路楷 查海鋒 徐彬彬 程曉午 承軍 黃曉成 王海華 查洲舟 錢曄

(江陰市中醫(yī)院腦外科，江蘇 江陰 214400)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

孕酮治療對(duì)急性顱腦損傷患者血清中內(nèi)源性阿片肽的影響

路楷*查海鋒 徐彬彬 程曉午 承軍 黃曉成 王海華 查洲舟 錢曄

(江陰市中醫(yī)院腦外科，江蘇 江陰 214400)

急性顱腦損傷; 孕酮; 內(nèi)源性阿片肽

急性顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)已成為普遍的公共衛(wèi)生問題和突出的社會(huì)問題，在歐美國(guó)家成為青壯年人死亡的首要原因；在我國(guó)也已成為繼癌癥死亡的第二位因素，怎樣降低其高死亡率和致殘率，是神經(jīng)外科醫(yī)師努力的課題。除了常規(guī)手術(shù)治療之外，藥物治療也是重要的手段之一，遺憾的是迄今為止還不能推薦一種有效的藥物治療以減輕腦水腫，延緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡，阻止神經(jīng)細(xì)胞的繼發(fā)性損害。近年來大量資料表明，孕酮(progesterone, PG)可以抗氧化、抗興奮毒性，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而起到腦保護(hù)作用。但也有一些隨機(jī)研究出現(xiàn)了陰性結(jié)果。內(nèi)源性阿片肽主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和多種神經(jīng)元中，其主要成員β-內(nèi)腓肽(β-endorphins, β-EP)、強(qiáng)腓肽[Dynorphin-A(1-13), Dyn-A(1-13)]，在TBI患者中釋放增加，尤其是Dyn-A(1-13)被認(rèn)為在TBI早期起到了腦繼發(fā)性損害的作用，為此本文探討TBI患者經(jīng)PG治療并檢測(cè)其與β-EP、Dyn-A(1-13)的相關(guān)性。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：本組患者39例，男33例，女6例，年齡20～86歲，平均(45.36±19.14)歲。其中腦挫裂傷硬膜下血腫30例，腦挫傷硬膜下血腫+硬膜外血腫2例，彌漫性軸索傷7例。

2.分組與取樣：本課題設(shè)計(jì)為前瞻性對(duì)照研究，設(shè)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性顱腦損傷患者；② GCS評(píng)分為4～12分；③年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胸腹及嚴(yán)重四肢、骨盆損傷；②孕婦。將符合條件的39例患者，以隨機(jī)法雙盲抽簽分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組20例，對(duì)照組19例。兩組患者入院第一天(用藥前)抽取第一次靜脈血6 mL，抗凝離心后加入一定量抑肽酶穩(wěn)定劑，存-40 ℃冰箱備檢。此后，按第5、7、9、13天依次同法抽血備檢。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：待檢血樣采用購(gòu)自美國(guó)Phoenix Peptide公司生產(chǎn)的96 t規(guī)格的試劑盒，委托杭州迪安檢驗(yàn)中心，依照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版要求完成，采用放射免疫法測(cè)定。

4.倫理學(xué)依據(jù)：該課題在論證與開題之前，翻閱大量資料，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

6.分組治療：39例患者手術(shù)治療28例，22例行單側(cè)開顱血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)：取患側(cè)額顳“L”型切口并開顱形成10 cm×12 cm骨窗，清除血腫及挫碎腦組織，或顳肌切除減壓，硬膜減張縫合；6例行雙側(cè)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)：其中2例一側(cè)硬膜下血腫清除減壓和對(duì)側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)；4例同期行雙側(cè)額顳開顱血腫清除，去骨瓣減壓，硬膜減張縫合術(shù)；7例彌漫性軸索傷患者和4例腦挫傷伴少量硬膜下血腫患者行維持內(nèi)環(huán)境、支持等非手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組患者除手術(shù)及常規(guī)治療外，深部肌肉注射黃體酮20 mg，1次/d，連續(xù)14 d；對(duì)照組患者常規(guī)治療。

二、結(jié)果

恢復(fù)良好25例，中等殘疾7例，重度殘疾3例，死亡4例；2例因家屬放棄手術(shù)治療分別于入院后第3天和第5天腦疝形成、多臟器功能衰竭死亡；2例分別于30 d和45 d因肺部感染、顱內(nèi)感染、多臟器功能衰竭死亡。

化驗(yàn)室檢查：待檢血樣分別進(jìn)行了β-EP、Dyn-A(1-13)的測(cè)定，結(jié)果采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)：分別對(duì)第1、5、7、9、13天實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。PG測(cè)定見表1。治療前兩組患者血清PG水平(第1天)分別為：女性 (7.9±4.91) ng/mL，高于男性的(6.73±12.29) ng/mL，P=0.575，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)黃體酮治療14 d，分別在第5、7、9、13天進(jìn)行了測(cè)定，兩組相比，治療組PG水平自第5天已明顯升高，維持到第13天，與對(duì)照組比較Plt;0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此不論男性和女性患者經(jīng)黃體酮治療后血清中PG升高是顯著的。

組別n第1天第5天第7天第9天第13天 實(shí)驗(yàn)組208．84±15．4036．18±30．03a32．44±24．56a44．80±38．46a32．39±42．29a 對(duì)照組194．25±4．401．59±1．432．27±2．582．47±2．563．03±2．39

aPlt;0.001,vs對(duì)照組.

