周小龍 張鵬 韋瑋

(1寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008; 2延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

·論著·

創(chuàng)傷性腦出血患者的早期治療及預后

周小龍1張鵬1韋瑋2*

(1寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 寶雞 721008;2延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 延安 716000)

目的本課題為了研究早期手術與初始保守治療對創(chuàng)傷性腦實質內出血患者預后的影響。方法收集到我院就診的創(chuàng)傷性腦損傷48 h內的患者，分為早期手術治療組(分組后12 h內手術清除血腫)和初始保守治療組(治療后期如認為有必要方行血腫清除術)。如患者少于兩處大于10 mL的血腫以及無硬膜外血腫及硬膜下血腫則滿足條件。主要預后的評估是對患者6個月的情況進行格拉斯哥預后評分(GOS)量表問卷調查。對患者6個月進行歐洲五維健康量表(EQ-5D)問卷調查患者生活質量。結果早期手術治療組58例中34例(75.6%)格拉斯哥預后評分結果為預后好，較初始保守治療組的29例(50.0%)高，相對危險度(OR): 0.43; 95%置信區(qū)間(CI): 0.21～0.88;P=0.02。初始保守治療組與早期手術治療組相比死亡率更高[21(36.2%):7(15.6%),P=0.0231]。結果顯示兩組患者6個月的生活質量水平差異不明顯。結論對創(chuàng)傷性腦實質出血患者早期手術治療較初始保守治療能使患者有更好的結局。

創(chuàng)傷性腦實質出血; 格拉斯哥預后評分; 保守治療

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury, TBI)，是指由創(chuàng)傷引起的腦組織損害。在我國每年有數(shù)十萬人死于創(chuàng)傷，其中50%死于致命的創(chuàng)傷性顱腦損傷[1]。全球各地的發(fā)生率在0.56%～4.30%之間，而在亞洲發(fā)生率高達3.44%[2]。60%的嚴重顱腦外傷患者會出現(xiàn)顱內出血，形成顱內血腫，包括硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內血腫[3]。發(fā)生顱內出血后，立即手術清除顱內硬膜外或者硬膜下血腫的治療方式已經(jīng)成熟并得到廣泛的認可[4]。2009年中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南制定了手術治療的指征[5]：①出現(xiàn)進行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應；②額顳頂葉挫裂傷體積大于20 mL，中線移位大于5 mm，伴基底池受壓；③通過脫水等藥物治療后顱內壓大于等于25 mmHg，腦灌注壓小于等于65 mmHg。但無準確的手術治療時間推薦，無法準確把握手術時機。早期手術有可能阻止出血對腦二次損傷的發(fā)生[6]。能否在未出現(xiàn)以上適應征前盡早對腦內血腫進行清除？而這種早期的手術能否帶來有益的臨床結局？本研究將早期手術治療與初始保守治療進行對比，觀察早期手術治療是否能夠改善創(chuàng)傷性腦實質內出血患者的臨床預后。

對象與方法

一、一般資料

收集到我院就診的TBI 48 h內的患者?？偣布{入實驗的患者有124例，排除招募過程中隨機分組前已經(jīng)做出治療選擇的2例患者，年齡16～80歲，中位年齡為48歲，男86例，女38例，16例患者合并有心血管疾病，TBI因素：交通意外83例，墜落傷41例。排除標準：有嚴重的需手術治療的硬膜外血腫或者硬膜下血腫；與患者及其家屬簽署知情同意書。整個研究按照我國“藥物臨床試驗質量管理規(guī)范”及國際醫(yī)學科學組織委員會(Council for International Organizations of Medical Sciences, CIOMS)的“人體生物醫(yī)學研究國際倫理指南”對人體生物醫(yī)學研究的倫理和科學標準進行。

二、臨床表現(xiàn)

