康利民 鄭 永 施紅寧 王阿勇 趙思梅

(云南省普洱市人民醫(yī)院肝膽胰外科，普洱市 665000)

經(jīng)臍“三點法”單孔腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除中的應(yīng)用研究▲

康利民 鄭 永 施紅寧 王阿勇 趙思梅

(云南省普洱市人民醫(yī)院肝膽胰外科，普洱市 665000)

目的探討經(jīng)臍“三點法”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(SILC)治療膽囊結(jié)石的可行性。方法觀察分析因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎行三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)(LC組，n=10)和單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(SILC組，n=10)的臨床資料，對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后6 h后疼痛指數(shù)、腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果SILC組中8例成功，2例因膽囊三角粘連較重改為三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者； LC組10例均成功；兩組均未出現(xiàn)膽漏、膽道損傷等手術(shù)并發(fā)癥。而對于手術(shù)時間，LC組明顯優(yōu)于SILC組(Plt;0.05)。術(shù)后疼痛指數(shù)、腸道蠕動恢復(fù)和術(shù)后住院時間等方面，SILC組均優(yōu)于LC組(Plt;0.05)。結(jié)論經(jīng)臍“三點法”單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者是可行的，相比LC，SILC具有更小的創(chuàng)傷、更好的美容效果、恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點。

膽囊結(jié)石；慢性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single-incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)因其微創(chuàng)、術(shù)后疼痛更輕微、恢復(fù)快等優(yōu)點被認為是現(xiàn)今最可行的無瘢痕膽囊切除技術(shù)[1]。隨著器械的改進和醫(yī)生手術(shù)水平的提高，SILC越來越多地應(yīng)用于膽囊結(jié)石患者的治療[2]。我科2017年1月至3月對10例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者行經(jīng)臍“三點法”單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并與同期10例三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)進行比較，探討經(jīng)臍“三點法”單孔腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除術(shù)應(yīng)用中的價值。報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組20例患者，男12例，女8例；年齡23～65(37±11.6)歲。納入標準：① BMI≤30 kg/m2；②無明顯右上腹疼痛及急性膽囊炎發(fā)作表現(xiàn)；③心、肺、腎和腦等臟器無嚴重的功能障礙；④凝血功能正常；⑤B超和CT檢查排除急性膽囊炎、膽囊壞疽、膽道結(jié)石和急性胰腺炎等情況；⑥愿意遵守該術(shù)式要求，并簽署書面手術(shù)知情同意書。排除標準：①麻醉分級為Ⅳ～Ⅴ級；②術(shù)前懷疑合并膽囊炎急性發(fā)作、Mirrizi綜合征、膽總管結(jié)石、急性膽管炎或者膽囊惡變；③長期服用抗凝藥物；④既往有上腹部手術(shù)史；⑤拒絕行腹腔鏡手術(shù)。均無明顯右上腹疼痛不適，大部分為體檢腹部彩超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。查體：右上腹無明顯壓痛及反跳痛，Murphy征(-)?；颊咝g(shù)前均進行了血常規(guī)、肝腎功能及腹部彩超等檢查明確診斷。將20例患者分為SILC組和LC組各10例，兩組性別、年齡、病程、白細胞等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 器械及手術(shù)方法 5 mm、10 mm trocar(康爾醫(yī)療器械公司，浙江桐廬)，可吸收生物夾(泰科，美國)，30°腹腔鏡(Olympus，Tokyo，Japan)，超聲刀(Ethicon Endo-Surgery， United States)，穿刺針：將0號薇蕎線的三角針掰成直針以及分離鉗、電凝鉤及抓鉗等常規(guī)腹腔鏡操作器械。所有病例均氣管插管全麻，取反trendelenburg體位，建立CO2氣腹。SILC組：臍孔內(nèi)緣皮膚上做一個15 mm的弧形切口，經(jīng)切口插入直徑10 mm的trocar,供腹腔鏡出入；間隔少許組織再插入一直徑5 mm的trocar，供操作器械出入。先探查腹腔觀察膽囊炎癥程度，分別在右側(cè)鎖骨中線8、9肋間和臍部右下方約5 cm處使用穿刺針穿刺，置線懸吊膽囊底部和膽囊壺腹部，將膽囊底部的縫線向上提拉。經(jīng)左側(cè)trocar使用超聲刀仔細分離出膽囊管及膽囊動脈，膽囊動脈直接使用超聲刀離斷，不可吸收夾夾閉膽囊管，順逆結(jié)合切除膽囊。LC組：分別于臍部、劍突下及右腋前線肋緣下2 cm處分別置入10 mm、10 mm和5 mm trocar，超聲刀聯(lián)合電鉤順逆結(jié)合切除膽囊。見表1。手術(shù)操作詳見圖1至圖6。

圖1 腹外吊線(示意圖)

圖2 腹外吊線

圖3 腹內(nèi)懸吊膽囊底及膽囊壺腹并交叉懸吊

圖4 超聲刀解剖膽囊三角

圖5 分離出膽囊管

圖6 夾閉膽囊管

1.3 觀察指標 分別統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后6 h后的疼痛指數(shù)(NRS法)、腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

