張宗杰 祁磊 王軼 王茂德

(1岐山縣醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 722400; 2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

小骨窗顯微手術(shù)與鉆孔引流治療臨床對(duì)比分析

張宗杰1祁磊2王軼1*王茂德2*

(1岐山縣醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 722400;2西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710061)

高血壓; 腦出血; 小骨窗顯微手術(shù); 鉆孔引流

高血壓腦出血屬于神經(jīng)外科常見急癥之一，致死率以及致殘率在腦血管疾病中位居首位。手術(shù)是高血壓腦出血的常規(guī)療法，但傳統(tǒng)大骨瓣開顱清除血腫手術(shù)，因其創(chuàng)傷大并發(fā)癥多，除非在腦疝的情況下用于去除骨瓣減壓，目前很少采用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于腦血管疾病治療中。本研究為探討小骨窗顯微手術(shù)與鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床效果，對(duì)醫(yī)院收治的60例高血壓腦出血不需要去骨瓣減壓的患者進(jìn)行分組對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：將醫(yī)院自2011年1月到2015年1月收入的高血壓腦出血患者，血腫量20～60 mL，中線結(jié)構(gòu)移位小于1 cm的60例患者作為本次研究對(duì)象，全部患者均無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)一般均在24 h完成。其中男38例，女22例，年齡為47～72歲，平均年齡為58.6歲；高血壓病史3～14年，平均高血壓病史為7.6年；排除合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中和血管畸形引發(fā)血腫者。

2.臨床表現(xiàn)：所有患者均有高血壓病史，GCS評(píng)分均超過10分，均伴有不同程度的肢體偏癱或語言功能障礙，嚴(yán)重者有意識(shí)障礙。排除合并心肺腎等重要臟器疾病，無其他疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙病灶。

3.分組：將60例患者依入院順序，隨機(jī)分為小骨窗顯微手術(shù)組30例、鉆孔引流組30例，兩組患者年齡、性別、出血量、出血部位、高血壓病史等資料的比較，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)分析，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

4.治療：小骨窗顯微手術(shù)組患者采取神經(jīng)顯微鏡手術(shù)治療，其手術(shù)過程如下：患者全麻后，在血腫中心距離顱骨內(nèi)板最近部位取直切口，牽開器牽開，骨窗直徑約2～3 cm，切開其硬膜，用雙極電凝對(duì)局部皮層的腦組織進(jìn)行電凝處理，用吸引器及雙極電凝吸除達(dá)血腫內(nèi)，并在顯微鏡下清除血腫，徹底止血后不放引流管，并在骨孔處填入明膠海綿，縫合切口。鉆孔引流組患者接受鉆孔引流術(shù)，其手術(shù)過程如下：患者局麻后，在其血腫距離頭皮最近部位，取一小切口，鉆孔，雙極電凝處理硬腦膜，“+”字切開硬膜后，用雙極電凝對(duì)局部皮層，用腦穿針穿刺，見穿刺到陳舊性血腫后，根據(jù)深度及穿刺方向留置引流管，縫合切口，固定引流管。術(shù)后引流管內(nèi)每天兩次注入尿激酶2萬U/5 mL生理鹽水中，并夾閉2 h后開放引流管。術(shù)后第1天和第3天查頭顱CT，一般引流時(shí)間為5 d為宜，時(shí)間超過1 w容易感染。治療結(jié)果：小骨窗組30例，術(shù)后無大并發(fā)癥，治療效果明顯，預(yù)后良好19例；殘留肢體或語言功能障礙11例；無死亡病例。鉆孔組30例，血腫經(jīng)引流后基本吸收，無大的并發(fā)癥，治療顯效，預(yù)后良好14例，殘留肢體或語言功能障礙16例；無死亡病例。

二、結(jié)果

1.觀察指標(biāo)：術(shù)后隨訪并記錄日常生活能力評(píng)分(activities of daily living, ADL)，按ADL分6級(jí)：Ⅰ級(jí)可獨(dú)立活動(dòng)，無需幫助與指導(dǎo)；Ⅱ級(jí)為活動(dòng)，需要幫助、指導(dǎo)；Ⅲ級(jí)為需要具體幫助才可完成活動(dòng)；Ⅳ級(jí)為無活動(dòng)能力，需要他人搬動(dòng)或代勞；Ⅴ級(jí)為植物狀態(tài)；Ⅵ級(jí)為死亡。按照ADL分級(jí)：Ⅰ～ Ⅲ為預(yù)后良好：Ⅳ～Ⅴ為致殘；Ⅵ級(jí)為死亡。

2.兩組從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、再出血率、影像學(xué)血腫消失時(shí)間比較：從再出血率、影像學(xué)血腫消失時(shí)間比較，小骨窗組明顯優(yōu)于鉆孔引流組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)；但兩組從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，鉆孔引流組有優(yōu)越性。詳見表1。

3.治療結(jié)果：兩組隨訪3～6個(gè)月，平均隨訪4.5個(gè)月，小骨窗組治療良好率63.33%顯著高于鉆孔組46.67%，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05，表2、3)。

組別n手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(mL)再出血率影像學(xué)血腫消失時(shí)間(d) 小骨窗組302．5±0．683．1±6．41(3．33)11．1±1．3 鉆孔引流組301．7±0．9a29．4±4．3a4(13．33)13．5±3．7

aPlt;0.01,vs小骨窗組.

