江 華，趙 娟，陸小虎，楊 建，張 秋，楊玉成

(1.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)耳鼻咽喉科 400020；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400050)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

賽洛唑啉滴鼻液在局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究

江 華1，趙 娟1，陸小虎1，楊 建1，張 秋1，楊玉成2△

(1.重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)耳鼻咽喉科 400020；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400050)

目的探討賽洛唑啉滴鼻液在局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法行局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者分為賽洛唑啉組和腎上腺素組，每組60例。觀察兩組患者術(shù)中出現(xiàn)鼻腔黏膜反跳性充血水腫的情況、鼻腔疼痛的情況、術(shù)中出血量、術(shù)中血壓和心率變化。結(jié)果腎上腺素組(9/60)較賽洛唑啉組(0/60)術(shù)中更易出現(xiàn)鼻腔黏膜反跳性充血水腫(Plt;0.05)。腎上腺素組(9/60)較賽洛唑啉組(1/60)術(shù)中更易出現(xiàn)鼻腔疼痛(Plt;0.05)。術(shù)中平均出血量比較，腎上腺素組(259±48)mL與賽洛唑啉組(282±36)mL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血壓、心率相比，腎上腺素組與賽洛唑啉組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。腎上腺素組(7/60)較賽洛唑啉組(1/60)術(shù)中更易出現(xiàn)不良的心血管反應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論賽洛唑啉作為局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)的減充血?jiǎng)?，不易出現(xiàn)鼻腔黏膜反跳性充血水腫及不良的心血管反應(yīng)，較腎上腺素更安全，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

賽洛唑啉；腎上腺素；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)前常規(guī)采用較高濃度腎上腺素加地卡因做表面麻醉[1]，效果比較理想，但高濃度腎上腺素對(duì)患者的血壓、心率影響較大[2-4]，尤其是對(duì)基礎(chǔ)血壓偏高或高齡患者。故鼻內(nèi)鏡手術(shù)理想的鼻腔減充血?jiǎng)┎粌H需要良好的收縮鼻黏膜血管功能，還需要收縮鼻腔黏膜的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)全身心腦血管影響較小。賽洛唑啉滴鼻液作為鼻腔減充血?jiǎng)?yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有速效、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。本文比較腎上腺素和賽洛唑啉在局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的效果及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月至2016年6月在江北區(qū)人民醫(yī)院行局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者120例，分為兩組。賽洛唑啉組60例，年齡18～72歲，平均(43.2±13.1)歲；男 38例，女 22例；鼻竇炎伴鼻息肉49例，單純鼻中隔偏曲11例，上頜竇真菌4例，蝶竇真菌2例。腎上腺素組60例，年齡19～66歲，平均(41.8±12.4)歲；男41例，女19例；鼻竇炎伴鼻息肉50例，單純鼻中隔10例，上頜竇真菌6例，蝶竇真菌2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、凝血功能異常者。兩組患者性別、年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 賽洛唑啉組術(shù)前均用魯米那 100 mg、阿托品0.5 mg肌肉注射。0.05%賽洛唑啉滴鼻液(商品名：諾通，批號(hào)：160405009，湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司)20 mL放入棉片浸透，輕壓棉片不滴為度，分兩次收縮鼻腔黏膜，每次持續(xù)3 min，再放入棉片在1%地卡因20 mL中浸透，再次分兩次表面麻醉鼻腔黏膜，每次持續(xù)3 min。術(shù)中鼻中隔切口或鉤突、中鼻甲尾端黏膜下浸潤(rùn)注射2%利多卡因(批號(hào)：160615，西南藥業(yè)股份有限公司)，注射量控制在5～8 mL。腎上腺素組術(shù)前使用魯米那100 mg、阿托品0.5 mg肌肉注射。依照許庚等[1]所確定的麻醉方法，25 mL 1%地卡因加入1∶1 000腎上腺素[批號(hào)：151212，遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司]3 mL混勻，放入棉片浸透，輕壓棉片不滴為度，分兩次麻醉鼻黏膜，每次持續(xù)3 min，鼻中隔切口或鉤突、中鼻甲尾端黏膜下浸潤(rùn)注射2%利多卡因，注射量控制在5～8 mL。