三、討論

1.孕酮及孕酮對(duì)顱腦損傷的治療：由于交通及意外事故的頻發(fā)，TBI已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。對(duì)TBI患者除了常規(guī)手術(shù)治療之外，目前為止不能推薦有效的藥物促使中樞神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，減少繼發(fā)性損害。國(guó)外臨床醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)對(duì)200多個(gè)腦保護(hù)藥物進(jìn)行隨機(jī)雙盲多中心前瞻性對(duì)照研究，未發(fā)現(xiàn)一種藥物能顯著改善TBI患者預(yù)后[1]。PG作為在神經(jīng)系統(tǒng)合成的神經(jīng)活性甾體，經(jīng)研究通過影響神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)揮其神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用。它具有抗氧化、抗興奮毒性，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡等功能，從而起到腦保護(hù)作用，減輕腦水腫[2]。另據(jù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TBI雄性大鼠比雌性大鼠的腦水腫嚴(yán)重，孕激素高的雌性大鼠恢復(fù)較快[3]。但最近的一些隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告了陰性結(jié)果，可能TBI涉及多種獨(dú)特復(fù)雜的病生理等因素，還可能與實(shí)驗(yàn)研究的控制和標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)[4]。本課題是通過對(duì)TBI患者實(shí)驗(yàn)組予以深部肌肉注射PG(黃體酮)20 mg，1次/d，連續(xù)14 d，其他治療同對(duì)照組。兩組男女比例分別為2/20、4/19，無明顯差異。

圖1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組β-EP變化曲線：第5天實(shí)驗(yàn)組值低于對(duì)照組，第13天兩組接近原位

圖2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組強(qiáng)腓肽-A(1-13)變化曲線：第7天前實(shí)驗(yàn)組值低于對(duì)照組，第9天高于對(duì)照組，第13天兩組接近原位

2.β-EP、Dny-A(1-13)的研究及其與TBI的相關(guān)性：內(nèi)源性阿片肽是具有嗎啡樣活性的活性物質(zhì)，其代表性成員有31個(gè)氨基酸的β-EP，主要分布于垂體和下丘腦等部位和廣泛分布于視上核、視旁核的Dny-A(1-13)，他們與體內(nèi)阿片受體結(jié)合而發(fā)揮作用。β-EP有鎮(zhèn)痛作用，而且易被阿片受體阻滯劑納洛酮所阻斷，而Dyn-A(1-13)是一種對(duì)kappa受體具有很強(qiáng)親和力的阿片肽，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物椎管內(nèi)注射會(huì)發(fā)生強(qiáng)大而持久的鎮(zhèn)痛作用，亦可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)大鼠后肢癱瘓。TBI患者在應(yīng)急狀態(tài)下腦脊液和血清β-EP和Dyn-A(1-13)同樣釋放增加，研究同時(shí)提示， Dyn-A(1-13)不易被納洛酮所阻斷，可推斷其為損傷因子[5-6]。

3.PG治療對(duì)β-EP和Dyn-A(1-13)的影響：PG是一種神經(jīng)類固醇激素，在妊娠婦女對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起到了保護(hù)作用，甚至直接影響神經(jīng)系統(tǒng)分化至成年期，男性也維持著低劑量的水平。研究認(rèn)為，外源性PG仍能獲得穩(wěn)定的血清水平，無明顯不良反應(yīng)，安全性好[3]。表1顯示：治療組與對(duì)照組比較Plt;0.001，有顯著差異。TBI患者早期血清、腦脊液β-EP和Dyn-A(1-13)顯著增加，且Dyn-A(1-13)表現(xiàn)出了繼發(fā)性損傷的潛在作用[7]。圖1顯示：TBI患者經(jīng)黃體酮治療后，β-EP在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)定值比較Pgt;0.05均無比較意義。自第5天開始治療組均處于低值，第13天兩組均接近原值。Dyn-A(1-13)從第1天至第7天實(shí)驗(yàn)組測(cè)定值均處低值，第13天兩組接近原位。但Pgt;0.05，由此推斷，TBI患者早期血清高水平PG可抑制血清內(nèi)β-EP和Dyn-A(1-13)于低位水平。但實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能實(shí)驗(yàn)是否與PG血清濃度依賴性相關(guān)，有待調(diào)整和大宗病例實(shí)驗(yàn)研究，并且其作用機(jī)制也有待研究。

1何璐, 李云生. 孕酮對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用機(jī)制的研究進(jìn)展 [J]. 解剖與臨床, 2006, 11(4): 291-293.

2LIU S, WU H H, XUE G, et al. Metabolic alteration of neuroactive steroids and protective effect of progesterone in Alzheimer's disease-like rats [J]. Neurol Res, 2013, 8(30): 2800-2810.

3CHENG S Y, LEUNG G K. Can progesterone be a better alternative to dexamethasone for use in routine brain surgery? [J]. Neurol Res, 2015, 10(9): 1379-1380.

4WRIGHT D W, RITCHIE J C, MULLINS R E, et al. Steady-state serum concentrations of progesterone following continuous intravenous infusion in patients with acute moderate to severe traumatic brain injury [J]. J Clin Pharmacol, 2005, 45(6): 640-648.

5任民峰, 王俊峰, 韓濟(jì)生. 內(nèi)源性阿片肽的功能和作用原理的研究 [C]//北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì), 北京醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)科學(xué)中心. 北京神經(jīng)科學(xué)年會(huì)論文集. 北京: 北京神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì), 1990: 97-103.

6FADEN A I, JACOBS T P, SMITH G P, et al. Neuropeptides in spinal cord injury: comparative experimental models [J]. Peptides, 1983, 4(5): 631-634.

7李錦忠, 韋文林, 農(nóng)善華, 等. 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者血漿β-EP, Dyn-A(1-3)亮氨酸腦腓肽和甲碘氨酸腦腓肽的水平 [J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(7): 865-866.

1671-2897(2017)16-354-02

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路楷，主任醫(yī)師，E-mail: lukaidr@163.com

*通訊作者：路楷，主任醫(yī)師，E-mail: lukaidr@163.com

2016-09-12；

2017-04-12)