朱宏偉 劉希堯 譚國(guó)偉 馬永會(huì) 王占祥

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361003)

·腦血管疾病診治研究·

神經(jīng)內(nèi)鏡鎖孔手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血

朱宏偉 劉希堯 譚國(guó)偉 馬永會(huì) 王占祥*

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 廈門 361003)

目的比較鎖孔內(nèi)鏡和開(kāi)顱治療基底節(jié)區(qū)腦出血的效果。方法回顧性比較鎖孔內(nèi)鏡組28例和傳統(tǒng)開(kāi)顱組30例基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床資料，比較兩組血腫清除率、感染率和再出血率，術(shù)后3個(gè)月采用GOS評(píng)分對(duì)兩組預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果鎖孔內(nèi)鏡組血腫清除率明顯高于開(kāi)顱組 (92.1%±3.9%vs86.5%±9.1%，t=3.007，P=0.004)，鎖孔內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯少于開(kāi)顱組(138 min±15 minvs232 min±16 min，t=-23.041，P=0.000)，鎖孔內(nèi)鏡組感染率顯著低于開(kāi)顱組(21.4%vs50.0%，χ2=5.119，P=0.024)。兩組術(shù)后GOS預(yù)后評(píng)分無(wú)顯著性差異(Z=-1.754，P=0.079)。結(jié)論鎖孔內(nèi)鏡是一種治療腦出血安全、可靠的手術(shù)方法。

高血壓性腦出血; 鎖孔; 神經(jīng)內(nèi)鏡; 微侵襲外科

腦出血的外科治療目前還存在很多爭(zhēng)論，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式至今仍無(wú)明確的準(zhǔn)則。鎖孔技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡的迅猛發(fā)展為腦出血外科治療提供了一種選擇，但臨床效果還需要進(jìn)一步證實(shí)。本文回顧性分析我院2013年4月至2015年12月鎖孔內(nèi)鏡和傳統(tǒng)開(kāi)顱兩種方式治療58例基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床資料，對(duì)兩種手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，旨在評(píng)價(jià)鎖孔內(nèi)鏡手術(shù)在治療高血壓腦出血中的療效及安全性。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本研究58例，男32例，女26例。年齡35～70 歲，平均62.6歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～70歲；經(jīng)CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)出血，出血量gt;30 mL；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在24 h之內(nèi)；非外傷、腫瘤、動(dòng)脈瘤、血管畸形及凝血障礙等原因?qū)е碌某鲅?/p>

二、臨床表現(xiàn)

入院時(shí)均有不同程度意識(shí)障礙(GCS評(píng)分5～12分)，術(shù)前肌力0～Ⅲ級(jí)，肢體抽搐3例，嘔吐25例，消化道出血9例，一側(cè)瞳孔散大7例，血腫量30～110 mL，合并腦室出血36例(占62.1%)。

三、影像學(xué)檢查

術(shù)前行CT檢查，血腫量的測(cè)量應(yīng)用多田公式計(jì)算(血腫量=3/4×π×A×B×C，A、B、C分別是在CT上測(cè)得的血腫最長(zhǎng)、最寬及最高徑)。

四、分組

采用鎖孔技術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)的28例患者為鎖孔內(nèi)鏡組，采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的30例病例為傳統(tǒng)開(kāi)顱組，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05, 表1)。

GroupnGenderMaleFemaleAge(Years)HistoryofhypertensionHematomavolume(mL)GCSIVHOperationopportunitylt;8h Endoscopy28171160．7±7．221(75)53．7±15．88±214(50．0)16(57．1) Craniotomy30151562．7±5．421(70)60．1±15．27±222(73．3)18(60．0)

1.傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)：采用耳上顳葉馬蹄形骨瓣，骨瓣開(kāi)顱，選擇距離血腫較近的顳上回或顳中回切開(kāi)。一手持吸引器，一手持腦壓板，一邊切開(kāi)腦組織一邊進(jìn)入血腫腔，到達(dá)血腫腔后，助手持腦壓板分開(kāi)腦組織，術(shù)者用吸引器從血腫中心向周圍逐漸清除血腫同時(shí)用雙極電凝止血，術(shù)畢留置引流管1根，硬膜縫合，骨瓣復(fù)位。