本組患者均為急性病例，入院后主要表現(xiàn)為單側肢體癱瘓或雙側肢體癱瘓、感覺異常、視覺障礙、走路不穩(wěn)、明顯頭痛頭暈等。

三、影像學資料

對所有患者進行頭顱CT檢查，CT可見腦內高密度血腫影像，CT顯示血腫體積10～97 mL，中位值為23 mL，其中36名患者出現(xiàn)了二次出血范圍在0～22 mL，中位為3 mL。

四、分組及治療方法

隨機將122例患者分成早期手術治療組與初始保守治療組。其中早期手術治療組患者58例，初始保守治療組患者64例。對相關因素年齡分三個階段lt;48歲、48～65歲、gt;65歲、血腫體積(≤23 mL和gt;23 mL)、格拉斯哥昏迷評分GCS(3～8、9～12、13～15分)、受傷到治療的時長(lt;21 h和≥21 h)進行卡方檢驗分析，證實兩治療組間無明顯差異。早期手術治療組患者中47(81%)例進行了手術，其中在分組后12 h內完成者45(95.7%)名。早期手術治療組未行手術治療的原因有患者家屬及患者本人的拒絕(6例)、病情好轉(1例)、病情惡化(2例)、發(fā)生抽搐(1例)及麻醉危險(1例)。初始保守治療組64例患者中22(34.4%)例在分組后14 d內行手術治療，而其中5(22.7%)例患者于12 h之內行手術治療。該組患者行手術治療的原因有：病情惡化20例、血腫未吸收縮小1例及顱內壓升高1例。隨訪中初始保守治療組1例失訪，因此最后納入預后對比分析的早期手術治療組患者數(shù)為45例，初始保守治療組為58例。入院后對所有患者凝血問題進行相應的糾正。早期手術治療措施：在12 h之內由神經(jīng)外科醫(yī)師制定的清除血腫的治療方法，并結合適當?shù)乃幬镏委?。而初始保守治療措施即：最初行最適的藥物治療，到一定時間即超過12 h之后，如患者達到指南中所示指征[5]才行血腫清除術。最適的藥物治療原則是根據(jù)顱內壓監(jiān)測情況、患者代謝、電解質、體溫及血氣分析結果綜合評價而制定的對癥治療。治療后3～7 d對所有患者進行頭顱CT檢查以判斷血腫變化。正式納入實驗開始最初5 d記錄患者格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score, GCS)[7]及出血灶情況，并監(jiān)測顱內壓(intracranial pressure, ICP)和腦灌注壓(cerebral perfusion pressure, CPP)水平。對患者既往病史情況等進行詳細的記錄。

五、治療結局評估

于治療后6個月給患者送問卷進行調查評估，所有問卷均將問題轉換成通俗易懂的語言避免專業(yè)用語。根據(jù)6個月的格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale, GOS)及改良Rankin量表[8]，將結局分為好和差兩部分，其中將死亡、植物人狀態(tài)及嚴重致殘歸為差結局，而中等程度致殘及恢復良好歸為好的結果。其次，記錄患者6個月死亡率、死亡前存活的時間、歐洲五維健康量表(European Quality of Life Five Dimension Scale, EQ-5D)量表[9]中文版評估患者生活質量結果。并且記錄患者死亡、肺栓塞、深靜脈血栓、感染及再出血的發(fā)生率。

六、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。對患者格拉斯預后量表結果采用簡單的頻數(shù)統(tǒng)計，運用非矯正的卡方檢驗進行分析。對格拉斯預后評分結果建立優(yōu)勢比模型分析采用Logistic回歸分析，并且對年齡、血腫體積和格拉斯哥昏迷評分進行調整。采用Kaplan-Meier's法及Log-rank檢驗對患者生存情況進行分析。血腫體積、格拉斯昏迷評分GCS、受傷到治療的時長，頻數(shù)分布的數(shù)據(jù)用卡方檢驗，定量數(shù)據(jù)采用t檢驗，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、治療后6個月預后評分

