曾 兢,朱京慈,楊文瓊,肖喜娥

(1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 610083；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，重慶 400038;3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所,重慶 400042)

·醫(yī)學(xué)教育·

基于認(rèn)知學(xué)徒制的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位臨床實踐教學(xué)策略研究

曾 兢1,朱京慈2,楊文瓊3,肖喜娥3

(1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 610083；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，重慶 400038;3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所,重慶 400042)

2011年我國開始護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位(master of nursing specialist，MNS)培養(yǎng)。筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，在MNS研究生的臨床實踐教學(xué)中大部分帶教老師使用的教學(xué)方法更多是沿用護(hù)理本、專科生的帶教，尚未形成適合于該類學(xué)生的臨床實踐教學(xué)策略[1-2]。目前國內(nèi)少見針對MNS研究生臨床實踐教學(xué)的相關(guān)研究報道。認(rèn)知學(xué)徒制(Cognitive Apprenticeship)是為解決學(xué)校教育出現(xiàn)的理論與實踐脫離問題，將傳統(tǒng)學(xué)徒制的核心技術(shù)與學(xué)校教育進(jìn)行整合，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的高級認(rèn)知技能，即讓學(xué)習(xí)者結(jié)合理論，在實踐中模仿專家解決問題的思維過程，逐步培養(yǎng)處理復(fù)雜任務(wù)的能力[3]。其教學(xué)理念恰好和MNS臨床實踐教學(xué)要求具有異曲同工之妙。為此，本研究在臨床實踐教學(xué)真實的情境中，以認(rèn)知學(xué)徒制理論為指導(dǎo)，根據(jù)MNS研究生實踐能力要求，構(gòu)建MNS臨床實踐教學(xué)策略，并通過教育行動研究對該教學(xué)策略進(jìn)行驗證，以期為有效開展MNS臨床實踐教學(xué)提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究設(shè)計 主要采用教育行動研究法進(jìn)行設(shè)計[4]。首先確定MNS臨床實踐教學(xué)中存在的問題，然后以認(rèn)知學(xué)徒制理論為基礎(chǔ)構(gòu)建教學(xué)策略，通過“計劃-行動-觀察-反思-再計劃”兩輪實驗[5]，完善該教學(xué)策略，同時驗證其在MNS研究生臨床實踐能力發(fā)展過程中的可行性及效果。

1.1.2研究對象及研究參與者 研究對象為某大學(xué)護(hù)理學(xué)院2011和2012級3名MNS研究生。入學(xué)前均為應(yīng)屆護(hù)理本科畢業(yè)生。研究參與者由研究者、1名院校護(hù)理教育專家、2名臨床護(hù)理帶教老師、1名護(hù)士長構(gòu)成。研究者主要任務(wù)是構(gòu)建教學(xué)策略、設(shè)計研究方案、進(jìn)行帶教老師培訓(xùn)及指導(dǎo)實驗的開展；院校護(hù)理教育專家主要對教學(xué)策略構(gòu)建及研究方案實施進(jìn)行指導(dǎo)；臨床護(hù)理帶教老師主要參與教學(xué)策略設(shè)計、開展臨床實踐教學(xué)。該研究獲得所在大學(xué)及醫(yī)院倫理委員會的同意。研究對象認(rèn)真讀取知情同意書并同意參加研究。為保護(hù)研究對象的隱私，本研究將所有的研究資料進(jìn)行編序并建立各自獨立的檔案。

