葉尚松

(四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科，成都市 611130)

不同內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的比較研究

葉尚松

(四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科，成都市 611130)

目的比較動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)及股骨近端加壓鎖定鋼板(PFLCP)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法選取股骨粗隆間骨折患者95例，根據(jù)病情分別采用DHS(31例)、PFNA(34例)、PFLCP(30例)三種內(nèi)固定術(shù)式治療，比較三組的臨床療效。結(jié)果DHS、PFLCP組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間及并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；而PFNA組上述指標(biāo)分別與其余兩組比較，明顯優(yōu)于DHS、PFLCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA以創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后負(fù)重時(shí)間早、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，包括逆粗隆間骨折，值得推廣應(yīng)用。

股骨粗隆間骨折；動(dòng)力髖螺釘；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端加壓鎖定鋼板

近些年來，股骨粗隆間骨折發(fā)生率的增加趨勢(shì)明顯，約占股骨近端骨折的50%，而人口老齡化和骨質(zhì)疏松是發(fā)病的主要原因?；颊叨喟橛新曰A(chǔ)疾病，而長(zhǎng)期臥床后導(dǎo)致原有疾病加重或出現(xiàn)墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，導(dǎo)致殘疾率和死亡率增高。筆者對(duì) 95例股骨粗隆間骨折累及后內(nèi)側(cè)壁的患者分別選擇動(dòng)力髖螺釘(dyna mic hip scrw，DHS)、股骨近端加壓鎖定鋼板(proximal fenoral locking compresion plate，PFLCP)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療，比較三種方法的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年12月我科收治的股骨粗隆間骨折患者95例，根據(jù)病情選擇不同的術(shù)式。DHS組31例，男16例，女15例；年齡32～76歲，平均64.3歲；摔傷16例，車禍15例，受傷時(shí)間1～3 d；Evans骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例，Ⅳ型13例，Ⅴ型1例；合并慢性支氣管炎、高血壓病、糖尿病11例，合并重度骨質(zhì)疏松19例。PFLCP組30例，男12例，女18例；年齡31～75歲，平均66.4歲；摔倒跌傷15例，車禍9例，墜落傷6例，受傷時(shí)間1～5 d； Evans骨折分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例；合并呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病17例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，合并重度骨質(zhì)疏松者18例。PFNA組34例，男15例，女19例；年齡29～78歲，平均68.2歲；摔倒跌傷15例，車禍16例，墜落傷3例，受傷時(shí)間1～3 d；Evans骨折分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例；合并呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病15例，合并腰椎壓縮性骨折2例，合并重度骨質(zhì)疏松者18例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患肢行皮牽引，半計(jì)量低分子肝素鈉用至術(shù)前12 h，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備、備血，相關(guān)科室會(huì)診處理內(nèi)科并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后手術(shù)。術(shù)前0.5 h內(nèi)使用抗生素、氨甲環(huán)酸[1]靜脈滴注。合并呼吸系統(tǒng)疾病者首選持續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.1 DHS組 C臂透視下牽引復(fù)位滿意，髖外側(cè)切口，顯露股骨近端克氏針臨時(shí)固定骨折，另一根克氏針維持股骨頸前傾角于中下1/3處鉆入，作為導(dǎo)針，鉆孔后放置鋼板螺釘固定牢固。如圖1。

1.2.2 PFLCP組 C臂透視下牽引復(fù)位，髖外側(cè)切口顯露股骨近端，對(duì)于Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折，注意復(fù)位內(nèi)側(cè)壁骨塊，并用克氏針臨時(shí)固定，放置PFLCP于股骨近端外側(cè)，C臂透視下通過導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)呈“品”字形鉆孔后擰入3枚鎖定螺釘，當(dāng)骨折斷端分離較大時(shí)，可用拉力螺釘復(fù)位后再更換鎖定釘，遠(yuǎn)端在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入鎖釘。如圖2。

1.2.3 PFNA組 使用牽引床，在C臂透視下閉合復(fù)位滿意，于大粗隆尖部體表上方沿股骨縱行作5 cm左右切口，顯露大粗隆，在其頂點(diǎn)處置入導(dǎo)針、開孔于股骨髓腔，鉆頭沿導(dǎo)針方向?qū)晒墙藬U(kuò)髓成形，沿導(dǎo)針置入PFNA主釘，取出導(dǎo)針上近端定位器，在股骨頸中下1/3偏后方處打入防旋刀片，在定位器下擰入遠(yuǎn)端鎖釘一枚，上近端螺帽，術(shù)畢。如圖3。

