白 雪，胡義杰，廖祥麗，鐘前進(jìn)，唐文帥，雷 鈞，陳 靜，陳建明，李志平，李福平

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胸腔鏡心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理研究

白 雪，胡義杰△，廖祥麗，鐘前進(jìn)，唐文帥，雷 鈞，陳 靜，陳建明，李志平，李福平

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

目的總結(jié)胸腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)的管理，并對不同的體外循環(huán)建立策略進(jìn)行分析。方法回顧性分析2010年1月至2015年8月在該院行胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)患者43例(2例中轉(zhuǎn))圍術(shù)期資料，包括基本資料、手術(shù)相關(guān)資料、術(shù)后相關(guān)資料等。結(jié)果共計實(shí)施胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)患者43例，2例中轉(zhuǎn)(均為前外側(cè)切口的病例，1例因升主動脈壁薄，出血難以控制；1例為上腔型房間隔缺損修補(bǔ)后肺出血，重新阻斷后加寬上腔靜脈)，全組患者無死亡病例。頸靜脈/股靜脈置管組整體手術(shù)病例和單純房間隔缺損病例的主動脈阻斷時間明顯短于股靜脈雙極管組(Plt;0.05)，在轉(zhuǎn)流時間、總手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論建立穩(wěn)妥、可靠的周圍體外循環(huán)，強(qiáng)化術(shù)中體外循環(huán)的管理，對于減少主動脈阻斷、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和手術(shù)時間，降低甚至預(yù)防各種相關(guān)潛在風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

體外循環(huán)；胸腔鏡；心臟手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)是心血管外科發(fā)展的主要趨勢。其中胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)是微創(chuàng)心臟外科的主要發(fā)展方向之一[1]。由于社會醫(yī)療資源和家庭經(jīng)濟(jì)等因素，非機(jī)器人的胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)目前仍在我國微創(chuàng)心臟外科發(fā)展中占有主要的比例。非機(jī)器人胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)設(shè)計、體外循環(huán)建立的方法等在全國尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范[2-3]。目前主要的周圍體外循環(huán)建立方式有3種：股靜脈二級管+股動脈插管，股靜脈/頸靜脈+股動脈插管，股靜脈/上腔靜脈+股動脈插管[4-6]。本研究擬對本院開展的所有胸腔鏡心臟手術(shù)的體外循環(huán)的管理作一總結(jié)，并對不同的體外循環(huán)建立策略進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2015年8月在本院行胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)患者43例的圍術(shù)期資料。(1)基本資料：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、體表面積；右心房徑、左心房徑、右心室徑、左心室徑、心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)、左心室短軸縮短率(FS)、術(shù)前心功能(NYHA分級)、術(shù)前合并癥；(2)手術(shù)相關(guān)資料：插管方式、頸靜脈插管型號、股靜脈插管型號、雙極腔靜脈插管型號、股動脈插管型號、是否采用負(fù)壓吸引輔助靜脈引流、是否超濾、胸膜粘連游離、具體術(shù)式、手術(shù)有無中轉(zhuǎn)；(3)術(shù)后相關(guān)資料：呼吸機(jī)輔助時間、血液制品使用量、失血量、ICU時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.2方法

1.2.1研究分組及觀察指標(biāo) 為分析不同靜脈插管方式對體外循環(huán)的影響，將所有病例分為股靜脈雙極管組和頸靜脈/股靜脈置管組。進(jìn)一步排除疾病種類和手術(shù)方式的干擾，在單純房間隔缺損手術(shù)病例中對比兩組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間、手術(shù)時間及體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例僅納入手術(shù)中轉(zhuǎn)率計算，其余參數(shù)僅統(tǒng)計未中轉(zhuǎn)的胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)病例。