SILC組中8例成功，2例因膽囊三角粘連較重改為三孔腹腔鏡膽囊切除；LC組中10例均成功。兩組無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)后無膽汁漏、出血、膽道損傷等并發(fā)癥。兩組在術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。LC組手術(shù)時間明顯少于SILC組(Plt;0.05)；而在術(shù)后疼痛指數(shù)、腸道蠕動恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間等方面，SILC組均優(yōu)于LC組(Plt;0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

注：與LC組比較，*Plt;0.05，#Plt;0.01

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，現(xiàn)已基本取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[3]，并且經(jīng)過多年的發(fā)展，在手術(shù)技巧和手術(shù)適應(yīng)證上有了很大的進步。到目前為止，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已先后經(jīng)歷了四孔法、三孔法、兩孔法，并最終實現(xiàn)了單孔的突破[4]。單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是20世紀最著名的外科進步之一，其可最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷并保持良好的美容效果，是目前腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展趨勢和方向。

本研究從多個方面對比了SILC和LC兩種手術(shù)方式，表明SILC對于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間及住院時間均短于LC。并且患者術(shù)后的疼痛感明顯輕于LC。而在手術(shù)并發(fā)癥方面，兩者未有明顯差異性。

然而，SILC的手術(shù)時間明顯長于LC，這體現(xiàn)SILC術(shù)中的操作難度增大。部分使用常規(guī)器械的SILC存在器械置入部分集中，容易導(dǎo)致器械在體外相互干擾，同時在體內(nèi)集中的器械也會干擾操作并影響手術(shù)區(qū)域的視野暴露，加上沒有很好的牽拉，膽囊三角暴露難度增加，這些困難無疑都大大增加了手術(shù)難度，也限制了SILC的手術(shù)適應(yīng)證。因此我們參考潘明新[5]教授的相關(guān)經(jīng)驗，在手術(shù)中通過縫線懸吊膽囊底、膽囊壺腹，最終形成由膽囊底、膽囊壺腹及膽囊管和肝總管的交點構(gòu)成的清晰三點。同時通過利用膽囊后三角的特點，在進行膽囊壺腹部吊線時，將該縫線交叉，膽囊底部的吊線依然向上牽拉，而對于壺腹部的吊線，我們只牽拉其中的一個線頭，此時膽囊后三角可顯露非常清楚，打開膽囊壺腹?jié){膜，此時遇到的管道為膽囊管，廓清后三角內(nèi)的脂肪組織，直到暴露膽囊管后壁，再于膽囊前三角沿膽囊管前內(nèi)側(cè)分離，使前后三角貫通，最終膽囊管充分游離。

結(jié)合本研究的結(jié)果，表明了經(jīng)臍“三點法”單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者是可行的，同時具有更小的創(chuàng)傷及美容效果。雖然存在手術(shù)時間較傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)長的問題，但是只要進一步總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗，我們有信心可以逐漸與之持平。

[1] 張光永,胡三元,李 峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):18-20.

[2] Pan MX,Liang ZW,Cheng Y，et al. Learning curve of transumbilical suture-suspension single-incision laparoscopic cholecystectomy[J].World J Gastroenterol,2013,19(29):4786-4790.

[3] 魏合成，尚培中，張進權(quán).腹腔鏡膽囊切除現(xiàn)狀與進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2017,20(3)：243-247.

[4] 唐建中,孫志為,莫一我,等.應(yīng)用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除320例體會[J].云南醫(yī)藥,2012,33(6):528-529.

[5] 潘明新,程 遠,高 毅.“三點法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(7):1715-1717.

Applicationoftransumbilicalthree-spotsingle-incisionlaparoscopiccholecystectomytolaparoscopiccholecystectomy

KANGLimin,ZHENGYong,SHIHongning,WANGAyong,ZHAOSimei

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,thePeople′sHospitalofPu′er,Pu′er,Yunnan665000,China)

ObjectiveTo explore the feasibility of transumbilical three-spot single-incision laparoscopic cholecystectomy(SILC) for cholecystolithiasis.MethodsClinical data of the patients with cholecystolithiasis complicated with chronic cholecystitis undergoing three-incision laparoscopic cholecystectomy (LC group,n=10) or SILC(SILC group，n=10). The operation duration, intraoperative blood loss, 6-hour postoperative pain index, duration for peristalsis recovery, postoperative hospital stay and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsIn the SILC group, the operation was successfully completed in 8 cases, conversion to three-incision laparoscopic cholecystectomy occurred in 2 cases due to severe adhesion of Calot′s triangle. The operation was successfully completed in 10 cases of the LC group. No complications including biliary leakage and bile duct injury occurred in any cases. The operation duration of the LC group was shorter than that of the SILC group (Plt;0.05). The postoperative pain index, duration for peristalsis recovery and postoperative hospital stay in the SILC group were superior to those in the LC group (Plt;0.05).ConclusionTransumbilical three-spot SILC is feasible for cholecystolithiasis complicated with chronic cholecystitis. SILC has the advantages of less trauma, better cosmetic result, faster recovery and shorter hospital stay compared to LC. It is worthy of promotion and application.

Cholecystolithiasis;Chronic cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Single-incision laparoscopic cholecystectomy

云南省教育廳資助項目(編號：2017ZDX092)

R 657.4+2

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.05

2017-06-26

2017-08-21)