黃向紅 羅 麗

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科,南寧市 530021)

床旁高頻彩色多普勒超聲在低出生體重早產(chǎn)兒上肢PICC導(dǎo)管尖端定位中的應(yīng)用▲

黃向紅 羅 麗

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科,南寧市 530021)

目的探討床旁高頻彩色多普勒超聲在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房低出生體重早產(chǎn)兒上肢PICC導(dǎo)管尖端定位中的作用。方法33例低出生體重早產(chǎn)兒，分別行床旁X線胸片及高頻彩色多普勒超聲檢查，觀察導(dǎo)管尖端的位置。對(duì)于異位入右心房或?qū)?cè)無(wú)名靜脈的PICC導(dǎo)管，應(yīng)用超聲測(cè)量尖端與左右無(wú)名靜脈匯合處的距離，或尖端到上腔靜脈與右心房連接處的距離，計(jì)算需退管的長(zhǎng)度。結(jié)果33例患兒中，超聲清晰顯示導(dǎo)管尖端者30例(90.90%)，X線攝片清晰顯示導(dǎo)管尖端者17例(51.51%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。異位入右心房及對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈的病例，均在超聲指導(dǎo)下退管至理想位置，退管成功率100%。結(jié)論高頻彩色多普勒超聲是PICC導(dǎo)管尖端安全簡(jiǎn)捷的定位方法之一。

早產(chǎn)兒 ；靜脈穿刺術(shù)； 彩色多普勒超聲； 放射攝影術(shù)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)廣泛使用的技術(shù)。導(dǎo)管尖端異位是PICC不可避免的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為6.23%～34.5%[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)許多綜合醫(yī)院在PICC置管后主要采用床旁X線進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位。但是，單純使用X線攝像技術(shù)評(píng)估新生兒PICC導(dǎo)管尖端是不準(zhǔn)確的，國(guó)外已經(jīng)有應(yīng)用超聲心動(dòng)圖確定低出生體重兒PICC導(dǎo)管尖端是否到達(dá)心臟的報(bào)道[3]。國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管尖端超聲定位的研究報(bào)道較少[4-6]，高頻彩色多普勒超聲如何對(duì)PICC導(dǎo)管尖端全程定位的方法尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究運(yùn)用床旁高頻彩色多普勒超聲對(duì)早產(chǎn)低出生體重兒PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，方法簡(jiǎn)便可行，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至8月在院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院的低出生體重早產(chǎn)兒33例，患兒均已行PICC置管術(shù)，男21例，女11例，體重 (1 308.01±187.33)g，胎齡(30.99±1.69)周。置管穿刺部位：右側(cè)上肢貴要靜脈19例，左側(cè)上肢貴要靜脈9例，正中靜脈5例。穿刺時(shí)間為出生后5～7 d。導(dǎo)管在患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后放置。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用邁瑞公司生產(chǎn)的M7 Expert便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12 Mhz;床邊X線攝片機(jī)采用廣西南寧一舉醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn)的YJM035R-A移動(dòng)式高頻X射線機(jī)。

1.2.2 操作方法 由具有新生兒PICC穿刺資質(zhì)的護(hù)師先執(zhí)行置管操作，隨后行床邊X線攝片，然后在24 h內(nèi)由不知道X線結(jié)果的超聲醫(yī)師對(duì)PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)行超聲定位。

1.2.3 超聲定位的方法

1.2.3.1 體位 患兒取仰臥位，上肢外展姿勢(shì)，頸后墊枕，頭后仰。充分暴露頸前部，并偏向檢查側(cè)的對(duì)側(cè)。

1.2.3.2 檢查步驟 首先顯示無(wú)名靜脈管腔，借助無(wú)名靜脈，尋找上腔靜脈以及上腔靜脈與右心房連接處，觀察PICC導(dǎo)管是否位于上述管腔。以左右無(wú)名靜脈匯合處以及上腔靜脈與右心房連接處作為定位標(biāo)記，觀察導(dǎo)管尖端的位置。對(duì)于異位入右心房或?qū)?cè)無(wú)名靜脈的PICC導(dǎo)管，測(cè)量尖端與左右無(wú)名靜脈匯合處的距離，或尖端到上腔靜脈與右心房連接處的距離，計(jì)算退管的長(zhǎng)度。如若在上述靜脈內(nèi)未見(jiàn)導(dǎo)管顯示，則按照鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈的體表解剖位置掃查，觀察導(dǎo)管尖端所在的位置。