表2 兩組患者隨訪3個(gè)月后ADL分級(jí)比較 [n(%)]

組別nADL分級(jí)ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ 小骨窗組3011(36．67)5(16．67)3(10．00)7(23．33)4(13．33)0 鉆孔引流組308(26．67)4(13．33)2(6．67)12(40．00)4(13．33)0

表3 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

組別n預(yù)后良好致殘死亡 小骨窗組3019(63．33)b11(36．67)0 鉆孔引流組3014(46．67)16(53．33)0

bPlt;0.01,vs鉆孔引流組.

三、討論

高血壓腦出血屬于臨床最常見腦血管疾病，其在急性腦血管疾病中約占30%[1]。有大約35%～52%患者在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)死亡，僅有20%患者發(fā)病后半年能夠恢復(fù)生活自理能力，為眾多家庭、社會(huì)均帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

如何以最小的創(chuàng)傷而最大限度地清除顱內(nèi)血腫，最大程度地減輕神經(jīng)損害，使患者盡快康復(fù)，提高生存質(zhì)量，這是神經(jīng)外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。目前微創(chuàng)技術(shù)主要有：小骨窗開顱顯微手術(shù)清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)、鎖孔內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。內(nèi)鏡清除血腫，因工作腔道的問題目前在基層醫(yī)院還無法開展，所以不在本文討論。

小骨窗還是鉆孔引流術(shù)后效果好，目前各種說法都有。小骨窗開顱，在顯微鏡下清除血腫，利用腦的自然溝、裂入路，創(chuàng)傷小、術(shù)野清楚，止血徹底，能在最短的時(shí)間內(nèi)解除血腫對(duì)神經(jīng)的壓迫，從而縮短患者的康復(fù)時(shí)間。目前這項(xiàng)技術(shù)已非常成熟，在基層醫(yī)院已廣泛開展[2-3]。腦內(nèi)血腫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的危害，除了血腫對(duì)神經(jīng)的直接壓迫造成神經(jīng)組織的移位、缺血、水腫、壞死，另外血紅蛋白分解產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)組織也會(huì)造成損害[4-5]，在CT上表現(xiàn)大片的軟化帶。這種軟化帶有時(shí)會(huì)很大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血腫的體積，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害相當(dāng)大。如果能迅速地清除血腫，這種損害就會(huì)很小，小骨窗顯微手術(shù)就能達(dá)到這樣的目的。

鉆孔引流創(chuàng)傷更小，其操作簡(jiǎn)便，可以采取硬通道或軟通道，甚至可以在病房床邊就可以快速的完成手術(shù)，對(duì)于年紀(jì)大，身體狀況差更有優(yōu)越性。但這兩種術(shù)式都有各自的不足：小骨窗手術(shù)再“微創(chuàng)”，其手術(shù)通道對(duì)患者都是一種損傷(圖3B)，有時(shí)都能抵消其清除血腫比較徹底的優(yōu)越性[6]。鉆孔引流創(chuàng)傷較小，但其無法快速清除血腫，血腫對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性壓迫存在時(shí)間較長，而且鉆孔引流會(huì)誤傷血管引起再出血，對(duì)患者造成更大的損害，本組4例患者在鉆孔后出現(xiàn)再出血。

本文的結(jié)果顯示：小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，從血腫清除、解除血腫機(jī)械壓迫和術(shù)后再出血情況來看，小骨窗開顱手術(shù)較好。但從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況看，鉆孔引流有優(yōu)越性。這兩組的預(yù)后，3個(gè)月后的ADL(日常生活能力)評(píng)估沒有太大差別。

患者腦出血后是選擇小骨窗開顱還是鉆孔引流術(shù)，本人體會(huì)是：對(duì)于年齡大、身體條件差、血腫位置較深、神經(jīng)壓迫癥狀不重的患者選擇鉆孔引流較好；而對(duì)于神經(jīng)壓迫癥狀重、身體條件好、血腫位置較淺的患者選擇小骨窗開顱術(shù)可能是更好的方法。對(duì)于高齡腦出血患者而言，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)某種程度上要高于手術(shù)本身，因此，個(gè)人建議，如果患者能夠耐受全麻手術(shù)，原則上盡量選擇小骨窗開顱手術(shù)清除血腫，這樣血腫清除的更徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

隨著器械和顯微技術(shù)的發(fā)展，如何能在短時(shí)間內(nèi)清除血腫、減少再出血率而又減少對(duì)機(jī)體的低損傷，是我們神經(jīng)外科的努力方向。

1劉道兵. 微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血 [J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(21): 182-183.

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1671-2897(2017)16-360-03

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張宗杰，主治醫(yī)師，E-mail:1245294339@qq.com

*通訊作者：王軼，副主任醫(yī)師，E-mail: wysxcn@sina.com；王茂德，教授、主任醫(yī)師， E-mail: maodewang@163.com

2016-11-11；

2017-03-20)