兩組治療后觀察6個月，其中初始保守治療組1例失訪。將早期手術治療組12 h內行早期手術治療者與初始保守治療組12 h內未行手術治療者對比，即45例早期手術治療組與58例初始保守治療組比較。前者34(75.6%)例格拉斯哥預后評分結果為好預后，較初始保守治療組29(50.0%)高，Logistic回歸分析(OR: 0.43; 95% CI: 0.21～0.88;P=0.02)。調整年齡、血腫體積和GCS評分后(OR: 0.38; 95% CI: 0.22～0.98;P=0.04)。表1顯示了6個月各治療組GOS評分亞組及Rankin亞組情況。通過卡方檢驗分析證實這些預后相關結果在早期手術組較初始保守治療組有更好的趨勢分別的卡方檢驗結果為(GOS評分：P=0.028；Rankin量表：P=0.035)。

表1 兩組患者預后結局分析 (n, %)
Tab 1 The analysis for prognosis of patients in two groups (n, %)

GroupsnGOSFavorableUnfavorableSurvivalfor6monthsDeathSurvivalRankinFavorableUnfavorable Earlysurgerygroup4534(75．6)a11(24．4)7(15．6)38(84．4)a 34(75．6)a11(24．4) Initialconservativetreatment5829(50．0)29(50．0)21(36．2)37(63．8) 31(53．4)27(46．6)

接上表

GroupsnGOSDeathVegetativestateSeveredisabilityModeratedisabilityGoodrecovery Earlysurgerygroup457(15．6)0(0)4(8．9)16(35．5)18(40．0)a Initialconservativetreatment5821(36．2)0(0)8(13．8)12(20．7)17(29．3)

接上表

GroupsnRankin0123456 Earlysurgerygroup4514(31．1)10(22．2)5(11．1)5(11．1)4(8．9)0(0)7(15．6)a Initialconservativetreatment588(13．8)15(25．9)4(6．9)3(5．2)5(8．6)2(3．4)21(36．2)

aPlt;0.05,vsinitial conservative treatment group.

圖1 早期手術治療組與初始保守治療組6個月生存曲線
Fig 1 Six months survival curves of early surgical treatment group and initial conservative treatment group

二、兩組患者6個月生存分析

早期手術治療組與初始保守治療組6個月死亡率分別為7(15.6%)和21(36.2%)，相比之后(OR: 0.461; 95% CI: 0.1984～0.8875;P= 0.0231)。如圖1所示，為Kaplan-Meier法繪制的兩組的生存曲線，顯示早期手術治療組較初始保守治療組生存率高(P= 0.0231)。

三、隨訪患者6個月兩組生活質量評分對比

對患者進行6個月隨訪調查，收集EQ-5D問卷分析兩組(早期手術治療組和初始保守治療組)患者生活質量的差別，將兩組患者各自所有EQ-5D指數(shù)得分及視覺模擬標尺(visual analogue scale/score, VAS)得分進行對比(如表2)，證實接受早期手術治療組患者EQ-5D指數(shù)得分(0.75±0.36)與初始保守治療組比較(0.69±0.27)差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。

GroupnEQ?5DscoresVASscores Earlysurgery450．73±0．3670．40±11．10 Initialconservativetreatment580．69±0．2768．00±12．00