1.2.3.3 無(wú)名靜脈及上腔靜脈與右心房連接處的顯示方法 參照兒童超聲心動(dòng)圖檢查的胸骨上窩短軸切面及右側(cè)胸骨旁矢狀切面[7]，首先將探頭置于胸骨上窩，示標(biāo)指向3點(diǎn)鐘位置，顯示主動(dòng)脈弓的短軸切面，主動(dòng)脈弓的上方即為無(wú)名靜脈長(zhǎng)軸，右側(cè)是上腔靜脈冠狀切面長(zhǎng)軸。將探頭置于右側(cè)胸骨旁的第二、三肋間，示標(biāo)指向12點(diǎn)鐘位置，可清楚顯示上腔靜脈，然后將探頭向下移動(dòng)便可顯示上腔靜脈與右心房連接處(見(jiàn)圖1)。

圖1 右側(cè)胸骨旁矢狀切面，顯示上腔靜脈、下腔靜脈匯入右心房。紅色箭頭所指：上腔靜脈；白色箭頭所指：右心房 ；黃色箭頭所指：下腔靜脈。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察導(dǎo)管尖端的位置，分別記錄超聲組及X線組清晰顯示導(dǎo)管尖端的例數(shù)。對(duì)于異位入右心房或?qū)?cè)無(wú)名靜脈的PICC導(dǎo)管，應(yīng)用超聲測(cè)量尖端與左右無(wú)名靜脈匯合處的距離，或尖端到上腔靜脈與右心房連接處的距離，在超聲引導(dǎo)下退管至理想位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)超聲及X線清晰顯示導(dǎo)管尖端的差異行組間比較，采用卡方檢驗(yàn)，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于異位入右心房或?qū)?cè)無(wú)名靜脈的PICC導(dǎo)管，計(jì)算在超聲引導(dǎo)下退管至理想位置的百分比。

2 結(jié) 果

33例患兒中，超聲清晰顯示導(dǎo)管尖端者30例(90.90%)，床旁X線攝片清晰顯示導(dǎo)管尖端者17例(51.51%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.490，Plt;0.001)。其中超聲顯示管尖位于右心房的5例，進(jìn)入右心房的導(dǎo)管長(zhǎng)度(管尖到上腔靜脈與右心房連接處的距離)5～27 mm；1例導(dǎo)管穿過(guò)右心房，管尖到達(dá)下腔靜脈匯入右心房處(見(jiàn)圖2)；位于上腔靜脈6例(見(jiàn)圖3)；管尖位于鎖骨下靜脈及同側(cè)無(wú)名靜脈14例(見(jiàn)圖4)；管尖延伸至對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈4例(見(jiàn)圖5)。2例超聲無(wú)法顯示管尖，1例X線顯示導(dǎo)管在鎖骨中段下返折，超聲誤判為管尖位于鎖骨下靜脈內(nèi)。對(duì)于導(dǎo)管進(jìn)入右心房的6例患兒以及4例異位到對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈的患兒，在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下退出導(dǎo)管到理想位置，一次性退管成功率為100%。

圖2 右側(cè)胸骨旁矢狀切面：顯示尖端穿過(guò)右心房到達(dá)下腔靜脈匯入右心房處的PICC導(dǎo)管(SVC:上腔靜脈；IVC:下腔靜脈；RA:右心房；2個(gè)“+”號(hào)之間為PICC導(dǎo)管)

圖3 右側(cè)胸骨旁矢狀切面 ：顯示尖端位于上腔靜脈中下1/3處的PICC導(dǎo)管(SVC:上腔靜脈；白色箭頭：PICC導(dǎo)管)