1.1.3質(zhì)量控制 (1)3名MNS研究生不是同一年級，但在研究之前與她們溝通顯示其學(xué)習(xí)要求及對自身能力評價基本一致。(2)科室選擇ICU，主要基于這3名學(xué)生在臨床實踐安排上都有ICU輪轉(zhuǎn)，并且研究者前期已對全國招收MNS研究生的部分院校的培養(yǎng)方案進(jìn)行了了解，不同?？品较虻腗NS研究生大多都要輪轉(zhuǎn)ICU。(3)教學(xué)質(zhì)量控制，臨床實踐教學(xué)開展前對臨床護(hù)理帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括臨床教學(xué)策略的具體內(nèi)容、實施方法、教學(xué)技巧、教學(xué)過程中的注意事項等。(4)研究結(jié)果質(zhì)量控制，采用了質(zhì)性研究的相關(guān)檢驗法(又稱三角檢驗)、參與性檢驗法、合眾檢驗法來檢驗主題詞內(nèi)容分析的效度[6]。

1.2方法

1.2.1問題確定 本研究前期通過焦點集體訪談發(fā)現(xiàn)，在臨床實踐教學(xué)中大部分臨床護(hù)理帶教老師對MNS研究生臨床實踐教學(xué)目標(biāo)不太清晰；大多延續(xù)護(hù)理本、?？粕呐R床教學(xué)方法；沒有可行、便于操作的教學(xué)方法及指導(dǎo)流程供臨床護(hù)理帶教老師借鑒；臨床護(hù)理帶教老師的教學(xué)不能滿足學(xué)生的需求等[1-2]。以上結(jié)果為MNS臨床實踐教學(xué)策略的制訂提供了問題依據(jù)。

1.2.2第一輪

1.2.2.1計劃 在發(fā)現(xiàn)問題的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于認(rèn)知學(xué)徒制的臨床實踐教學(xué)策略和確定對其評價的方法，并建立臨床實踐教學(xué)策略流程。第一輪教學(xué)實驗通過學(xué)生的反思日志、臨床護(hù)理帶教老師的教學(xué)日志、開放式問卷評價該教學(xué)策略的教學(xué)效果。其中反思日志要求每名學(xué)生不低于3篇/周，教學(xué)日志要求每名帶教老師不低于1篇/周。反思及教學(xué)日志的寫法在研究開始之前已對學(xué)生及老師進(jìn)行了培訓(xùn)。

1.2.2.2行動 在第一輪實驗中，2位臨床護(hù)理帶教老師使用構(gòu)建的教學(xué)策略進(jìn)行實踐教學(xué)，以“專家”的角色指導(dǎo)學(xué)生。3名MNS研究生形成一個學(xué)習(xí)小組。實驗時間為1個月。

1.2.2.3觀察 將收集的37篇反思日志及5篇教學(xué)日志采用匿名處理并編號。根據(jù)質(zhì)性研究6步分析法對資料進(jìn)行初步整理、閱讀分析、編碼和登陸、建立資料檔案、進(jìn)行類屬分析和情境分析分析，最終形成主題詞和亞主題詞[6]。

1.2.3第二輪

1.2.3.1計劃 在行動1反思的基礎(chǔ)上對臨床實踐教學(xué)策略進(jìn)行了修訂及優(yōu)化。要求帶教老師在進(jìn)行教學(xué)時加入科室護(hù)理管理內(nèi)容。增加了學(xué)生主持查房環(huán)節(jié)。在本輪實驗前重新培訓(xùn)研究小組成員。

1.2.3.2行動 參與第二輪實驗的臨床護(hù)理帶教老師及學(xué)生不變。教學(xué)流程按照教學(xué)設(shè)計進(jìn)行。實驗時間為1個月。