1.2.2胸腔鏡心臟手術(shù)的體外循環(huán)操作方法 (1)體外循環(huán)建立：全身靜脈復(fù)合麻醉、雙腔氣管插管成功后，經(jīng)頸靜脈置入17～19號螺紋插管，備做上腔靜脈引流?；颊呷∽髠?cè)30°臥位，右上肢包裹保護(hù)后懸吊于頭架。依次做胸部小切口，胸腔鏡孔——右側(cè)腋中線第六肋間，主操作孔——胸骨右側(cè)第三肋間或腋中線第四肋間，輔助操作孔——右側(cè)腋中線第三或四肋間(肋間寬者為佳)。明確胸腔無嚴(yán)重胸膜粘連后，行股動靜脈插管建立體外循環(huán)。通常股動脈為17～21號，股靜脈為21～25號。備負(fù)壓吸引輔助腔靜脈引流。早期采用股靜脈插雙極管，引流上下腔靜脈血[7]。(2)體外循環(huán)的管理：應(yīng)用Stockert S Ⅲ型、Sarns 8000型體外循環(huán)機(jī)，3例采用鼓泡式氧合器，其余40例均采用膜肺。預(yù)充液包括乳酸鈉平衡液、血定安、5%NaHCO3、20%甘露醇、地塞米松。心包切開時即開始轉(zhuǎn)流，以減少右心房膨起程度而方便心包操作。下腔套帶從腔鏡孔引出后，即阻斷下腔靜脈，并開始觀察靜脈平面情況，必要時可以調(diào)整股靜脈插管的深度。阻斷上下腔靜脈后，主動脈根部順行灌注心肌保護(hù)液，實(shí)施心肌保護(hù)。全部采用4∶1冷血心肌保護(hù)液，其溫度6～8 ℃，K+濃度20～28 mmol/L，流量280～300 mL/min，總灌注量630～3 000 mL。每20～30 min需再次灌注心肌保護(hù)液。在縫合右心房切口前，充分排氣后即可開放升主動脈。術(shù)中監(jiān)測體外循環(huán)管路的泵壓、灌注流量、動脈灌注壓力、平均動脈壓、混合靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓、鼻咽溫度、尿量及血?dú)狻?/p>

2 結(jié) 果

43例患者中，男12例，女31例，年齡4～60歲，平均(33.7±13.1)歲，體質(zhì)量13～78 kg，平均(52.0±10.9)kg。以先天性房間隔缺損(27例)和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄病(8例)為主，其中部分房室間隔缺損3例、室間隔缺損1例、左房黏液瘤1例、二尖瓣脫垂1例。所有患者均行胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)，無死亡病例，其中2例中轉(zhuǎn)為前外側(cè)切口(1例因升主動脈壁薄，出血難以控制；另1例為上腔型房間隔缺損修補(bǔ)后肺出血，重新阻斷后加寬上腔靜脈)。

成功實(shí)施胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)患者41例，具體術(shù)式情況見表1。僅2例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例為右上肢麻木、運(yùn)動功能障礙，1周后自行恢復(fù)；另1例術(shù)后發(fā)生Horner綜合征——右側(cè)眼瞼下垂、右側(cè)瞳孔縮小、右側(cè)顏面部無汗等，在術(shù)后1周恢復(fù)。

患者基本臨床資料：男12例，女29例；年齡4～60歲，平均(33.7±13.1)歲；身高95～173 cm，平均(158.2±12.5)cm，體質(zhì)量13～78 kg，平均(52.0±10.9)kg，體質(zhì)量指數(shù)(20.6±2.8)kg/m2；體表面積(1.5±0.2)m2；右心房橫徑(42.8±8.6)mm，左心房橫徑(34.9±10.1)mm，右心室橫徑(43.1±9.4)mm，左心室橫徑(38.1±5.5)mm；射血分?jǐn)?shù)(65.0±7.0)%，短縮分?jǐn)?shù)(35.5±5.0)%；心功能Ⅰ級10例，Ⅱ級31例。手術(shù)相關(guān)資料：股靜脈二級管11例，頸靜脈/股靜脈30例；切皮至體外循環(huán)建立時間(84.1±45.0)min，轉(zhuǎn)流時間(170.4±55.7)min，主動脈阻斷時間(117.2±115.7)min，手術(shù)時間(339.4±104.8)min。術(shù)后相關(guān)資料：失血量(357.8±196.6)mL，血液制品使用量(425.0±347.3)mL，呼吸機(jī)輔助時間(10.7±5.8)h，ICU時間(58.2±21.4)h，住院時間(12.9±3.3)d。

頸靜脈/股靜脈置管組整體手術(shù)病例和單純房間隔缺損病例的主動脈阻斷時間明顯短于股靜脈雙極管組(Plt;0.05)；在轉(zhuǎn)流時間、總手術(shù)時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表2、3。

表1 胸腔鏡下體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)式情況

-:此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

表2 兩組患者體外循環(huán)相關(guān)指標(biāo)情況

表3 兩組房間隔缺損病例體外循環(huán)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

周圍體外循環(huán)管路的建立和管理是胸腔鏡體外循環(huán)心臟手術(shù)的基礎(chǔ)，也是微創(chuàng)心臟外科領(lǐng)域值得研究和改進(jìn)的一個關(guān)鍵問題。其各個環(huán)節(jié)的重視、把握和細(xì)致調(diào)整可能會方便甚至優(yōu)化手術(shù)相關(guān)操作。

