王亮 袁丁 孫曉川

(1重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400062; 2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

雙針穿刺治療老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血

王亮1袁丁1孫曉川2*

(1重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400062;2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016)

雙針穿刺; 開顱血腫清除術(shù); 基底節(jié)區(qū)腦出血; 老年人; 重癥

老年人重癥腦出血發(fā)生比例高，開顱血腫清除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，我科采用雙針穿刺聯(lián)合局部尿激酶液化法治療老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：選取2014年12月至2016年12月收治的老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60歲；②CT檢查明確出血位于基底節(jié)區(qū)；③出血量≥50 mL；④首次出血者；⑤CT或病史排除腦血管畸形或腫瘤性出血可能；⑥不合并其他腦葉及腦室出血；⑦家屬知曉病情，簽署知情(包含醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容)同意書。符合上述標(biāo)準(zhǔn)且家屬同意手術(shù)者共75例，雙針穿刺組24例(男16例，女8例)，開顱清除術(shù)組51例(男30例，女21例)，兩組患者性別(χ2=1.01,Pgt;0.05)、年齡[雙針組為(67.97±8.34)歲，開顱組為(65.43±6.71)歲,t=1.63,Pgt;0.05]無顯著差異，具有可比性。

2.臨床表現(xiàn)：開顱清除術(shù)組術(shù)前淺昏迷19例，昏迷32例，GCS評(píng)分為6.02±0.94，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病17例(支架植入6例)，慢性阻塞性肺疾病11例，慢性腎功能不全3例(藥物治療)，術(shù)前PLT計(jì)數(shù)、APTT、PT均正常。雙針穿刺組淺昏迷11例，昏迷13例，GCS評(píng)分為(5.87±1.12)分，合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例(支架植入3例)，慢性腎功能不全4例(CRT治療3例，藥物治療1例)，術(shù)前PLT計(jì)數(shù)50×106～100×106者8例，APTT延長(zhǎng)者2例，PT延長(zhǎng)者4例。

3.影像學(xué)檢查：開顱清除術(shù)組血腫量為(67.86±6.37) mL，中線偏(10.13±2.16) mm，雙針穿刺組血腫量為(65.90±5.45) mL，中線偏移(9.91±2.26) mm(血腫量及中線偏移比較無差異，t值分別為1.58及1.42，Pgt;0.05)。雙針穿刺組利用CT重建血腫形態(tài)，以血腫最大層面長(zhǎng)徑前1/3及后1/3點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，避開腦膜中動(dòng)脈及重要腦功能區(qū)，CT引導(dǎo)穿刺，術(shù)后拔針前每日復(fù)查CT了解顱內(nèi)血腫量，術(shù)后5、7、14 d復(fù)查頭顱CT。開顱組術(shù)后1、3、5、7、14 d復(fù)查頭顱。

4.分組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前PLT計(jì)數(shù)、APTT/PT異常者納入雙針穿刺組；②患者有嚴(yán)重心肺功能疾病，全麻有絕對(duì)禁忌者納入雙針穿刺組；③余患者在家屬充分知曉病情及兩種手術(shù)方式利弊，按家屬意愿分組。

5.治療方法：嚴(yán)格控制血壓在140 mmHg/90 mmHg以下[1]，爭(zhēng)取入院后3 h內(nèi)接受手術(shù)?；颊呔诓?cè)發(fā)髻內(nèi)2 cm，中線旁2.5 cm安置顱內(nèi)壓探頭(采用YL-1穿刺針快速安置，整個(gè)手術(shù)時(shí)間約10 min)。開顱血腫清除組骨瓣大小6 cm×8 cm～8 cm×10 cm，經(jīng)顳中回后部皮質(zhì)造瘺，清除血腫，去骨瓣外減壓。雙針穿刺組穿刺成功后負(fù)壓抽吸血腫，計(jì)算首次抽吸率，抽吸后每針注入尿激酶2萬單位，關(guān)閉2 h后開放引流。術(shù)后每日復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況，根據(jù)血腫殘留情況決定尿激酶用量，待血腫清除率≥70%，腦受壓解除時(shí)拔除穿刺針。

6.療效評(píng)價(jià)：早中晚三次隨機(jī)顱內(nèi)壓平均值作為當(dāng)日顱內(nèi)壓。CT掃描計(jì)算血腫清除率、第n天腦水腫相當(dāng)增量。入院當(dāng)時(shí)及術(shù)后3、5、7、14 d檢測(cè)血液神經(jīng)損傷標(biāo)志物NSE (neuron specific enolase)含量。觀察治療28 d、3月、6月Glasgow昏迷指數(shù) (Glasgow coma scale)及SIAS (stroke impairment assessment set)肢體運(yùn)動(dòng)積分[2]結(jié)果，術(shù)后28 d統(tǒng)計(jì)總體并發(fā)癥發(fā)生率。