1.2.3.3觀察 通過學(xué)生的反思日志(要求同第一輪)及深度訪談，獲得學(xué)生對改進(jìn)后的臨床實踐教學(xué)策略的體會及建議；召開臨床教師的教學(xué)總結(jié)會，聽取教師運用臨床實踐教學(xué)策略的感受；使用批判性思維能力測量表-中文版(critical thinking dispositions inventory-Chinese version,CTDI-CV)，對學(xué)生第一輪實驗初期和第二輪實驗結(jié)束后的批判性思維能力進(jìn)行測量。該量表經(jīng)彭美慈等調(diào)試、修訂后適合中國文化環(huán)境及人群，其內(nèi)容效度為0.89，內(nèi)在一致性值信度為0.90，各維度的內(nèi)在一致性信度為0.54～0.77[7]。對學(xué)生反思日志及深度訪談，教師的教學(xué)總結(jié)資料采用的分析方法、研究效度等同第一輪實驗。學(xué)生批判性思維能力情況采用數(shù)據(jù)趨勢分析，主要因為參與本教學(xué)實驗的MNS研究生數(shù)量有限，測量的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。同樣因?qū)W生量少，訪談也存在樣本量是否飽和的問題，因此對訪談內(nèi)容的分析更多的關(guān)注點是學(xué)生的感受。盡管以上獲得的結(jié)果從嚴(yán)謹(jǐn)性上有一定不足，但仍希望為本研究的效果提供一定的佐證支持。

2 結(jié) 果

2.1第一輪 對37篇反思日志分析后提煉出主題詞和亞主題詞，見表1?？梢苑从吵鲭S著臨床實踐學(xué)習(xí)的深入，MNS研究生臨床實踐學(xué)習(xí)收獲情況，臨床情境實踐能力、語言表達(dá)能力等的變化過程。

通過對5篇教學(xué)日志進(jìn)行了分析，最后提煉出如下主題詞。主題詞1：學(xué)生存在的問題。臨床護(hù)理帶教老師感受到學(xué)生不能快速且準(zhǔn)確地判斷患者急需解決的、重要的護(hù)理問題，理論知識與患者實際病情相結(jié)合的能力不強。主題詞2：學(xué)生實踐能力在不斷進(jìn)步。盡管教學(xué)策略運用的時間不長，但臨床護(hù)理帶教老師感受到學(xué)生的實踐能力，特別是情境實踐能力進(jìn)步尤為突出。主題詞3：教師的感悟。臨床護(hù)理帶教老師認(rèn)為該教學(xué)策略不同于以往的教學(xué)形式，是一個全新的嘗試及挑戰(zhàn)。她們在運用教學(xué)策略時，對其中的一些教學(xué)技巧掌握的還不太熟練，但仍感受到該教學(xué)策略對自身的理論知識、教學(xué)能力、科研能力的提升等產(chǎn)生了積極地影響及促進(jìn)。

通過分析3份學(xué)生的開放式問卷，提取出以下主題詞。主題詞1：學(xué)生認(rèn)可該教學(xué)策略。學(xué)生表示非常愿意嘗試該教學(xué)策略，認(rèn)為自身學(xué)習(xí)的主動性增強，臨床工作變的很有吸引力，同時收獲了成就感。另外處理臨床問題的思維方式發(fā)生了很大的變化。主題詞2：學(xué)生養(yǎng)成了反思的品質(zhì)。學(xué)生在問卷中描述到她們通過實踐學(xué)習(xí)逐漸養(yǎng)成了反思及總結(jié)的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣。主題詞3：教師發(fā)揮了重要作用。學(xué)生認(rèn)為通過該教學(xué)策略臨床護(hù)理帶教老師將如何發(fā)現(xiàn)、分析及解決臨床護(hù)理問題的思維過程外顯出來，有利于她們模仿及逐步形成“專家式”的臨床思維方式。并且教師給予的指導(dǎo)、建議及提供的資料對她們臨床實踐能力的提升起到了很大的幫助作用。主題詞4：教學(xué)中存在的問題及建議。(1)科學(xué)管理科室的介紹偏少；(2)主持查房的機會不多；(3)時間安排還不夠合理；(4)增加教學(xué)多樣性。

從第一輪的研究效果顯示，學(xué)生很認(rèn)可基于認(rèn)知學(xué)徒制的臨床實踐教學(xué)策略。該教學(xué)策略對臨床情境實踐能力提升顯著，同時也增加了學(xué)生對臨床護(hù)理工作的積極性，及職業(yè)成就感。臨床帶教老師愿意接受該教學(xué)策略，但感覺在運用時對她們的知識、能力，及心理承受力都提出了較高要求；此外運用該教學(xué)策略的技巧上還掌握不太好，需要進(jìn)一步培訓(xùn)。