1.3 術(shù)后處理 三組患者術(shù)后使用抗生素1～2 d，血漿引流管置2 d。術(shù)后8 h開始使用低分子肝素鈉抗凝，丹參等中藥活血化瘀，降鈣素抗骨質(zhì)疏松，口服止痛藥等對(duì)癥處理。在醫(yī)師指導(dǎo)下行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮，以預(yù)防DVT發(fā)生等。術(shù)后第2天，在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下活動(dòng)患髖，其中DHS、PFLCP組改半臥位，便于呼吸、咳痰，不能過早負(fù)重，3個(gè)月后復(fù)查X片，待骨折處有骨痂時(shí)才從部分負(fù)重開始逐步過渡到完全負(fù)重。而PFNA組術(shù)后第2天坐起，3～5 d后可扶拐下地部分負(fù)重行走，并根據(jù)X片提示骨痂生長(zhǎng)情況，逐步過渡到完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄三組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，總分100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 三組患者均順利完成手術(shù)，具體手術(shù)情況見圖1、圖2、圖3。

DHS術(shù)前

DHS術(shù)后

PFLCP術(shù)前

PFLCP術(shù)后

PFNA術(shù)前

PFNA術(shù)后(正位)

PFNA術(shù)后(側(cè)位)

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較 三組患者均順利完成手術(shù)。住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.001)。PFNA組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯，均好于DNS、PFLCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。見表1。

表1 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：與DHS組比較，*Plt;0.05；與PFLCP組比較，#Plt;0.05

2.3 術(shù)后功能評(píng)分 三組患者術(shù)后功能比較，DHS組優(yōu)良率為67.7%，PFLCP組為70.0%，PFNA組為91.2%。三組手術(shù)類型術(shù)后優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.158，P=0.046)。DHS與PFLCP組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.036，P=0.849)；DHS與PFNA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.566，P=0.018)；PFNA與PFLCP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.691，P=0.030)。PFNA組的優(yōu)良率要高于其他兩組。見表2。

表2 三組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (n)

注：與DHS組比較，*Plt;0.05；與PFLCP組比較，#Plt;0.05

2.4 并發(fā)癥情況比較 術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，所有患者均骨性愈合。DHS組1例患者術(shù)后4周開始下地活動(dòng)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻；另1例術(shù)后6周開始下地活動(dòng)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻及螺釘切割股骨頭。PFLCP組1例重度骨質(zhì)疏松患者早期出現(xiàn)頸干角丟失，髖內(nèi)翻。PFNA組術(shù)后3～5 d可部分負(fù)重，隨訪均一期愈合，無并發(fā)癥者。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見病, 多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松及一種或多種內(nèi)科疾病, 保守治療因需要長(zhǎng)期臥床，易出現(xiàn)呼吸、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈栓塞、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)并發(fā)癥及基礎(chǔ)疾病惡化，致死率高達(dá) 15%～20%[4]。因此老年患者股骨粗隆間骨折后, 應(yīng)盡量早期給予外科手術(shù)干預(yù)治療。近年來對(duì)于該類骨折的治療方式越來越多，包括關(guān)節(jié)置換、鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)固定等方式，而針對(duì)老年人，特別是基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，又需減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)以微創(chuàng)手術(shù)[5]治療為首選，盡可能早期下床活動(dòng), 減少或避免并發(fā)癥發(fā)生, 降低患者死亡率, 既能提高老年人生活質(zhì)量, 又可以減輕家庭負(fù)擔(dān)[6]。當(dāng)前骨科臨床上內(nèi)固定種類繁多, 常見種類是釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)，但對(duì)于股骨粗隆間骨折最合理的術(shù)式選擇，在臨床上仍有不同意見。其中釘板系統(tǒng)以DHS、PFLCP固定為代表, 髓內(nèi)釘系統(tǒng)以PFNA為代表，研究表明，PFNA具有明顯優(yōu)勢(shì)，療效更佳，可作為優(yōu)選方案。

3.1 DHS固定的特點(diǎn) 螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，能保持骨折復(fù)位后的斷端間緊密嵌插，減少不愈合。缺點(diǎn)是抗旋能力差，頸干角130°，不便于放置；屬髓外偏心固定，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，較大的偏心力矩易發(fā)生固定失效[7]，出現(xiàn)髖內(nèi)翻，不適用于股骨外側(cè)及后內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折類型，不適用于Evans V型患者。術(shù)后早期下地負(fù)重，增加了髖內(nèi)翻及主釘切除股骨頭的概率。

