胡家美,樂敏莉,向方華,熊國相,董能讓,徐新華△

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院:1.骨外1科;2.放射科 445000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

復(fù)方竹節(jié)參聯(lián)合抗結(jié)核藥治療骨結(jié)核的臨床效果及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響研究

胡家美1,樂敏莉2,向方華1,熊國相1,董能讓1,徐新華1△

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院:1.骨外1科;2.放射科 445000)

目的探討復(fù)方竹節(jié)參聯(lián)合抗結(jié)核藥治療骨結(jié)核的臨床效果及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響。方法選取該院2013年10月至2015年3月收治的骨結(jié)核患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組47例。對(duì)照組給予抗結(jié)核藥物治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合復(fù)方竹節(jié)參治療。兩組均隨訪12個(gè)月，比較兩組治療前后炎癥因子及T淋巴細(xì)胞亞群水平變化，觀察兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)發(fā)熱、血沉異常、膿腫及骨質(zhì)密度等癥狀恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果觀察組患者治療總有效率(93.62%)明顯高于對(duì)照組(70.21%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。觀察組患者發(fā)熱消失、骨密度及血沉恢復(fù)、膿腫吸收時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。觀察組患者治療3個(gè)月后白細(xì)胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6、IL-10水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。對(duì)照組患者治療3個(gè)月后CD3+、CD8+水平升高,CD4+、CD4+/CD8+下降，與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組患者治療3個(gè)月后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高,CD8+水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論復(fù)方竹節(jié)參聯(lián)合抗結(jié)核藥治療骨結(jié)核患者療效顯著，可增強(qiáng)患者免疫功能，抑制促炎癥因子病理性升高，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性良好，值得臨床推廣。

復(fù)方竹節(jié)參；抗結(jié)核藥；骨結(jié)核；療效；免疫功能

骨結(jié)核全稱為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，主要是一種結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)所致的化膿性破壞性病變[1]。骨結(jié)核病程較長，且膿腫潰爛穿破皮膚與外界相通后不易愈合，易形成瘺管、竇道等，若診治不及時(shí)，可造成脊柱畸形、關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)受限，甚至截癱等嚴(yán)重后果，給患者生活質(zhì)量和心理壓力造成嚴(yán)重影響[2]。雖然近年來經(jīng)典的西醫(yī)抗結(jié)核治療取得了巨大進(jìn)展，但骨結(jié)核治療長期服用西藥，容易產(chǎn)生耐藥性或肝功能損害。大量研究表明，中藥不易引起肝功能損傷，不但具有明顯抗癆作用，而且在扶正、增強(qiáng)免疫方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。采用中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的方式治療骨結(jié)核疾病，是目前臨床公認(rèn)的一個(gè)最佳選擇。本研究旨在探討復(fù)方竹節(jié)參聯(lián)合抗結(jié)核藥治療骨結(jié)核患者的療效，并分析其對(duì)免疫功能、炎癥因子的影響，以探討其可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年10月至2015年3月收治的骨結(jié)核患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者關(guān)節(jié)均伴不同程度活動(dòng)功能障礙；(2)年齡24～70歲；(3)均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且簽訂知情同意書；(4)骨結(jié)核病程在2年以內(nèi)；(5)患者選擇接受藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺、腎、肝等功能嚴(yán)重異常；(2)合并其他骨科疾病或結(jié)核；(3)哺乳期或者妊娠期婦女；(4)結(jié)核冷膿腫或死骨已經(jīng)形成。觀察組男28例，女19例；年齡24～69歲，平均(45.32±5.42)歲；病程3個(gè)月至2年，平均(1.52±0.45)年；結(jié)核發(fā)病部位：脊柱20例、膝關(guān)節(jié)5例、髖關(guān)節(jié)6例、肘踝關(guān)節(jié)9例、其他部位7例。對(duì)照組男30例，女17例；年齡26～70歲，平均(46.18±6.03)歲；病程3個(gè)月至2年，平均(1.53±0.49)年；結(jié)核發(fā)病部位：脊柱19例、膝關(guān)節(jié)5例、髖關(guān)節(jié)5例、肘踝關(guān)節(jié)10例、其他部位8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2方法 對(duì)照組給予抗結(jié)核藥物治療，包括異煙肼60 mg/d、利福平450 mg/d、吡嗪酰胺1 500 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、鏈霉素750 mg/d；觀察組在抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上結(jié)合復(fù)方竹節(jié)參3片/次，每日3次。治療周期9個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效[4]。治愈:治療后全身表現(xiàn)良好,體溫、血沉指標(biāo)恢復(fù)正常，局部無明顯癥狀，未產(chǎn)生膿腫或者是竇道，X線示膿腫完全消失或者鈣化，無死骨或已徹底吸收、替代，骨密質(zhì)較入院增高。有效:治療后患者體溫、血沉基本正常，局部癥狀明顯改善，X線示膿腫范圍縮小，骨質(zhì)破壞部位部分恢復(fù)。無效：治療期間病灶靜止后又趨活動(dòng)，患者血沉加快,X線示膿腫未減少，甚至進(jìn)一步增大?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) (1)于治療前及治療3個(gè)月后采取患者靜脈血5 mL，用ELISA測(cè)定血清白細(xì)胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6、IL-10水平；(2)觀察兩組患者發(fā)熱消失、骨密度及血沉恢復(fù)、膿腫吸收時(shí)間；(3)檢測(cè)兩組治療前及治療3個(gè)月后CD3+、CD4+、CD8+等外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化，檢測(cè)試劑購自美國BD公司，采用APAAP橋聯(lián)酶標(biāo)技術(shù)檢測(cè)；(4)兩組均隨訪12個(gè)月，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率(93.62%)明顯高于對(duì)照組(70.21%)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