2.2第二輪 對學(xué)生33篇反思日志進(jìn)行分析后提煉出主題詞和亞主題詞，見表2。其主要反映學(xué)生在臨床實踐教學(xué)過程中臨床實踐能力的發(fā)展情況。

表1 第一輪研究學(xué)生反思日志主題詞表

續(xù)表1 第一輪研究學(xué)生反思日志主題詞表

表2 第二輪研究學(xué)生反思日志主題詞表

續(xù)表2 第二輪研究學(xué)生反思日志主題詞表

深度訪談3名學(xué)生后對內(nèi)容進(jìn)行整理、分析，提煉出以下的主題詞。主題詞1：“專家式”的臨床思維習(xí)慣在逐步養(yǎng)成。學(xué)生談到自己的臨床思維習(xí)慣和過去相比發(fā)生很大變化，在老師的指引下，能結(jié)合理論知識有意識地去發(fā)現(xiàn)患者的問題、獲取相關(guān)的重要信息、建立分析問題的路徑。主題詞2：學(xué)習(xí)積極性大幅提升。學(xué)生覺得在這種學(xué)習(xí)氛圍中體會到了臨床工作給她們帶來的前所未有的成就感和喜悅，大幅提升其主動學(xué)習(xí)的積極性。主題詞3：對教學(xué)策略持肯定態(tài)度。學(xué)生表現(xiàn)出非常喜歡該教學(xué)策略，希望能在今后的臨床實踐教學(xué)中推廣。主題詞4：對教學(xué)策略的建議。在教學(xué)策略運行中，增加學(xué)生實踐操作的機會；避免經(jīng)常調(diào)整學(xué)生的學(xué)習(xí)安排，盡可能按計劃實施教學(xué)；增大老師的培訓(xùn)力度，讓老師更好地熟練掌握該教學(xué)策略的方法及技巧，充分發(fā)揮教學(xué)策略的效果。

教師教學(xué)總結(jié)會資料整理結(jié)果如下：(1)教學(xué)內(nèi)容安排過多。建議提煉出適合于研究生的教學(xué)內(nèi)容，并精選出一些典型的臨床護(hù)理案例。(2)臨床實踐操作安排偏少。因ICU患者病情危重，對護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平、處理臨床問題能力等要求高，難于給學(xué)生足夠的單獨實踐操作機會。(3)實現(xiàn)“教學(xué)相長”。臨床護(hù)理帶教老師體會到，在教與學(xué)的過程中，師生雙方相互交流、溝通、啟發(fā)、補充，實現(xiàn)了教學(xué)相長與共同發(fā)展。(4)需加強培訓(xùn)。臨床護(hù)理帶教老師希望能進(jìn)一步加強關(guān)于教學(xué)策略的流程、技巧、注意事項等方面的培訓(xùn)。

從學(xué)生批判性思維得分來看，盡管樣本量少，但學(xué)生第二輪實驗的批判性思維總分比實驗初期有提高的趨勢。見圖3。

圖3 實驗前后學(xué)生的CTDI比較

臨床教學(xué)策略進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)后，第二輪實驗無論從學(xué)生的反思日志，還是對學(xué)生的訪談都反映出學(xué)生很喜歡這種教學(xué)策略，學(xué)生積極參與性表現(xiàn)得非常強烈；發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的思維模式正在逐步形成；語言表達(dá)能力和交流溝通能力得到提高，表現(xiàn)得更為自信；學(xué)生的臨床科研思維意識得到了提升；對護(hù)理管理工作有了親臨其境的體會與感悟。臨床帶教老師對該教學(xué)策略的運用逐漸熟練，教學(xué)細(xì)節(jié)把握更加準(zhǔn)確。在教學(xué)中，實現(xiàn)了“教學(xué)相長”。在臨床實踐內(nèi)容及操作安排上還是存在一些問題，這也是該教學(xué)策略需要進(jìn)一步修正、完善的內(nèi)容之一。

