染病、免疫功能低下或精神疾病等全身重大疾病。(5)病例資料不完整者。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1鼻通氣檢測 (1)鼻通氣主觀評分。根據(jù)患者視覺模擬量表(VAS)對鼻塞癥狀進行評分,共分為1～10分,0分表示無鼻塞癥狀,10分表示鼻塞癥狀極其嚴重。(2)鼻通氣客觀測量應用英國GM公司生產(chǎn)的DualAl/NR6型鼻聲反射及鼻阻力儀進行鼻聲反射及鼻阻力測量，均由同1名技師完成。鼻聲反射測試：囑患者屏住呼吸，開始曲線描繪，3 s后完成，得到面積-距離曲線，換另一側(cè)鼻腔測試。主要記錄前兩個鼻腔最小截面積(MCA)1和MCA2，MCA1代表鼻瓣區(qū)截面積，MCA2代表中鼻甲前端截面積，并分別測量截面積距前鼻孔的距離(MD)1和MD2，記錄距離前鼻孔5 cm的鼻腔容積(NV5)[5]。兩側(cè)鼻孔測量數(shù)據(jù)中數(shù)值大的一側(cè)(a側(cè))作分子，數(shù)值小的一側(cè)(b側(cè))作分母，分別計算3組患者雙側(cè)鼻腔的MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5的比值，分別用MCA1a/MCA1b、MD1a/MD1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b表示。鼻阻力測試：應用目前國際建議的前鼻測壓法[6]，用膠布將硅膠壓力管與患者一側(cè)前鼻孔固定，保證周圍密封?；颊邔⒚嬲挚塾诿娌?，保證密封,鼻孔不被擠壓變形。囑患者閉嘴平靜呼吸，同時開始記錄，得到不同壓差下的壓力-流速曲線。記錄各組75 Pa壓力差下鼻腔總阻力值(nasal resistance total，RT)、單側(cè)吸氣阻力(IR)及單側(cè)呼氣阻力(ER)，計算鼻腔阻力差異比(Rlr)。公式為Rlr=[(IR+ER)a-(IR+ER)b]/(IR+ER)a，a為數(shù)值大的一側(cè)，b為數(shù)值小的一側(cè)[7]。

1.2.2手術(shù)方法 A組和B組患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查及測量后行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。A組患者根據(jù)測量結(jié)果和病變范圍行鼻腔成形術(shù)[8]。術(shù)中常規(guī)黏膜下矯正鼻中隔偏曲，對中下鼻甲進行修正，使鼻竇引流通暢，盡量使術(shù)后患者鼻腔雙側(cè)結(jié)構(gòu)和空間對稱。B組患者的手術(shù)思路也按照鼻腔成形術(shù)進行，手術(shù)重點針對竇口鼻道復合體區(qū)域，主要為改善鼻竇引流，同時矯正影響鼻竇引流或妨礙手術(shù)進路的鼻中隔偏曲及異常的鼻甲。

1.2.3圍術(shù)期處理及隨訪 手術(shù)前1～2周至術(shù)后3～6個月的用藥策略及處理原則[9]：(1)手術(shù)前期原則是減輕鼻腔及鼻竇點膜炎性反應，以提高手術(shù)質(zhì)量和安全。(2)手術(shù)時處理原則為合理、微創(chuàng)的手術(shù)過程及減少術(shù)中出血的操作方式和選擇合適的填塞材料。(3)手術(shù)后處理包括抗感染、減少術(shù)腔粘連、保持竇口開放引流、加速黏膜上皮化等。術(shù)后不宜頻繁進行鼻內(nèi)鏡檢查，A組和B組患者于術(shù)后3個月再次進行鼻通氣功能評估。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后鼻塞VAS評分 術(shù)前A組與B組患者鼻塞VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；C組患者鼻塞VAS評分為0分，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。A組患者手術(shù)前后鼻塞VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)，B組患者差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 A、B組患者手術(shù)前后鼻塞VAS評分比較