2.2癥狀恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者發(fā)熱消失、骨密度及血沉恢復(fù)、膿腫吸收時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

2.3炎癥因子變化 觀察組患者治療3個(gè)月后IL-1、TNF-α、IL-6、IL-10水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。見表3。

2.4T淋巴細(xì)胞亞群水平變化 對(duì)照組患者治療3個(gè)月后CD3+、CD8+升高,CD4+、CD4+/CD8+下降，與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；觀察組患者治療3個(gè)月后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高,CD8+下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表4。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.5安全性評(píng)價(jià) 對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)胃腸惡心、嘔吐反應(yīng)5例，皮疹2例；觀察組出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀4例，皮疹3例。給予胃黏膜保護(hù)藥及抗過敏藥物治療后好轉(zhuǎn)，兩組患者均每半月或1個(gè)月檢查1次肝腎功能，未見肝功能損害病例，兩組患者不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

表2 兩組患者癥狀恢復(fù)時(shí)間比較

表3 兩組患者治療前后炎癥因子變化

表4 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平變化

3 討 論

結(jié)核病主要由感染結(jié)核分枝桿菌所致，我國結(jié)核病感染人數(shù)居世界第二[5]。骨結(jié)核是我國臨床常見的肺外結(jié)核重病癥，因其早期癥狀表現(xiàn)非常隱蔽，常無法引起患者足夠重視，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，病情通常已發(fā)展至中晚期，預(yù)后較差。多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)寒性局部膿腫和潰爛穿破皮膚，形成竇道、瘺管等，對(duì)骨關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至出現(xiàn)不同程度殘疾，給臨床診斷治療提出了難題[6-7]。近年來，骨結(jié)核患者通常采用傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療，但容易產(chǎn)生藥物依賴性。部分毒力較弱結(jié)核菌長期刺激機(jī)體，引發(fā)病變骨周圍結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍包裹著層層的纖維結(jié)締組織，采用傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物治療很難深入其中殺死細(xì)菌，遠(yuǎn)期療效并不十分理想，易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。