圖1 16號(hào)導(dǎo)尿管制作的硬通道工作鞘芯
Fig 1 Hard tube with a stylet made of 16F catheter

2.鎖孔內(nèi)鏡手術(shù)：鎖孔開(kāi)顱及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。按照CT顯示在頭皮表面定位血腫位置，長(zhǎng)5～6 cm切口，切開(kāi)頭皮，顳肌至顱骨，銑刀開(kāi)顱，骨瓣大小約2.5 cm×3 cm，硬膜“十”字切開(kāi)，先用腦穿針穿刺以確定血腫位置，置入直徑約1.5 cm硬通道。硬通道工作鞘由2.5 mL注射器和充滿氣囊的導(dǎo)尿管制作，直徑1.5 cm，長(zhǎng)6 cm(圖1)。置入時(shí)導(dǎo)尿管氣囊充滿注射器頭端，起到內(nèi)芯作用。置入血腫腔后釋放氣囊，取出導(dǎo)尿管，置入神經(jīng)內(nèi)鏡和吸引器。在0°神經(jīng)內(nèi)鏡光源的引導(dǎo)下用吸引器清除血腫。一般由助手固定工作硬通道，可視術(shù)者習(xí)慣左右手分持神經(jīng)內(nèi)鏡及吸引器。進(jìn)入血腫腔后用低流量吸引器從血腫中心向周圍清除血腫，可以變換角度清除不同位置的血腫，對(duì)于粘連較緊的附壁血腫，不必強(qiáng)求吸除，否則容易引發(fā)更嚴(yán)重的腦損傷和再出血。應(yīng)用生理鹽水沖洗，棉片壓迫，以及電凝進(jìn)行止血。清除血腫后用止血紗布貼敷創(chuàng)面，留置引流管一根，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位。

五、觀察指標(biāo)

術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，計(jì)算殘余血腫量和血腫清除率(術(shù)前血腫量-殘余血腫量/術(shù)前血腫量×100%)。術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分：1分為死亡；2分為植物生存；3分為重度病殘，生活不能自理；4分為輕度病殘，生活可以自理；5分為基本正常；4、5分為恢復(fù)良好。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)后GOS評(píng)分采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為Plt;0.05。

結(jié) 果

鎖孔內(nèi)鏡組血腫清除率為92.1%±3.9%明顯高于傳統(tǒng)開(kāi)顱組為86.5%±9.1%，兩者具有顯著性差異(t=3.007,P=0.004)；傳統(tǒng)開(kāi)顱組再出血3例(10.0%)，鎖孔內(nèi)鏡組1例(3.6%)，兩組無(wú)顯著性差異(χ2=0.200,P=0.665)；鎖孔內(nèi)鏡組手術(shù)用時(shí)(138±15)min明顯少于開(kāi)顱組(232±16)min，兩者具有顯著性差異(t=-23.041,P=0.000)。感染并發(fā)癥包括肺部感染和切口感染，傳統(tǒng)開(kāi)顱組12例肺部感染和3例切口感染，鎖孔內(nèi)鏡組有5例肺部感染和1例切口感染，鎖孔內(nèi)鏡組感染率(21.4%)顯著低于開(kāi)顱組(50.0%)，兩者具有顯著性差異(χ2=5.119,P=0.024)(表2)。

共有7例死亡。鎖孔內(nèi)鏡組2例分別于術(shù)后1 w和22 d死于肺部感染所致呼吸衰竭；傳統(tǒng)開(kāi)顱組死亡5例，其中3例死于肺部感染(分別為術(shù)后10 d、28 d、62 d)，2例死于再出血(分別為術(shù)后8 h、22 h)。鎖孔內(nèi)鏡組植物生存2例，傳統(tǒng)開(kāi)顱組植物生存3例。鎖孔內(nèi)鏡組恢復(fù)良好(GOS 4、5分)7例，恢復(fù)良好率25.0%(7/28)，傳統(tǒng)開(kāi)顱組恢復(fù)良好3例，恢復(fù)良好率10.0%(3/30)，兩組比較無(wú)顯著性差異(Z=-1.754,P=0.079)(詳見(jiàn)表2)。

GroupnMedianevacuationrateRebleedingInfectionMedianoperativetime(min)GOS12345 Endoscopy2892．1±3．9a1(3．6)6(21．4)a138±15a221752 Craniotomy3086．5±9．13(10．0)15(50．0)232±16531930

aPlt;0.05,vscraniotomy group.

圖2 術(shù)前術(shù)后CT對(duì)比
Fig 2 Comparison of CT scan before and after surgery
A: Axial CT scan showed a large left sided basal ganglia hemorrhage with an estimated volume of 60 mL (arrow); B: Post-operative CT scan demonstrated only little hematoma left (arrow).