1.2.2觀察指標(biāo) 兩組分別于用藥后5、10、30 min用自動(dòng)心電血壓監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)為MEC-1000)測(cè)患者的血壓、心率。術(shù)中觀察鼻腔黏膜情況，若鼻腔黏膜恢復(fù)甚至超過術(shù)前未使用鼻減充血?jiǎng)r(shí)的腫脹程度即考慮反跳性充血水腫，記錄出現(xiàn)反跳性充血水腫情況,觀察患者出現(xiàn)鼻腔疼痛不耐受情況，計(jì)算出血量。術(shù)后鼻腔規(guī)范化治療[5]，隨訪半年至1年。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，賽洛唑啉組平均手術(shù)時(shí)間(2.0±0.5)h，腎上腺素組平均手術(shù)時(shí)間(2.0±0.7)h，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。99例鼻竇炎伴鼻息肉患者中79例鼻竇開放通暢，術(shù)腔上皮化良好，無明顯粘連，術(shù)前鼻部癥狀基本消失；12例出現(xiàn)術(shù)腔輕度粘連，未行處理；6例出現(xiàn)明顯中鼻道術(shù)腔粘連，行第二次鼻竇開放術(shù)；2例出現(xiàn)鼻息肉復(fù)發(fā)(歸入難治性鼻竇炎)，行第二次鼻竇開放術(shù)，并長(zhǎng)期噴用鼻用激素。

2.2術(shù)中鼻腔黏膜反跳性充血水腫情況 賽洛唑啉組無患者出現(xiàn)鼻腔黏膜反跳性充血水腫，腎上腺素組有9例在術(shù)中2.0～2.5 h出現(xiàn)明顯的鼻腔黏膜反跳性充血水腫，再次應(yīng)用地卡因加腎上腺素棉片出現(xiàn)耐受，鼻腔黏膜收縮差，黏膜水腫明顯，且都出現(xiàn)了明顯的疼痛感。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

2.3術(shù)中疼痛情況 賽洛唑啉組有1例在術(shù)中2.5 h左右出現(xiàn)鼻腔疼痛，腎上腺素組有9例在術(shù)中2.0～2.5 h出現(xiàn)明顯鼻腔黏膜疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

2.4術(shù)中出血量 賽洛唑啉組平均出血量(282±36)mL，腎上腺素組平均出血量(259±48)mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。兩組患者出血量構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

2.5術(shù)中血壓、心率的變化 兩組患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓、心率均基本恢復(fù)到術(shù)前水平。兩組患者用藥前后血壓、心率變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，但賽洛唑啉組在用藥后5、10、30 min血壓、心率的增加幅度更小。見表2。

2.6不良反應(yīng) 在賽洛唑啉組中有1例在術(shù)中3 min后出現(xiàn)心慌、面蒼等表現(xiàn)，平臥休息5～10 min能自行緩解；腎上腺素組有7例在術(shù)中3～10 min后出現(xiàn)心慌、心悸、面蒼表現(xiàn)，平臥休息10余分鐘能自行緩解，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

表1 兩組患者術(shù)中出血量比較

表2 兩組患者血壓、心率變化情況

3 討 論

目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用廣泛，且國內(nèi)的麻醉方式仍以局部麻醉為主。鼻內(nèi)鏡手術(shù)要求術(shù)野清晰，而術(shù)腔狹窄、術(shù)中出血等常影響手術(shù)進(jìn)程和手術(shù)質(zhì)量。為了擴(kuò)張鼻腔，減少出血，減慢局部麻醉藥的吸收，通常在局部麻醉藥中加入一些減充血?jiǎng)?。但是目前在臨床上使用的一些減充血?jiǎng)┎粌H不良反應(yīng)多，作用時(shí)間短，而且鼻腔黏膜反跳性充血水腫現(xiàn)象嚴(yán)重。賽洛唑啉在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中具有安全有效、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)[6]，有可能在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)分泌的主要激素，能激動(dòng)α、β受體，可作用于心臟、骨骼肌血管、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌等。皮膚、黏膜、內(nèi)臟等部位的血管以α受體為主，產(chǎn)生血管收縮作用，但持續(xù)時(shí)間較短，一般持續(xù)1.0～1.5 h[7]。腎上腺素產(chǎn)生的效應(yīng)與其劑量大小密切相關(guān)。在臨床中發(fā)現(xiàn)高濃度的腎上腺加地卡因棉片可使鼻腔黏膜明顯蒼白，微結(jié)構(gòu)破壞，血壓在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，影響鼻黏膜纖毛活動(dòng)和生理功能及血管反跳現(xiàn)象。