圖4 胸骨上窩短軸切面：顯示位于右側(cè)無(wú)名靜脈內(nèi)的PICC導(dǎo)管(白色箭頭：PICC導(dǎo)管；黃色箭頭：右側(cè)無(wú)名靜脈；紅色箭頭：主動(dòng)脈弓短軸 )

圖5 胸骨上窩短軸切面：顯示導(dǎo)管尖端越過(guò)左右無(wú)名靜脈匯合處到達(dá)左無(wú)名靜脈的PICC導(dǎo)管(白色箭頭所指為PICC導(dǎo)管，紅色箭頭所指為左右無(wú)名靜脈匯合處，黃色箭頭所指為主動(dòng)脈弓短軸)

3 討 論

PICC導(dǎo)管可以為NICU危重新生兒提供持續(xù)、通暢、理想的靜脈通道。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)推薦[8]PICC頭端的最佳位置應(yīng)該位于患者上腔靜脈中下1/3，不在此位置即為異位。正確的導(dǎo)管尖端位置是保證PICC完成治療的條件之一,導(dǎo)管尖端應(yīng)盡量送入上腔靜脈,這樣導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng),并發(fā)癥較少[9]。新生兒使用中心靜脈導(dǎo)管的致命性并發(fā)癥是心包填塞,Darling等[10]認(rèn)為如果導(dǎo)管尖端位于右心房,會(huì)增加心包填塞的危險(xiǎn)性。

目前在NICU，觀察導(dǎo)管尖端位置通常依靠床旁X線胸部攝片。臨床上定位PICC導(dǎo)管通常采用前肋、后肋和椎體作為影像學(xué)標(biāo)記，以導(dǎo)管頭端位于第5～6胸椎為正確位置[11]。X線攝片有輻射性，而且不能顯示血管。椎體、后肋位置靠后，PICC導(dǎo)管位置靠前，PICC導(dǎo)管末端可因X線中心線變化而投影在椎體、后肋的不同位置[12]。PICC導(dǎo)管管徑較細(xì)，直徑為1.9Fr,一旦導(dǎo)管與椎體、肋骨等重疊，則較難清晰顯示導(dǎo)管尖端。本組33例PICC置管患兒，X線能顯示導(dǎo)管尖端者17例(51.51%)。在X線片上腔靜脈邊緣或上腔靜脈與右心房交界處的界限并不清楚。在本組導(dǎo)管置入過(guò)長(zhǎng)進(jìn)入右心房的6例患兒中，X線有5例顯示導(dǎo)管位于4～5胸椎，末端不清；僅有1例顯示管尖位于第7椎體下緣，臨床據(jù)此判斷導(dǎo)管進(jìn)入右心房。因此,胸部 X線定位導(dǎo)管尖端位置往往是不精確的。 Jain等[3]報(bào)道，X線判斷PICC導(dǎo)管異位的敏感性為64%，特異性為55%。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有運(yùn)用超聲心動(dòng)圖判斷導(dǎo)管位置以減少導(dǎo)管異位入右心房概率的報(bào)道[3，13]。但超聲心動(dòng)圖只能對(duì)PICC導(dǎo)管是否進(jìn)入右心房進(jìn)行判斷，無(wú)法了解PICC在貴要靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈、上腔靜脈中的位置，對(duì)于導(dǎo)管未進(jìn)入右心房的，還要加做X線胸部攝片才能判斷PICC導(dǎo)管尖端位置，無(wú)法避免放射性損害。由于所有肋骨的遠(yuǎn)端終生為肋軟骨，出生后每個(gè)胸骨段出現(xiàn)1～2個(gè)骨化中心，而早產(chǎn)兒骨化中心更少[14]。超聲有良好的穿透性，可直觀、準(zhǔn)確地定位導(dǎo)管末端在上腔靜脈的位置。本組病例使用12 Mhz的高頻探頭，可以顯示PICC從置入端直到其導(dǎo)管末端在上述靜脈血管或右心房中的位置，全程為PICC定位，操作簡(jiǎn)便，圖像顯示清晰。本組33例患兒中，超聲清晰顯示導(dǎo)管尖端者30例，占90.90%，優(yōu)于床旁X線組。本研究結(jié)果與Ohki等[15]的研究相近，其應(yīng)用超聲觀察57例嬰兒PICC導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)有48例可以直觀地顯示導(dǎo)管尖端，超聲顯示率為87%。

