賴子云 趙隆隊 龔 浩 周 華

(湘雅萍礦合作醫(yī)院，江西省萍鄉(xiāng)市 337000)

小切口與“L”形切口治療跟骨骨折的療效比較研究

賴子云 趙隆隊 龔 浩 周 華

(湘雅萍礦合作醫(yī)院，江西省萍鄉(xiāng)市 337000)

目的探討小切口與“L”形切口治療跟骨骨折的有效性及安全性。方法跟骨骨折患者64例，按照微創(chuàng)小切口和傳統(tǒng)“L”形切口分為觀察組34例和對照組30例，對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、拆線時間、Bohler和Gissane角等恢復(fù)程度，同時對遠(yuǎn)期功能評分和并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組手術(shù)時間為(69.7±9.4)min，低于對照組的(86.2±10.3)min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。觀察組術(shù)中出血量、切口長度和拆線時間分別為(124.6±12.4)mL、(4.8±1.2)cm和(12.1±1.8)d，均低于對照組的(260.4±34.7)mL、(13.2±2.6)cm和(14.6±2.3)d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。跟骨形態(tài)恢復(fù)方面，觀察組術(shù)后Bohler角為(28.6±8.4)°、Gissane角為(119.5±5.1)°，對照組分別為(29.4±6.8)°、(117.6±6.2)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。功能恢復(fù)方面，觀察組AOFAS評分(87.5±8.1)明顯高于對照組(73.5±7.6)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.94%(1/34)，低于對照組12.33%(4/30)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.005)。結(jié)論微創(chuàng)小切口治療跟骨骨折安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

跟骨骨折；微創(chuàng)切口； L形切口

跟骨骨折是臨床上較為常見的足踝部高能損傷，多由車禍、高處墜落等原因所致。跟骨為人體下肢主要負(fù)重骨，加之大部分跟骨骨折涉及關(guān)節(jié)面，一旦發(fā)生骨折，碎塊往往較多，損傷類型往往較重，會引起嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙[1]。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，跟骨骨折占全身骨折的2%，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]。隨著城市化進(jìn)程不斷深入，該類型骨折發(fā)病率有逐年上升和年輕化趨勢。跟骨骨折后，為減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跛行等并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)治療對受損跟骨行解剖復(fù)位為首選治療方案[3]。手術(shù)策略主要有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位克氏針撬撥復(fù)位外固定，其中前者為主流手術(shù)方案。但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位中傳統(tǒng)的“L”形切口發(fā)生足踝部皮緣壞死、傷口感染、鋼板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥概率較高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4]。如何保證患者足踝功能恢復(fù)的前提下改良手術(shù)方法，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和精準(zhǔn)治療，最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥成為研究熱點(diǎn)。近年來，微創(chuàng)小切口骨折復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折逐漸受到骨科醫(yī)師的重視，手術(shù)量逐漸增多。本研究比較傳統(tǒng)“L”形切口和微創(chuàng)小切口兩種手術(shù)方式治療跟骨骨折的有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2014年1月至2016年6月于我院就診且診斷為跟骨骨折的64例患者納入研究范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②結(jié)合影像學(xué)資料確定為跟骨骨折；③為既往無足踝部手術(shù)的初次手術(shù)者；④隨訪時間至少6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙和出血性疾??；②患有嚴(yán)重足踝部畸形或病理性骨折患者，如hugland畸形、跟腱嚴(yán)重?fù)p傷等；③患有嚴(yán)重糖尿病、足踝部皮膚感染且控制不佳者；④中途退出研究者。患者按照微創(chuàng)小切口和傳統(tǒng)“L”形切口分為觀察組(34例)和對照組(30例)。對照組男21例，女9例，年齡20～51(44.1±3.0)歲；墜落傷23例，車禍7例；受傷至手術(shù)時間1～11(5.0±2.1)d；觀察組男22例，女12例，年齡19～49(38.3±4.07)歲；墜落傷19例，車禍15例；受傷至手術(shù)時間1～13(6.1±3.0)d。兩組患者基本情況一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，納入患者充分了解其權(quán)利和義務(wù)后，自愿簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化和病毒學(xué)檢測，評估患者對手術(shù)耐受程度。均進(jìn)行CT檢查，明確跟骨骨折的Sanders分型，確定距骨及內(nèi)、外、后踝關(guān)節(jié)有無損傷。若患者足跟部腫脹嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)張力性水泡，則進(jìn)行止痛、消腫和抗凝等治療。術(shù)前等待期間嚴(yán)重水泡者須行抽吸，若水泡自然破裂則予以碘伏擦拭、晾置。待生命體征平穩(wěn)、屈曲踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮紋方可行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 傳統(tǒng)“L”形切口手術(shù) 麻醉生效后，患者取側(cè)臥位，患肢在上，術(shù)野消毒、鋪巾，驅(qū)血，上止血帶。取跟骨外側(cè)“L”形切口，長度約12 cm，注意保護(hù)切口近端與跟腱前緣的腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、遠(yuǎn)端腓骨長短肌腱和腓腸神經(jīng)末支，皮瓣直達(dá)跟骨骨質(zhì)并向上銳性剝離，利用克氏針將其翻開，顯露跟骨關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，注意跟骨錯位程度,細(xì)致辨別骨折線，明確有無累及距下關(guān)節(jié)。從后側(cè)穿入2根克氏針后撬撥復(fù)位。復(fù)位滿意后，放置解剖型跟骨鈦板，調(diào)整鈦板位置、鉆孔，擰入螺釘，確保足弓及骨折復(fù)位滿意。生理鹽水沖洗，全層縫合，加壓包扎，石膏固定。