骨結(jié)核在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中被稱為骨癆或流痰，屬于陰證的一種，本病多由素體陽虛，營養(yǎng)不足，腎虧骼空所致。骨癆是慢性消耗性疾病，患久會(huì)出現(xiàn)氣血凝滯、風(fēng)寒痰濁深伏于骨等癥狀[8]。故乃需祛風(fēng)除濕，溫陽養(yǎng)血，活血化瘀通絡(luò)，補(bǔ)腎益氣為基本治療原則。本研究觀察組應(yīng)用復(fù)方竹節(jié)參，組方有竹節(jié)參、淫羊藿、地蜂子、白芍、當(dāng)歸、穿山龍、青風(fēng)藤等組成。陳龍全等[9]應(yīng)用復(fù)方竹節(jié)參治療風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性、骨性、損傷性、骨質(zhì)增生性等關(guān)節(jié)炎有較好療效。方中竹節(jié)參主要成分為竹節(jié)參皂甙，因其具有人參樣、三七樣藥理作用，具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯、散瘀消腫的功效；日本在20年代曾將竹節(jié)參作為人參代用品在臨床廣泛應(yīng)用。淫羊藿具有壯骨強(qiáng)筋，補(bǔ)腎益精扶氣的功效；當(dāng)歸益氣活血；地蜂子具有清熱解毒、止痛止血功效；穿山龍、青風(fēng)藤合用具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的功效；白芍?jǐn)筷幯a(bǔ)血、緩急止痛?？v觀全方，既可祛風(fēng)除濕、梳理陽氣，活血化瘀通絡(luò)以治標(biāo)；又可溫陽養(yǎng)血，填精增髓，補(bǔ)腎益氣以治本。本研究觀察組在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上結(jié)合復(fù)方竹節(jié)參，有利于患者溫經(jīng)散寒，扶正祛邪，活血化瘀，使患者血沉速度明顯下降，幫助降低低燒體溫，加快膿腫吸收，促進(jìn)骨密度恢復(fù)，與復(fù)方竹節(jié)參的藥理作用相符。本研究表明，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，說明復(fù)方竹節(jié)參聯(lián)合抗結(jié)核藥可提高骨結(jié)核治療療效。

研究表明，炎癥反應(yīng)是骨結(jié)核病情進(jìn)一步加重的一個(gè)關(guān)鍵因素[10]。TNF-α是一種多生物學(xué)活性細(xì)胞因子，是骨結(jié)核炎癥反應(yīng)啟動(dòng)及促炎因子。同時(shí)，TNF-α又進(jìn)一步促進(jìn)IL-1地釋放，加重患者病情發(fā)展。國內(nèi)學(xué)者研究亦表明，IL-6和IL-10是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的促炎和抗炎因子，其中IL-6是組織損傷標(biāo)志；IL-10是由單核巨噬、T淋巴等細(xì)胞產(chǎn)生的免疫抑制因子，是機(jī)體重要的抗炎因子，能夠改變機(jī)體免疫應(yīng)答及抗原表達(dá)，對(duì)細(xì)菌傳染亦具有重要作用[11-12]。故TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10等炎癥因子可作為骨結(jié)核治療靶點(diǎn)。本研究觀察組治療3個(gè)月后IL-1、TNF-α、IL-6、IL-10水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)。由此可見，復(fù)方竹節(jié)參可能通過抑制患者TNF-α、IL-6、IL-1等促炎因子病理性的升高，從而減輕炎癥反應(yīng)，亦能加強(qiáng)抗炎因子IL-10生成，保證IL-6、IL-10平衡，對(duì)骨結(jié)核患者節(jié)腔內(nèi)炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生及清除具有積極作用，有利于機(jī)體恢復(fù)。

近年來，越來越重視結(jié)核患者免疫功能低下。結(jié)核患者CD8+細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，CD4+細(xì)胞數(shù)可減少，而CD4+能選擇性攻擊感染了結(jié)核桿菌的巨噬細(xì)胞，控制結(jié)核菌感染。CD4+/CD8+比例失調(diào)，對(duì)B淋巴細(xì)胞分化及抗體合成均具有抑制作用，造成機(jī)體免疫失衡，結(jié)核菌不易被殺滅，導(dǎo)致疾病遷延。常規(guī)抗結(jié)核治療，僅為殺滅或者抑制結(jié)核菌，對(duì)免疫功能改善收效甚微[13-14]。本研究表明，在應(yīng)用復(fù)方竹節(jié)參治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高,CD8+水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，說明復(fù)方竹節(jié)參能夠有效改善骨結(jié)核免疫狀態(tài)。

綜上所述，復(fù)方竹節(jié)參聯(lián)合抗結(jié)核藥治療骨結(jié)核患者療效顯著，可增強(qiáng)患者免疫功能，抑制促炎癥因子病理性升高，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性良好，值得臨床推廣。

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胡家美(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱及創(chuàng)傷顯微外科研究?！?/p>

,E-mail:xuxinhuamdyy@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.040

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1671-8348(2017)33-4727-03

2017-05-29

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