重視體外循環(huán)的建立，避免不必要的困難甚至災(zāi)難性的后果。(1)頸靜脈插管的深度和操作注意事項(xiàng)：起初筆者根據(jù)術(shù)中經(jīng)食道超聲，確定螺紋插管口位于上腔靜脈入口以遠(yuǎn)約3 cm的位置；后期的臨床實(shí)踐表明，普通成人置管深度在12～13 cm，即能達(dá)到較好的引流效果。部分特殊體型的患者，請麻醉師術(shù)中酌情予以前后少許移動。當(dāng)頸靜脈置管有困難時，最好在超聲引導(dǎo)下穿刺，避免反復(fù)的盲目穿刺而造成局部的血腫、組織損傷甚至Horner綜合征。(2)股靜脈插管的深度及技巧：置管前可以初步在體外比較，確定從股靜脈切口至膈肌平面的大致長度，以不超過此最大深度為準(zhǔn)。鈍頭內(nèi)芯的股靜脈置管通常輸送比較平穩(wěn)，但在使用美敦力公司Bio-Medicus股靜脈插管時，其內(nèi)芯較尖長，最好先食道超聲定位引導(dǎo)鋼絲，然后循導(dǎo)絲送入靜脈插管，以避免輸送困難甚至血管的意外破裂。(3)股動脈插管深度及固定：股動脈插管位置至少在股動脈近心端，不超過股深動脈開口，甚至有研究選擇腹股溝韌帶上緣橫切口而直接插管在髂外動脈。較寬直徑血管有利于動脈插管的置入，避免較高的泵壓。插管完畢后，松開切口周圍的牽引器和牽引線，避免血管的扭曲而影響體外循環(huán)。(4)冷灌針的位置以及固定：筆者采用2-0帶墊片滌綸線在升主動脈的右側(cè)方縫合荷包，從輔助操作孔插入冷灌針。亦有研究采用胸骨旁直接插入特制冷灌針的方法[8-9]。但應(yīng)注意縫合和后期結(jié)扎止血的方便性和可控性。

筆者傾向于選擇頸靜脈和股靜脈的分開置管來建立體外循環(huán)。兩種不同插管方式的比較結(jié)果也表明，頸靜脈/股靜脈分開置管的體外循環(huán)方式其主動脈阻斷時間明顯短于股靜脈雙極管的方式?？赡茉虬ǎ?1)頸靜脈/股靜脈分開置管引流效果好，減少了術(shù)中管道調(diào)整的時間。(2)對于右心系統(tǒng)的手術(shù)，頸靜脈/股靜脈分開置管者右心房內(nèi)無管道的干擾，方便顯露，可縮短心內(nèi)操作的時間。(3)對于左心系統(tǒng)的手術(shù)，雖然經(jīng)過房間溝徑路進(jìn)入，但右心房內(nèi)無管道，松軟的組織有利于牽拉顯露術(shù)野；另一方面，引流效果好可以減少經(jīng)過肺靜脈回流至左心房的血液，更有利左心手術(shù)野的顯露和手術(shù)操作。

術(shù)中體外循環(huán)管理，首先轉(zhuǎn)流中嚴(yán)密監(jiān)測儲血罐平面，特別是在靜脈插管早期和上下腔靜脈阻斷的時候，一旦出現(xiàn)平面的降低，應(yīng)及時與主刀醫(yī)師溝通，及時尋找原因或者調(diào)整管道位置。其次要重視泵壓監(jiān)測。成人病例(gt;35 kg)較少出現(xiàn)高泵壓，若出現(xiàn)持續(xù)高泵壓，應(yīng)考慮插入動脈夾層、動脈管道扭折、動脈痙攣、插管位置與插管型號不匹配、插管出口頂住血管壁等因素，注意調(diào)整股動脈插管的位置或相關(guān)牽引裝置，同時判斷是否存在組織灌注不良等情況[10]。此外，要根據(jù)術(shù)中溫度和血?dú)夥治?，?yán)密監(jiān)測和調(diào)整內(nèi)環(huán)境。目前已經(jīng)常規(guī)采用超濾來調(diào)整體外循環(huán)后的內(nèi)環(huán)境，有效地減輕組織器官水腫和腎臟負(fù)擔(dān)。

總之，建立穩(wěn)妥、可靠的周圍體外循環(huán)，強(qiáng)化術(shù)中體外循環(huán)的管理，對于減少主動脈阻斷、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流和手術(shù)時間，降低甚至預(yù)防各種相關(guān)潛在風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。

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白雪(1985-)，本科，主要從事體外循環(huán)灌注研究?！?/p>

，E-mail:cts_hu@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.037

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1671-8348(2017)33-4719-03

2017-05-16

2017-07-22)