7.檢測(cè)方法：抽取靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min分離血清。采用ELISA檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血清NSE濃度。

二、結(jié)果

1.血腫清除情況：開顱血腫清除組采用全身麻醉，手術(shù)時(shí)間為(3.79±0.28) h，血腫清除率為73.89%±4.11%(圖1)；雙針穿刺組手術(shù)采用局部麻醉，手術(shù)時(shí)間為(1.14±0.03) h，首次血腫抽吸量為31～46 mL，平均40.16 mL，首次血腫清除率為47.25%±2.14%，術(shù)后2、3、4 d血腫清除率分別為65.35%±2.44%、75.34%±2.31%、82.21%±2.19%(圖2)。

2.顱內(nèi)壓波動(dòng)情況：雙針穿刺組入院顱內(nèi)壓為(55.37±7.31) mmHg與開顱血腫清除組的(56.92±8.19) mmHg比較無明顯差異(t=-0.97,Pgt;0.05)。術(shù)后即刻雙針穿刺組顱內(nèi)壓為(24.30±2.55) mmHg，高于開顱血腫清除組的(8.51±1.26) mmHg(t=39.48,Plt;0.001)。術(shù)后3、5、7 d雙針穿刺組在應(yīng)用脫水劑的情況下(顱內(nèi)壓持續(xù)高于25 mmHg時(shí)靜脈應(yīng)用甘露醇125 mL，輸注后測(cè)0.5～4 h顱內(nèi)壓)顱內(nèi)壓與開顱術(shù)組無明顯差異(表1)。

圖1 開顱血腫清除術(shù)組
A: 血腫占位效應(yīng)明顯，中線偏移明顯(粗箭頭); B: 術(shù)后3 d血腫體積明顯減少，中線移位好轉(zhuǎn)(粗箭頭)，血腫腔引流管在位(細(xì)箭頭)

圖2 雙針穿刺組
A: 血腫占位效應(yīng)明顯，左側(cè)腦室受壓變形(粗箭頭); B: 術(shù)后3 d血腫體積明顯減少，雙針在位(細(xì)箭頭)

分組n術(shù)后2d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d 開顱清除組519．86±1．3413．41±1．9515．89±1．7414．11±1．72 雙針穿刺組2411．33±1．65a14．38±2．01a17．65±2．19a15．35±1．87a

aPgt;0.05,vs開顱清除組.

3.第n天腦水腫相當(dāng)增量及血液NSE情況：雙針穿刺組入院血液NSE[(8.50±1.40) g/L]濃度與開顱血腫清除組[(8.47±1.32) g/L]比較無明顯差異(t=0.11,Pgt;0.05)。術(shù)后3、5、7、14 d雙針穿刺組血液NSE濃度分別為(30.17±3.66) g/L、(39.76±3.87) g/L、(42.33±4.16) g/L，(25.37±3.49) g/L，與開顱血腫清除術(shù)的(32.25±3.31) g/L、(40.56±4.33) g/L、(43.39±4.91) g/L、(30.87±3.05) g/L相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.73，Pgt;0.05)。雙針穿刺組術(shù)后3、5、7、14 d 腦水腫相當(dāng)增量分別為(0.42±0.03)、(0.71±0.03)、(0.77±0.03)、(0.61±0.03)，與開顱血腫清除術(shù)的(0.45±0.04)、(0.72±0.03)、(0.80±0.04)、(0.64±0.03)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.17，Pgt;0.05)。

4.SIAS肢體運(yùn)動(dòng)積分結(jié)果：雙針穿刺組入院時(shí)患側(cè)SIAS肢體運(yùn)動(dòng)積分[上肢(1.17±0.98)分，下肢(1.41±0.74)分]與開顱血腫清除組[上肢(1.32±1.20)分，下肢(1.37±0.92)分]比較無明顯差異(t值分別為-0.65和1.33，Pgt;0.05)。雙針穿刺組術(shù)后28 d、3月、6月上肢SIAS積分分別為(2.31±1.04)、(3.56±1.35)、(5.70±1.52)分，與開顱清除組的(2.17±0.90)、(3.78±1.43)、(5.10±2.37)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.25,Pgt;0.05)。雙針穿刺組術(shù)后28 d、3月、6月下肢SIAS積分分別為(2.31±1.43)、(4.19±1.15)、(7.83±1.44)分，與開顱清除組的(2.50±1.38)、(4.25±2.54)、(8.01±2.47)分相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.64,Pgt;0.05)。