a:Plt;0.01,與術(shù)前鼻塞VAS評分相比；b:Pgt;0.05,與術(shù)前鼻塞VAS評分相比

2.2術(shù)前鼻通氣客觀測量結(jié)果 3組患者MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，見表2。 3組患者MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b及Rlr比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；A組患者MCA1a/MCA1b高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0．05)；C組患者MCA2a/MCA2b值、MD2a/MD2b低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0．05)，A組和B組比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；A組患者NV5a/NV5b、Rlr高于B組、C組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，見表3。

2.3術(shù)前鼻塞VAS評分與測量值之間的相關(guān)性分析 A組患者的VAS評分與MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT無相關(guān)性(r=0．083、0．117、0．094、0．105、0．128、0．057，Pgt;0．05)，B組亦無相關(guān)性(r=0．133、0．074、0．106、0．123、0．061、0．079，Pgt;0．05)。A組患者的VAS評分與MCA1a/MCA1b、MCA2a/MCA2b、MD1a/MD1b、MD2a/MD2b、NV5a/NV5b和Rlr呈正相關(guān)(r=0．468、0．417、0．259、0.314、0．325、0．452，Plt;0．05)，B組亦呈正相關(guān)(r=0．381、0．443、0.278、0．356、0．412、0．259，Plt;0．05)。

表2 3組患者術(shù)前鼻腔測量值比較

表3 3組患者術(shù)前鼻腔測量值比值比較

表4 3組患者術(shù)后鼻腔測量值比較

表5 3組患者術(shù)后鼻腔測量值比值比較

2.4術(shù)后鼻通氣客觀測量結(jié)果 A組、B組患者術(shù)后上皮化均良好，上皮化時間3～10周，無鼻腔粘連、鼻甲萎縮及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。A組、B組患者術(shù)后MCA1、MCA2、NV5均較術(shù)前和C組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，見表4。3組患者MCA1a/MCA1b、MD1a/MD1b、NV5a/NV5b、Rlr比較，差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，而在MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b方面差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；B組患者MCA2a/MCA2b、MD2a/MD2b與A組、C組比較差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0．05)，A組與C組差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0．05)，見表5。

3 討 論

結(jié)構(gòu)性鼻炎的發(fā)病基礎為鼻腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)會導致鼻腔內(nèi)的氣流動力學發(fā)生改變，鼻阻力增加，影響通氣功能，產(chǎn)生鼻塞癥狀[10]。目前結(jié)構(gòu)性鼻炎治療方法以手術(shù)為主。鼻腔擴容術(shù)是解決鼻阻塞的重要方法之一，尤其是對鼻中隔偏曲和鼻腔壁結(jié)構(gòu)異常導致的鼻阻塞[11-12]。通過手術(shù)矯正鼻腔異常結(jié)構(gòu)；可明顯減輕或緩解上氣道阻塞癥狀，恢復鼻腔正常通氣功能?；颊弑峭獾闹饔^感受差異很大，考慮原因除了解剖結(jié)構(gòu)異常外，精神心理因素也起著重要作用，所以客觀檢查(鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT、鼻聲反射測量及鼻阻力測量等)有助于幫助判斷病情。