討 論

高血壓性腦出血的外科治療一直處于爭(zhēng)論之中。全球最大的腦出血病例外科治療效果評(píng)價(jià)多中心隨機(jī)研究 (the surgical trial in intracerebral haemorrhage, STICH) 歷時(shí)8年，涵蓋27個(gè)國(guó)家的103個(gè)臨床中心，共納入腦出血1 000余例，結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月外科組和內(nèi)科組恢復(fù)良好率或中度致殘率分別為24%和26%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，從而使腦出血的外科治療備受爭(zhēng)議[1-2]。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響手術(shù)效果。應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)早期清除血腫也許是一種減輕二次腦損傷更好的方法。趙繼宗等[3]完成的目前我國(guó)最大規(guī)模的腦出血外科治療的多中心單盲研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月病死率開(kāi)顱組24.16%高于微骨窗組17.16%和抽吸組20.16%，微創(chuàng)手術(shù)效果要優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱組。

近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)器械的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腦出血手術(shù)的預(yù)后不斷提高[4-7]，最近的研究結(jié)果顯示平均血腫清除率已經(jīng)達(dá)到99%[5]，以前屬于手術(shù)禁忌證的高齡或伴有基礎(chǔ)疾病的患者也可通過(guò)微創(chuàng)外科來(lái)救治。鎖孔神經(jīng)技術(shù)是經(jīng)過(guò)頭部體表微小切口入路達(dá)到顱內(nèi)深部靶區(qū)，而不過(guò)多暴露正常腦組織，使手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到最低水平[8]。在定位準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，鎖孔聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡，不需要過(guò)分牽拉腦組織，可以獲得良好的血腫清除和止血效果。本研究結(jié)果顯示鎖孔內(nèi)鏡組血腫清除率明顯高于傳統(tǒng)開(kāi)顱組(92.9%vs87.0%,P=0.004)。鎖孔內(nèi)鏡手術(shù)因?yàn)榍锌谛『湍X組織損傷輕微，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)顱組明顯縮短(138 minvs232 min,P=0.000)，又由于麻醉時(shí)間較短、出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其感染發(fā)生率也明顯較開(kāi)顱組顯著降低(21.4%vs50.0%,P=0.024)。在進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血的早期，由于經(jīng)驗(yàn)的原因，本研究?jī)A向于選擇血腫量中等或較小的病例，而大的血腫選擇開(kāi)顱，后來(lái)隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，較大的血腫也可以達(dá)到較好的清除率。

本文應(yīng)用2.5 mL注射器制作的工作鞘管不同于自帶的工作鞘，具有更寬敞的空間，可以容納神經(jīng)內(nèi)鏡、吸引器及雙極電凝等，充分發(fā)揮內(nèi)鏡近距離照明作用。工作鞘管方向容易控制，由助手控制可以向不同的角度轉(zhuǎn)動(dòng)，透明的鞘管還可以觀察到鞘管外面的情況，有無(wú)術(shù)中出血或殘留血腫的多少。

關(guān)于手術(shù)入路，Hsieh等[9]認(rèn)為對(duì)于gt;50 mL血腫，其形狀通常為橢圓形，顳葉入路需要大幅度改變工作管道的角度，除造成腦組織損傷，還可能遺留死角的血腫，而經(jīng)額葉入路能夠提供更好的視野和操作角度。其優(yōu)點(diǎn)是血腫清除率高，但手術(shù)路徑長(zhǎng)，而且需要經(jīng)過(guò)豆紋動(dòng)脈，會(huì)影響視野甚至造成術(shù)中出血[5]，而術(shù)中出血會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后再出血的概率。經(jīng)額入路對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，定位需準(zhǔn)確，深部術(shù)區(qū)的出血能夠熟練處理。本組全部采用經(jīng)顳葉入路，通過(guò)緩慢吸引血腫的中心部分，由于腦組織的壓力，周圍的血腫會(huì)逐漸涌向中央，持續(xù)緩慢地吸引可以得到滿意的清除效果。對(duì)于大量出血的病例，由于皮層已經(jīng)被擠壓的較薄，調(diào)整工作鞘角度并不會(huì)過(guò)多造成腦組織的損傷。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)路徑較短，無(wú)需經(jīng)過(guò)血管密集區(qū)域，不增加術(shù)中出血機(jī)會(huì)。Hsieh等采用的經(jīng)額手術(shù)入路的血腫清除率為99%～100%，但術(shù)中出血率為82%(9/11)[5]。其實(shí)血腫只要絕大部分清除，明顯緩解顱內(nèi)壓就達(dá)到手術(shù)要求。相比于完全清除血腫但增加術(shù)中出血率，更容易接受血腫大部分清除而較少術(shù)中出血率的結(jié)果。