討 論

對創(chuàng)傷性腦內出血的早期治療沒有統(tǒng)一的標準，且對TBI后腦實質性出血的手術治療時間安排沒有一個標準。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)指南第二版對創(chuàng)傷后的硬膜外血腫和急性硬膜下血腫形成有較多的數(shù)據(jù)研究，并推薦了早期快速的影像檢查及手術治療方案。并不是所有的創(chuàng)傷后腦內血腫都需要清除，且不是所有的都需要進行腦挫傷的處理。一般情況來說，由于臨床病情的惡化、血腫擴大及周圍水腫的大量形成則需要手術治療[10-11]。如果可以預測這些病情變化，及時手術有可能避免對腦組織的二次損傷。本研究對GOS評估結果證實早期手術治療組較初始保守治療組預后較好，且有明顯的證據(jù)顯示早期手術治療能夠阻止病情惡化、提高患者生存率。通過對GOS和Rankin量表的分析發(fā)現(xiàn)早期手術治療能明顯減少死亡率，獲得更好的結局。在此研究中，存在初始保守治療與早期手術治療的交叉，分配到初始治療組而行了早期手術主要由于隨機分到初始保守治療組患者病情惡化而行手術治療。另一方面，分配到手術治療組而未手術者多由于其家屬的拒絕。因存在這種交叉，進行分析時我們將交叉部分去除進行比較，早期手術治療組較初始保守治療組預后好。而延遲手術的患者出現(xiàn)病情惡化而預后較差。進一步證實我們的假設，即早期手術治療創(chuàng)傷后腦內出血對患者有利。對兩組患者GOS預后評分、生存分析及生活質量分析得出早期手術治療組較初始保守治療組結局較好、死亡率低而生存率高，且有較好的生活質量。早期手術治療可能阻止了腦內出血引起的二次腦損傷的發(fā)生，減少了外滲血液對腦的神經(jīng)毒性所導致的以及腦組織過度腫脹對神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫[12]。

臨床上對TBI腦內出血患者病情惡化的預測十分困難，一般來說，顱內出血患者GCS評分在13～15分的會有較好的預后，則觀察治療相對安全，等需要手術時再行手術治療。因為，在出現(xiàn)腦水腫、腦疝及顱內壓升高等二次損傷前有足夠的時間行開顱手術。但對于GCS評分在9～12分間的患者，從本研究觀察發(fā)現(xiàn)部分如果能盡早的行手術血腫清除，也能得到一個較好的預后。

綜上所述，早期手術治療創(chuàng)傷性腦實質內出血患者較初始保守治療可能更有利于患者預后。因此，推測對入院的創(chuàng)傷性腦內出血患者在達到指南推薦指征前，出血量達到10 mL，在排除禁忌癥之后立即手術治療可能使患者獲益。但此研究樣本量有限，需更大樣本量，多中心的研究以證實此相關結果。

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Earlytreatmentandprognosisinpatientswithtraumaticcerebralhemorrhage

ZHOUXiaolong1,ZHANGPeng1,WEIWei2

1DepartmentofNeurosurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008;2DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan'an716000, China

ObjectiveThe effect of early surgery and initial conservative treatment was compared for the prognosis of patients with traumatic intraparenchymal hemorrhage.MethodsThe cases of traumatic brain injury within 48 h in the hospital were collected and randomly assigned into early surgery group (hematoma evacuation within 12 h of randomization) and initial conservative treatment (subsequent evacuation allowed if deemed necessary). Patients were eligible when no more than two intraparenchymal hemorrhages over 10 mL and no extradural or subdural hematoma occurred. The primary outcome was evaluated by Glasgow outcome scale (GOS) obtained by questionnaires within 6 months. The quality of life of patients was performed by European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) questionnaires at 6 months.ResultsIn fifty-eight patients randomized to early surgery with complete follow-up, 34 (75.6%) had a favorable outcome, which was better than that of initial conservative treatment group (29, 50.0%) (OR: 0.43; 95% CI: 0.21～0.88;P=0.02). There were significantly more death cases in the first 6 months in the initial conservative treatment group [21 (36.2%): 7 (15.6%),P=0.0231]. The level of quality of life at 6 months in two groups were not significantly different.ConclusionEarly surgical treatment for the patients with traumatic parenchymal hemorrhage may lead to a better prognosis.

Traumatic intraparenchymal hemorrhage; GOS; Conservative treatment

1671-2897(2017)16-325-04

R 331

A

周小龍，主治醫(yī)師，E-mail: zhouxiaolong1979@126.com

*通訊作者：韋瑋，主治醫(yī)師，E-mail:sjwkww@163.com

2016-08-16；

2017-01-05)