鼻聲反射測量的方法可對患者鼻腔幾何形狀進行評價，也可評估鼻腔大??；鼻阻力測量安全、無創(chuàng)，可動態(tài)評估鼻腔氣流，目前廣泛應用于臨床。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前A組、B組患者的VAS評分與MCA1、MCA2、MD1、MD2、NV5和RT無相關(guān)性。有研究報道稱鼻聲反射和鼻阻力與主觀癥狀之間均無相關(guān)性[13]，與本研究結(jié)果一致。本研究顯示，A組患者存在嚴重鼻通氣障礙，3組間鼻塞VAS評分存在明顯差異，但各組間鼻聲反射及鼻阻力測量值差異不明顯?？梢娚鲜鰷y量值并不能準確反映鼻腔結(jié)構(gòu)異常和鼻通氣的關(guān)系。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前A組、B組患者的VAS評分與鼻反射和鼻阻力測量值的比值有相關(guān)性。對于結(jié)構(gòu)性鼻炎患者，由于鼻腔的空間結(jié)構(gòu)異常，使鼻通氣受到了明顯影響；而根據(jù)B組的比值結(jié)果考慮鼻腔中部的結(jié)構(gòu)異常為導致鼻竇炎形成的因素之一，但對患者主觀鼻通氣的影響不大。3組患者MCA1、NV5的比值和Rlr的結(jié)果也證實了鼻腔結(jié)構(gòu)異常程度與鼻腔內(nèi)部空間及鼻阻力有相關(guān)性，同時也與鼻塞癥狀明顯相關(guān)。結(jié)構(gòu)性鼻炎患者鼻腔具有包括鼻中隔偏曲在內(nèi)的多處結(jié)構(gòu)異常，導致鼻腔結(jié)構(gòu)對稱性及黏膜的雙重病變，對經(jīng)過鼻腔的氣流影響較大，這考慮是結(jié)構(gòu)性鼻炎患者感覺鼻塞癥狀較重的原因。此外，筆者發(fā)現(xiàn)不同區(qū)域的結(jié)構(gòu)異常和異常程度均對主觀鼻通氣有不同的影響。

鼻腔成形術(shù)常根據(jù)患者鼻腔異常解剖結(jié)構(gòu)制定個體化手術(shù)方案，而鼻腔成形術(shù)的關(guān)鍵步驟是矯正明顯偏曲的鼻中隔[14-15]。A組患者手術(shù)主要為矯正鼻腔異常結(jié)構(gòu)，改善鼻通氣癥狀，手術(shù)區(qū)域主要位于鼻腔前部，注重恢復鼻腔結(jié)構(gòu)的對稱性。B組患者主要針對影響鼻竇通暢引流的異常解剖結(jié)構(gòu)，以改善鼻竇引流為重點，手術(shù)區(qū)域主要在鼻腔中段區(qū)域。術(shù)后A組、B組患者MCA1、MCA2、NV5均較術(shù)前和C組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；MD1、MD2及RT比較未見明顯差異。術(shù)后A組患者雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)差異縮小，鼻通氣功能明顯改善。袁曉培等[16]發(fā)現(xiàn)對于鼻塞癥狀較輕，客觀測量雙側(cè)差異不明顯，即使鼻內(nèi)鏡或鼻竇CT發(fā)現(xiàn)鼻腔存在解剖異常，也應慎重進行以改善鼻通氣為主要目的手術(shù)，建議鼻腔解剖結(jié)構(gòu)重度異常及鼻塞VAS評分大于5分、雙側(cè)鼻腔MCA及NV5比值均大于1．5、Rlrgt;0．5同時存在的患者更適合進行改善鼻通氣的手術(shù)。所以，對鼻塞患者分別進行主客觀評價及檢測，綜合評估，選擇合適的手術(shù)方式及手術(shù)位置至關(guān)重要。

綜上所述，患者雙側(cè)鼻腔結(jié)構(gòu)的對稱程度與鼻塞嚴重程度有一定相關(guān)性，結(jié)構(gòu)性鼻炎手術(shù)側(cè)重點是恢復對稱的鼻腔結(jié)構(gòu)，且術(shù)后患者鼻塞癥狀明顯改善。本研究納入樣本數(shù)量較少，存在一定的混雜因素，尚需擴大樣本數(shù)量、多角度的深入研究。

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楊黎(1966-)，副主任醫(yī)師，主要從事鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)及整形美容手術(shù)研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.038

R765.2

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1671-8348(2017)33-4721-04

2017-05-22

2017-08-06)