1.3.2 微創(chuàng)小切口手術(shù) 麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶。于外踝尖下2 cm左右行約4 cm橫行切口，剝離皮膚軟組織,暴露距下關(guān)節(jié)面，操作過程中注意保護(hù)腓骨長短肌腱、足背外側(cè)皮神經(jīng)，保證能夠插入跟骨板。骨折復(fù)位過程中，患者屈膝、跖屈和內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，助手手持點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾跟骨結(jié)節(jié)，沿跟骨長軸持續(xù)牽引，以最大程度恢復(fù)Bohler氏角和Gissane氏角。最后以3.5 mm斯氏針沿跟骨縱軸向上撬撥以盡量恢復(fù)跟距后關(guān)節(jié)面，以兩枚交叉克氏針臨時固定。C臂術(shù)中透視復(fù)位滿意后，放置解剖型跟骨鈦板，調(diào)整鈦板位置、鉆孔，擰入螺釘，確保足弓及骨折復(fù)位滿意。生理鹽水沖洗，全層縫合，加壓包扎，石膏固定。見圖1～圖6。

圖1 行微創(chuàng)小切口入路示意圖

圖2 術(shù)中鋼板置入情況

圖3 術(shù)后微創(chuàng)小切口外觀像

圖4 術(shù)前跟骨骨折X線，可見跟骨塌陷明顯

圖5 術(shù)前跟骨骨折CT，可見骨折粉碎嚴(yán)重

圖6 術(shù)后跟骨X線，可見骨折復(fù)位滿意

1.4 評估指標(biāo) 對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、拆線時間、Bohler和Gissane角等恢復(fù)程度，同時對遠(yuǎn)期功能評分和并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。遠(yuǎn)期功能評分采用美國骨科足踝關(guān)節(jié)協(xié)會推薦的足踝臨床后足評分系統(tǒng)(AOFAS)，根據(jù)術(shù)后疼痛、功能活動、步行距離、步態(tài)情況及關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行綜合評分，滿分100分，評分越高功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)型數(shù)據(jù)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采取χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般指標(biāo)對比 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、拆線時間和切口長度均明顯少(小)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。住院花費(fèi)方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般指標(biāo)對比情況

2.2 Bohler、Gissane角和AOFAS評分情況 兩組患者術(shù)前Bohler角和Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。術(shù)后，兩組Bohler、Gissane角均增大，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。觀察組AOFAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。見表2。

表2 兩組患者跟骨形態(tài)及功能恢復(fù)情況

注：與治療前相比，*Plt;0.05。

2.3 并發(fā)癥情況 經(jīng)過至少6個月的隨訪觀察，觀察組有1例出現(xiàn)跟骨疼痛，行常規(guī)保守治療后癥狀緩解；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，主要為部分皮緣壞死，行常規(guī)換藥處理后癥狀緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.165,P=0.281)

3 討 論

跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，保守治療后遺留嚴(yán)重的并發(fā)癥概率極高。早期行手術(shù)治療的觀念逐漸得到臨床醫(yī)師認(rèn)可。傳統(tǒng)“L”形切口創(chuàng)傷較大，加之足跟部軟組織致密、皮膚儲備較少，行內(nèi)固定治療往往造成局部張力增加，甚至出現(xiàn)類似“內(nèi)壓瘡”等現(xiàn)象，傷口感染、皮緣壞死和鋼板外露等情況屢見不鮮。Shuler等[5]對傳統(tǒng)“L”形手術(shù)方式進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在確保骨折復(fù)位前提下，廣泛皮緣外翻會造成足跟部局部血管閉塞，嚴(yán)重影響切口部位血液灌注，影響切口愈合。Freeman等[6]認(rèn)為，“L”形長切口大大增加了后腓腸動脈和腓腸神經(jīng)損傷的可能性，不利于遠(yuǎn)期功能康復(fù)。故優(yōu)化跟骨骨折手術(shù)切口具有重要價值，值得臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注。