3 討 論

3.1本教學(xué)策略對學(xué)生學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變的影響 MNS是我國2010年才新增的學(xué)位類型，其培養(yǎng)定位與科學(xué)學(xué)位完全不同。本研究前期的調(diào)查及一些學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)[1-2,8]，學(xué)生都迫切希望轉(zhuǎn)變以往的臨床實踐學(xué)習(xí)方式去應(yīng)對MNS的臨床實踐要求。盡管本教學(xué)策略對學(xué)生以往的學(xué)習(xí)方式是一種挑戰(zhàn)，但是學(xué)生還是非常愿意去接受及嘗試，通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MNS研究生的學(xué)習(xí)方式從以下幾方面發(fā)生了改變：(1)積極參與。學(xué)生能積極參與臨床護(hù)理實踐，努力模仿臨床護(hù)理帶教老師解決護(hù)理問題的思路。(2)主動探究。學(xué)生開始有意識地主動去發(fā)現(xiàn)問題，敢于提問，積極思考，而不是像過去一樣被動地去接受帶教老師的指導(dǎo)。(3)有效協(xié)作與交流。學(xué)生能與同伴、臨床醫(yī)護(hù)人員、臨床帶教老師等共同協(xié)作來解決護(hù)理問題及完成護(hù)理工作。(4)不斷反思。學(xué)生在實踐中開始有意識將自己變成一名積極的反思者，通過觀察、交流、總結(jié)去發(fā)現(xiàn)自己的不足，不斷修正及完善自己。

3.2本教學(xué)策略對學(xué)生臨床實踐能力的影響 能及時、有效地解決患者的護(hù)理問題，是MNS研究生區(qū)別于普通護(hù)士的重要能力之一[9-11]。國外研究者將認(rèn)知學(xué)徒制運用到醫(yī)學(xué)及護(hù)理的臨床實踐教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的批判性思維能力得到了有效的提升[12-13]。本研究從學(xué)生兩輪反思日志、問卷、訪談的結(jié)果可以看出，學(xué)生的臨床情境實踐能力[14]，即發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力、批判性思維能力等是在不斷進(jìn)步。學(xué)生在模仿臨床帶教老師臨床思維流線中，正在逐步改變自己處理臨床護(hù)理問題的思維方式。實驗前后學(xué)生的批判性思維能力也有上升的趨勢。另外學(xué)生的交流溝通能力、利用資源能力、協(xié)作能力、科研意識等一般實踐能力也得到了一定加強。因此，筆者認(rèn)為在MNS臨床教學(xué)中需要重點關(guān)注及培養(yǎng)學(xué)生構(gòu)建知識，思考問題，并將其運用到臨床工作中的能力，這才能使學(xué)生逐步蛻變成有效地解決臨床或?qū)I(yè)服務(wù)范疇內(nèi)的復(fù)雜護(hù)理問題，并為患者提供適宜、經(jīng)濟(jì)及高質(zhì)量健康服務(wù)的臨床應(yīng)用型人才。

3.3本教學(xué)策略對臨床教師的影響 臨床師資水平一致是我國護(hù)理教育中的薄弱環(huán)節(jié)。要確保MNS研究生臨床實踐教學(xué)的順利進(jìn)行，臨床帶教老師需要不斷地提升理論知識、教育教學(xué)能力、科研能力、專業(yè)素養(yǎng)等[8-9]。本研究的兩次實驗結(jié)果分析都可以看出教師在這樣一個教學(xué)策略環(huán)境中，自身的知識結(jié)構(gòu)、教學(xué)能力等都得到一定提高；另外學(xué)生用科學(xué)研究的方法去解決問題的建議，對教師的科研意識形成也產(chǎn)生了很大的影響及促動作用，“教學(xué)相長”在教學(xué)過程中得到充分體現(xiàn)。當(dāng)然，要讓臨床帶教老師更好地運用該教學(xué)策略，還需要加強教育方法、科研、專業(yè)發(fā)展的前沿知識等培訓(xùn)，這樣才能使其更好地勝任MNS臨床實踐教學(xué)工作，確保臨床實踐教學(xué)質(zhì)量。