賽洛唑啉滴鼻液是一種長(zhǎng)效鼻腔血管收縮劑，能特異性激動(dòng)鼻腔黏膜小血管上的α-腎上腺素能受體，發(fā)揮血管收縮作用，從而減少血流量和鼻充血[8-10]。它通常能在5 min內(nèi)起效，持續(xù)5～6 h，對(duì)全身心、腦神經(jīng)系統(tǒng)毒性小，對(duì)鼻黏膜纖毛無明顯不良反應(yīng)，且出現(xiàn)反跳性充血水腫可能性小，成人和兒童均可使用，是安全性較高的新一代鼻腔減充血?jiǎng)11]。

在本研究中，腎上腺素組與賽洛唑啉組鼻腔黏膜收縮程度相近，均能保持較好的手術(shù)視野，且兩組出血量無差別，說明賽洛唑啉滴鼻液和腎上腺素對(duì)鼻腔黏膜收縮作用相當(dāng)，這與羅洪強(qiáng)等[12]的研究結(jié)果相似。而在手術(shù)進(jìn)行到2.0～2.5 h時(shí)腎上腺素組有9例出現(xiàn)了明顯的反跳性充血水腫，且再次使用腎上腺素加地卡因棉片時(shí)耐受，鼻腔黏膜收縮差，黏膜水腫明顯，9例患者出現(xiàn)了明顯的疼痛感；賽洛唑啉組僅在手術(shù)進(jìn)行到2.5 h左右時(shí)有1例出現(xiàn)鼻腔疼痛，無患者出現(xiàn)反跳性充血水腫，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，這說明腎上腺素較賽洛唑啉更易出現(xiàn)血管擴(kuò)張的后作用和鼻腔黏膜疼痛不耐受，這可能與腎上腺素有效作用時(shí)間短及其對(duì)鼻腔黏膜微結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。

本研究顯示，兩組用藥前后血壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，并且在手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓、心率都基本恢復(fù)到術(shù)前水平，說明腎上腺素和賽洛唑啉的用藥濃度是較為安全的。但賽洛唑啉組用藥后5、10、30 min時(shí)血壓、心率的增加幅度較小，說明賽洛唑啉用于鼻腔局部麻醉時(shí)主要收縮鼻腔黏膜血管，而對(duì)全身血壓和心率無顯著影響。腎上腺素組用藥前后血壓、心率變化幅度相對(duì)較大，考慮與腎上腺素可同時(shí)作用于全身α、β受體有關(guān)，這對(duì)于高齡或基礎(chǔ)血壓偏高者有一定潛在的風(fēng)險(xiǎn)，與王秋萍等[4]、羅洪強(qiáng)等[12]的研究報(bào)道相似。塞洛唑啉組有1例術(shù)中出現(xiàn)心慌、面蒼等不良心血管反應(yīng)，腎上腺素組有7例類似不良反應(yīng)發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，說明腎上腺素用于局部麻醉鼻腔手術(shù)較塞洛唑啉更易出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)，可能原因?yàn)榫植磕I上腺素吸收過快，出現(xiàn)血壓、心率快速上升，也可能與緊張情緒和疼痛刺激誘發(fā)交感神經(jīng)興奮有關(guān)。

綜上所述，本研究得出賽洛唑啉滴鼻液作為鼻腔、鼻竇手術(shù)的減充血?jiǎng)┦怯行?、安全的。它不易出現(xiàn)反跳性充血水腫及不良的心血管反應(yīng)，較腎上腺素更安全，尤其是對(duì)于高齡、基礎(chǔ)血壓偏高和兒童的安全性可能更高。塞洛唑啉滴鼻液收縮鼻黏膜起效快、效果明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，幾乎沒有血管擴(kuò)張的后作用，還沒有心、腦神經(jīng)系統(tǒng)及纖毛系統(tǒng)的不良反應(yīng)[11]。但應(yīng)注意在局部應(yīng)用中盡量使用原液，且先用賽洛唑啉滴鼻液兩次，再用地卡因兩次。

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江華(1971-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事鼻科疾病的診治研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.039

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1671-8348(2017)33-4724-03

2017-05-15

2017-07-21)