近年來，外側(cè)微創(chuàng)小切口治療跟骨骨折逐漸引起重視，在臨床使用中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式具有傳統(tǒng)“L”形小切口無可比擬的優(yōu)勢[7]:①該術(shù)式切口小,僅為4～6 cm，為外踝尖下2 cm左右，與距下關(guān)節(jié)面基本平行，能夠在減小軟組織剝離范圍的情況下較好地顯露后關(guān)節(jié)面。此外該術(shù)式有效避免了壓迫后腓腸動脈，減少了殘存血運(yùn)的人為破壞，減少術(shù)中失血，有利于早期功能鍛煉并減少住院時間。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)小切口手術(shù)時間為(69.7±9.4)min，低于傳統(tǒng)“L”形切口的(86.2±10.3)min；失血量同樣具有明顯優(yōu)勢，減少近一半以上。眾所周知，手術(shù)時間越長、出血量越多意味著手術(shù)切口與外界接觸時間越長、術(shù)后引流量相應(yīng)增加，感染率必然會增加。②微創(chuàng)小切口有利于直視下觀察Bohler角和Gissane角恢復(fù)情況，良好的跟骨形態(tài)有利于減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，對患者遠(yuǎn)期功能康復(fù)具有積極意義。劉津浩等[8]對關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折患者行小切口手術(shù)后，有效改善了跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面塌陷情況，有效提升了術(shù)后足踝關(guān)節(jié)功能評分情況，與本研究結(jié)果基本一致。③特殊跟骨骨折類型，外側(cè)小切口在允許撬撥復(fù)位滿意情況下，以較少的空心螺釘對骨塊進(jìn)行固定且不必石膏托固定，能夠最大限度減少撞擊距下關(guān)節(jié)面，避免術(shù)后疼痛可能性。同時，若患者遠(yuǎn)期功能較差，需要行距下關(guān)節(jié)外融合術(shù)時，運(yùn)用原切口行手術(shù)操作可取得良好手術(shù)效果。

外側(cè)小切口手術(shù)同樣具有明顯局限性，主要體現(xiàn)在對損傷嚴(yán)重的跟骨骨折不能大范圍顯露，需要臨床醫(yī)師具有超強(qiáng)的三維空間意識，且術(shù)中操作時需要C臂反復(fù)透視以明確整體骨折復(fù)位效果，大大增加輻射量，對術(shù)者健康造成不利影響。此外該術(shù)式主要適用于損傷較為輕微的Sanders Ⅰ型和Ⅱ型，對于損傷較重的Sanders Ⅲ型以上骨折類型存在復(fù)位不良和內(nèi)固定無法牢固固定等缺點(diǎn)。此外，外側(cè)小切口行跟骨骨折治療的學(xué)習(xí)曲線較長，早期由于術(shù)中無法滿意復(fù)位而轉(zhuǎn)行“L”形切口的可能性較大。隨著手術(shù)技巧的逐漸熟練，手術(shù)時間、醫(yī)源性損傷和復(fù)位效果將明顯改善，故開展該手術(shù)前實(shí)施必要的尸體訓(xùn)練和在上級醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)具有重要意義。

本研究為單中心研究，納入患者僅為同地區(qū)跟骨骨折患者，具有一定地域性，對結(jié)果精確性可能產(chǎn)生一定偏倚；納入的病例相對較少，對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、AOFAS恢復(fù)情況等指標(biāo)的評估可能存在偏倚。本研究組將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究探討。總之，外側(cè)微創(chuàng)小切口治療跟骨骨折安全、有效，值得臨床應(yīng)用推廣。

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Comparisonbetweenmini-incisionandL-shapedincisionfortreatmentofcalcanealfracture

LAIZiyun,ZHAOLongdui,GONGHao,ZHOUHua

(XiangyaPingkuangCooperationHospital,Pingxiang,Jiangxi337000,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of mini-incision and L-shaped incision in the treatment of calcaneal fracture.MethodsOf 64 patients with calcaneal fracture, 34 patients receiving treatment with minimally invasive incision were enrolled as observation group, and 30 patients with traditional L-shaped incision as control group. The operation duration, intraoperative blood loss, the length of incision, duration for stitches removal, the recovery degrees of Bohler and Gissane angles, long-term function score and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe operation duration of the observation group was shorter than that of the control group [ (69.7±9.4) min vs.(86.2±10.3) min,Plt;0.05].The intraoperative blood loss, the length of incision, duration for stitches removal in the observation group[ (124.6±12.4) mL, (4.8±1.2) cm and (12.1±1.8) d, respectively] were less or shorter than those in the control group[(260.4±34.7) mL, (13.2±2.6) cm and (14.6±2.3) d, respectively](Plt;0.05). There were no significant differences in Bohler and Gissane angles between the observation group [(28.6±8.4)° and (119.5±5.1)° respectively] and the control group [(29.4±6.8)° and (117.6±6.2)° respectively,Pgt;0.05]。The AOFAS score of the observation group was higher than the score of the control group [(87.5±8.1)vs(73.5±7.6)，Plt;0.05]. The incident rate of the observation group was lower than that of the control group[2.4%(1/34)vs 12.7%(4/30)，Plt;0.05]。ConclusionMinimally invasive incision is safe and effective in the treatment of calcaneal fractures. It is worthy to be clinical widely romotion.

Calcaneal fracture; Minimally invasive incision; L-shaped incision

R 683.42

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.17

2017-06-25

2017-08-20)