通過兩輪實驗在一定層面上證實了基于認(rèn)知學(xué)徒制的臨床實踐教學(xué)策略有助于MNS研究生臨床情境實踐能力的提高，其他的實踐能力也得到了逐步提升；該教學(xué)策略對激發(fā)學(xué)生臨床實踐興趣和調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性起到了很大的幫助作用?？梢?，將認(rèn)知學(xué)徒制理論融入MNS臨床實踐教學(xué)有很大的實施空間，盡管在教學(xué)設(shè)計中存在或多或少的問題，但要相信在今后的不斷修正、運用過程中，將得到逐步完善。

國內(nèi)的MNS生源很大部分來至于應(yīng)屆本科生，這與國外相比有很大不同。如何有效開展MNS臨床教學(xué)對我國護(hù)理教育者來說是一個巨大挑戰(zhàn)。本研究開展時MNS研究生招收的數(shù)量較少，研究很難從量性研究角度去設(shè)計研究方案。由于質(zhì)性研究能對一些個別事物進(jìn)行較為細(xì)致、動態(tài)的描述和分析，因此本研究主要選擇了質(zhì)性研究，盡管研究結(jié)果會存在不是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，但積極嘗試，有益探索，在研究過程中不斷地修正教學(xué)策略，其對今后的MNS臨床實踐教學(xué)具有一定參考價值。

[1]曾兢,周厚秀,朱京慈.護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生對臨床實踐學(xué)習(xí)體驗的質(zhì)性研究[J].中國實用護(hù)理雜志,2013,29(23):24-27.

[2]曾兢,朱京慈.臨床帶教老師對護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)感受的質(zhì)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(7):7-10.

[3]Sawyer RK.The cambridge handbook of the learning science[M].New York：Cambridge University Press,2006:47-60.

[4]蔡清田.教育行動研究[M].江蘇:南京師范大學(xué)出版社,2005:55-60.

[5]劉良華.行動研究的史與思[D].上海：華東師范大學(xué),2001.

[6]陳向明.質(zhì)的研究方法與社會科學(xué)研究[M].北京:教育科技出版社,2000.

[7]彭美慈,汪國成,陳基樂，等.批判性思維能力測量表的信效度測試研究[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(9):644-647.

[8]葛偉,徐莎莎,曹寶花，等.護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育培養(yǎng)現(xiàn)況與期望需求比較研究[J].護(hù)理研究,2017,31(12):1450-1453.

[9]李繼平,張宇斐,李李.護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實踐能力培養(yǎng)[J].中華護(hù)理教育,2015,12(10):730-333.

[10]Castledine G.Critical thinking is crucial[J].British J Nurs,2010,19(4):271.

[11]Chang MJ,Chang YJ,Kuo SH,et al.Relationships between critical thinking ability and nursing competence in clinical nurses[J].J Clin Nurs,2011,20:3224-3232.

[12]Lyons K,McLaughlin JE,Khanova J,et al.Cognitive apprenticeship in health sciences education:a qualitative review[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2017,22(3):723-739.

[13]Woolley NN,Jarvis Y.Situated cognition and cognitive apprenticeship:A model for teaching and learning clinical skills in a technologically rich and authentic learning environment[J].Nurse Education Today,2007,27:73-79.

[14]曾兢.護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位臨床實踐培養(yǎng)模式研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2014.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.047

四川省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃研究項目(SC13B081)。

曾兢(1973-)，副教授，博士，主要從事護(hù)理教育研究?！?/p>

，E-mail：zhujingci@163.com。

G643

B

1671-8348(2017)33-4743-05

2017-05-18

2017-07-21)