3.2 PFLCP固定特點(diǎn) 股骨近端解剖塑形，能通股骨遠(yuǎn)端較好貼合，使用微創(chuàng)技術(shù)，放置方便，減少了對(duì)骨折血供的破壞。近端有“品”字形鎖定孔，抗旋轉(zhuǎn)、拔釘力強(qiáng)，遠(yuǎn)近端鎖定螺釘和接骨板構(gòu)成鎖定系統(tǒng)，支撐效果佳，應(yīng)力骨上的旋轉(zhuǎn)、壓應(yīng)力、剪切力有效分散，減少了斷板、斷釘?shù)陌l(fā)生，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。缺點(diǎn)是屬髓外偏心固定，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，較大的偏心力矩易發(fā)生斷釘斷板，導(dǎo)致髖內(nèi)翻，不適用于股骨外側(cè)及后內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折類型，尤其不適用于Evans V型患者，不能早期下地負(fù)重。

3.3 PFNA固定特點(diǎn) 屬髓內(nèi)固定，力臂短，彎矩小，寬大的螺旋刀片在股骨頸內(nèi)的把持力、抗剪切力強(qiáng)，同時(shí)能鎖定主釘，能有效防止股骨近端骨塊旋轉(zhuǎn)、塌陷[8]。手術(shù)切口小，出血少，不破壞骨折處的血供，利于骨折愈合。PFNA在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后血漿引流量、下床負(fù)重時(shí)間與前兩組相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)，多數(shù)患者僅術(shù)中恢復(fù)頸干角即可，無需解剖復(fù)位，故尤其適用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，包括逆粗隆間骨折。術(shù)后早期可下地活動(dòng)，減少了臥床引起的并發(fā)癥，相對(duì)DHS、PFLCP更具優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于高齡患者更加適合。

本研究對(duì)三組患者分別采用DHS、PFLCP、PFNA治療，顯示髓內(nèi)固定組在手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院日、術(shù)后負(fù)重時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯，均優(yōu)于髓外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。PFNA具有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)中恢復(fù)頸干角關(guān)系即可，無需解剖復(fù)位，對(duì)老年患者手術(shù)打擊小。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)結(jié)合不同病例選擇對(duì)患者最佳的術(shù)式，并突出功能鍛煉的重要性，制定個(gè)體的康復(fù)治療計(jì)劃，[9]避免長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥，促進(jìn)患肢功能康復(fù)。

[1] 馬長(zhǎng)福，馬成花，楊海斌，等.氨甲環(huán)酸對(duì)股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期出血情況的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16(3)：542-545.

[2] 覃小武，韋 東，李林峰，等.DHS、LCP與PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(4):447-449,442.

[3] 齊 海,丁 悅,許 杰，等.Harris評(píng)分和X線在評(píng)價(jià)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效中的作用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2009,3(4):24-26.

[4] 冉 博.股骨近端髓內(nèi)釘治療老年人粗隆間骨折的臨床療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2012, 18(10):1436-1437.

[5] 姚練波，黃江發(fā).微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療粗隆間骨折的預(yù)后對(duì)比分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2016,30(1):17-19.

[6] 姚樹銀,卞亞楠.高齡患者粗隆間骨折的微創(chuàng)治療應(yīng)用探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(7):73-74.

[7] 張 俊，蔡禮濤,任洋良，等.高齡患者股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)式的選擇分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36(12)：1701-1703.

[8] 趙 衛(wèi)，張維榮，賀元茂.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板在治療老年粗隆間骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(7)：1232-1233.

[9] 吳椰明，劉海生，趙海燕.萬向型股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(12)：1313-1314.

Comparisonamongdifferentinternalfixationfortreatmentoffemoralintertrochantericfracture

YEShangsong

(thePeople′sHospitalofWenjiangDistrict,Chengdu,Sichuan611130,China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy among dynamic hip screw ( DHS ), proximal femoral nail anti-rotation ( PFNA ) and proximal femoral locking compression plate ( PFLCP ) in the treatment of femoral intertrochanteric fracture.MethodsNinety-five patients with femoral intertrochanteric fracture were enrolled and

internal fixation using DHS(n=31), PFNA(n=34)or PFLCP(n=30)according to patients′ condition. The clinical efficay was compared among the three groups.ResultsThere were significant differences in the hospital stay, operative duration, blood loss, duration for weight-bearing walking and incidence of complications between the two groups(Plt;0.05). The indices above in the PFNA group were significantly superior to those in DHS group and PFLCP group (Plt;0.05).ConclusionPFNA has the advantages of less trauma, less blood loss, early weight-bearing walking after operation and less complications, thereby it is specially suitable for the unstable intertrochanteric fracture with discontinuous medial cortex, including the reverse oblique intertrochanteric fracture. this approach is worthy of promotion and application.

Femoral intertrochanteric fracture; Dynamic hip screw; Proximal femoral nail anti-rotation; Proximal femoral locking compression plate

R 683.42

B

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.08

2017-06-22

2017-08-19)