5.術(shù)后患者GCS昏迷指數(shù)評(píng)分結(jié)果：雙針穿刺組入院GCS評(píng)分(5.87±1.12)與開顱血腫清除術(shù)組(6.02±0.94)比較無差異(t=0.74，Pgt;0.05)，雙針穿刺組術(shù)后28 d、3月、6月GCS評(píng)分分別為(7.12±1.13)、(9.01±1.20)、(10.18±2.16)分與開顱血腫清除術(shù)組的(7.34±1.25)、(8.56±1.33)、(10.39±2.91)分相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=1.49,Pgt;0.05)。

6.術(shù)后28 d并發(fā)癥發(fā)生率：雙針穿刺組術(shù)后28 d再出血1例(4.16%)，死亡2例(8.33%)、肺部感染21例(87.50%)、癲癇3例(12.50%)，開顱血腫清除術(shù)組術(shù)后28 d再出血3例(5.88%)，死亡5例(9.80%)、肺部感染47例(92.15%)、癲癇8例(15.86%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.60,Pgt;0.05)。

三、討論

Langfitt等[3]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓力增加與顱內(nèi)容物體積增加并不呈直線關(guān)系，而是呈指數(shù)關(guān)系。當(dāng)顱內(nèi)容物體積增加到一定量后，微量增加即可導(dǎo)致顱內(nèi)壓力急劇增加。血腫機(jī)械壓迫及分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的毒性作用是腦出血后繼發(fā)性腦損傷的主要原因。早期適時(shí)去除血腫，不僅能減輕血腫壓迫效應(yīng)所致的腦損害[4]，也能減輕血腫分解產(chǎn)物所致的細(xì)胞損傷及后期腦水腫[5-6]。老年人因多合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，血管壁動(dòng)脈粥樣硬化情況重，血管彈性差，多同時(shí)服用阿司匹林、或華法林等抗凝藥物，發(fā)生重癥腦出血患者比例高[7]。因患者基礎(chǔ)疾病多，開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，家屬多拒絕開顱手術(shù)，對(duì)于此類患者，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)可作為備選治療方案之一。但傳統(tǒng)單針首次血腫清除率低無法有效的緩解顱內(nèi)高壓狀態(tài)[8]，同時(shí)因液化血腫液粘稠度高，引流速度慢，針體留置時(shí)間長(zhǎng)，血腫分解產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織細(xì)胞毒性損傷重。因此，對(duì)于大體積血腫，如計(jì)劃使用微創(chuàng)穿刺術(shù)清除血腫必須解決以下問題：①增加首次清除率進(jìn)而緩解急性高顱壓；②通暢引流，盡可能的減少留置針體時(shí)間。③精準(zhǔn)穿刺，針體位置必須滿足大部分清除血腫需要。因此，應(yīng)用CT引導(dǎo)下雙針穿刺術(shù)治療重型基底節(jié)區(qū)腦出血具有理論可行性：①CT引導(dǎo)下穿刺能精確穿刺預(yù)設(shè)靶點(diǎn)；②兩針針體位于血腫前中后三分之一交接點(diǎn)，除了可增加首次抽吸率外，也能夠彌補(bǔ)血腫不對(duì)稱縮小后針體位置變化引起的殘余血腫引流不暢的問題；③雙靶點(diǎn)局部溶栓作用優(yōu)于單靶點(diǎn)；④縮短針體留置時(shí)間可減輕腦組織繼發(fā)性損傷和減少后期癲癇、顱內(nèi)感染發(fā)生率。

研究結(jié)果表明，CT引導(dǎo)雙針穿刺能快速準(zhǔn)確的穿刺預(yù)設(shè)靶點(diǎn)，雙針穿刺組首次血腫清除率可達(dá)47.25%±2.14%，雖低于開顱血腫清除術(shù)組，但其可明顯降低患者顱內(nèi)壓，通過后期局部溶栓劑的應(yīng)用，其最終血腫清除率可達(dá)82.21%±2.19%。治療過程中雙針穿刺組腦水腫相當(dāng)增量、血液神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平明與開顱術(shù)組相比無明顯差異，遠(yuǎn)期GCS評(píng)分及SIAS積分未明顯高于開顱術(shù)組，且不增加術(shù)后肺部感染、癲癇及患者總死亡率。因此我們認(rèn)為，雙針穿刺聯(lián)合局部尿激酶溶栓引流術(shù)是治療老年重癥基底節(jié)區(qū)腦出血安全、有效、簡(jiǎn)單的治療方式。

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1671-2897(2017)16-356-03

R 651; R 605

B

王亮，主治醫(yī)師，博士研究生，E-mail:45475120@qq.com

*通訊作者：孫曉川，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail:wld730@163.com

2016-12-12；

2017-04-20)