利用超聲可實(shí)時(shí)顯示的優(yōu)勢(shì)，不僅可以幫助臨床對(duì)PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，對(duì)于異位到右心房以及異位到對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈的PICC導(dǎo)管，還能測(cè)量導(dǎo)管進(jìn)入右心房的長(zhǎng)度以及導(dǎo)管越過(guò)左右無(wú)名靜脈匯合處的長(zhǎng)度，指導(dǎo)臨床進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整。本組6例異位到右心房，4例異位到對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈的患兒，在超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下退管，成功率達(dá)100%，減少了導(dǎo)管異位的并發(fā)癥，避免了調(diào)整導(dǎo)管后二次X線攝片對(duì)早產(chǎn)兒的放射性損傷。

本組有2例超聲未能顯示清楚管尖，患兒均為呼吸窘迫綜合征，前后肺超聲見(jiàn)密集B線，呈“彌漫性白肺”樣表現(xiàn)，影響了PICC導(dǎo)管在上腔靜脈中的顯示。 另1例X線顯示PICC導(dǎo)管在腋下折返，超聲誤判管尖位于鎖骨下靜脈。腋靜脈主要收集頭靜脈及貴要靜脈的血液回流，還有其他的一些細(xì)小分支血管，PICC導(dǎo)管在此處出現(xiàn)折返時(shí)，導(dǎo)管進(jìn)入管腔細(xì)小的血管，狹小的管腔影響了血管壁與導(dǎo)管壁的分辨，而腋下區(qū)和鎖骨下區(qū)無(wú)椎體的影響，故X線對(duì)于PICC導(dǎo)管在這兩個(gè)區(qū)折返的顯示率高于高頻超聲。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲能夠直觀地全程顯示PICC導(dǎo)管，判斷導(dǎo)管尖端位置，幫助臨床及時(shí)調(diào)整管尖異位，操作簡(jiǎn)便，有助于減少X線對(duì)早產(chǎn)兒的傷害，是NICU內(nèi)PICC導(dǎo)管尖端安全簡(jiǎn)捷的定位方法之一，值得推廣。

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TheroleofhighfrequencycolordopplerultrasonographytopositionPICCcathetertipsinlowbirthweightprematures

HUANGXianghong,LUOLi

(DepartmentofUltrasound,People′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion，Nanning，Guangxi530021,China)

ObjectiveTo explore the role of high frequency color doppler ultrasonography to position the PICC catheter tips in the upper limb of low birth weight prematures in NICU.Methods33 cases of low birth weight prematures were performed by the bedside chest X-ray and high frequency color doppler ultrasonography to observe the position of the catheter tip . Applying ultrasonic to measure the distance between the tip and the unknown venous confluence, or the distance from the tip to where the superior vena cava joints to th right atrium for whose PICC catheter ectopic in unknown vein or the right atrium , and that′s the length for the catheter tips were back up.ResultsIn the 33 cases,ultrasound clearly showed catheter tips of 30 patients (90.90%), X-ray radiography displayed catheter tips of 17 cases (51.51%),was statistically significant between the two groups (chi-square =12.490,P=12.490). The patients who were in the right atrium and the subclavicular vein were all retreated to the ideal position under the guidance of ultrasonographic, and the success rate was 100%.Conclusionhigh frequency color doppler ultrasonography is one of the safe and easy methods to locate PICC catheter.

Premature; Venous puncture; Color doppler ultrasound; Radiography

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開(kāi)發(fā)與推廣應(yīng)用項(xiàng)目(編號(hào)：S201646)

R 540.4+5

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.15

2017-06-22

2017-08-19)