對(duì)于明顯的動(dòng)脈性出血，一般用吸引器吸住血管，然后用低功率單極電凝觸碰吸引器，通過(guò)電傳導(dǎo)電凝止血，或直接用雙極電凝止血。對(duì)于小的靜脈出血通過(guò)壓迫、沖洗，止血材料局部應(yīng)用進(jìn)行處理。完全清除血腫并不必要，尤其是在深部或靠近丘腦的位置，過(guò)多的騷擾可能會(huì)加重周圍神經(jīng)的損傷或引起再出血。神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫的再出血率為0～3.3%，明顯低于開(kāi)顱5%～10%[5,10]。

Kuo等[11]報(bào)道68例內(nèi)鏡治療腦出血，死亡率5.9%，其中與手術(shù)相關(guān)的為4.4%。Nagasaka等[12]對(duì)比內(nèi)鏡與開(kāi)顱的預(yù)后，出院時(shí)內(nèi)鏡組恢復(fù)良好率為17.3% (4/23)，開(kāi)顱組為0(0/20)。除腦部因素外，全身并發(fā)癥尤其是肺部感染也是致死重要因素之一，本組7例死亡中因肺部感染死亡3例，也許控制術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部感染的發(fā)生率可以改善患者的預(yù)后。3個(gè)月后鎖孔內(nèi)鏡組較開(kāi)顱組有著更高恢復(fù)良好率，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不排除是樣本量偏小所致。

術(shù)后再出血與術(shù)中操作以及合理止血關(guān)系更密切。對(duì)于和周圍腦組織粘連緊密的小的血腫沒(méi)有必要完全清除，強(qiáng)行去除可能會(huì)造成止血困難，同時(shí)增加對(duì)周圍正常腦組織的騷擾，引起術(shù)后再出血率升高，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)無(wú)須腦壓板，損傷更輕微；對(duì)于活動(dòng)性出血，在神經(jīng)內(nèi)鏡光源引導(dǎo)下，可以近距離更清晰地看到出血點(diǎn)，從而選擇合理的止血方式。術(shù)中辨認(rèn)并電凝出血的豆紋動(dòng)脈也是防止再出血的關(guān)鍵[13]。另外，術(shù)中止血后將血壓升至正常水平以檢驗(yàn)止血是否可靠，術(shù)后控制血壓在較穩(wěn)定的狀態(tài)也是預(yù)防再出血的有效措施之一[14]。

當(dāng)然，手術(shù)方式并不是決定血腫清除率、術(shù)后感染率以及再出血率的唯一因素，可能與術(shù)前定位、術(shù)中顯露、出血量、患者年齡、全身情況，病情的危重程度、血壓波動(dòng)等諸多因素有關(guān)。同時(shí)應(yīng)該看到神經(jīng)內(nèi)鏡在處理高血壓腦出血仍然有一些局限性，例如對(duì)于大范圍的皮層出血病例，不適合行鎖孔內(nèi)鏡治療，而開(kāi)顱手術(shù)更能夠徹底暴露出血部位，達(dá)到更滿意的血腫清除和徹底止血；另外，內(nèi)鏡下不易止血等問(wèn)題，還有待于深入研究。

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Keyholeendoscopicevacuationofbasalgangliahemorrhage

ZHUHongwei,LIUXiyao,TANGuowei,MAYonghui,WANGZhanxiang

DepartmentofNeurosurgery,FirstHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003, China

ObjectiveThe clinical outcomes of keyhole endoscopy surgery and craniotomy for basal ganglia HICH were discussed.MethodsThe clinical data of 28 cases undergoing keyhole endoscopic surgery and 30 cases udnergoing craniotomy were analyzed retrospectively. Hematoma evacuation rate, infection rate, rebleeding rate and mean operation time were recorded as primary end points. Glasgow outcome scale (GOS) were recorded 3 months after operation.ResultsThe evacuation rate in craniotomy group was significantly higher than that of the endoscopy group (92.1%±3.9%vs86.5%±9.1%,t=3.007,P=0.004), and the mean operation time in the endoscopy group was significantly less than that of the craniotomy group (138 min±15 minvs232 min±16 min,t=-23.041,P=0.000). The infection rate was lower in the endoscopy group compared with the craniotomy group(21.4%vs50.0%, χ2=5.119，P=0.024), and there was no significant difference in GOS between two groups after 3 months(Z=-1.754,P=0.079).ConclusionThe data indicate that keyhole endoscopic surgery is safe and feasible for the patients with ICH.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Keyhole; Neuroendoscopy; Minimally invasive surgery

1671-2897(2017)16-305-04

R 743.3

A

福建省衛(wèi)計(jì)委基金資助項(xiàng)目(2014-CXB-37)

朱宏偉，副主任醫(yī)師，博士，E-mail: haiwubians@163.com

*通訊作者：王占祥，教授、主任醫(yī)師，博士，E-mail: sjwk123@yahoo.com.cn

2016-04-10；

2016-07-20)