于煥新 李海艷 劉鋼

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏臨床研究

于煥新 李海艷 劉鋼

目的總結(jié)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏的臨床體會(huì)。方法回顧分析采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)治療的16例垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果16例患者均采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，其中13例（13/16）經(jīng)首次腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)即成功，2例（2/16）經(jīng)再次修補(bǔ)術(shù)成功，1例（1/16）改行開顱手術(shù)方修補(bǔ)成功。術(shù)后1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，予頭孢曲松后痊愈。平均隨訪12個(gè)月，無腫瘤和腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。結(jié)論內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

垂體腫瘤； 腺瘤； 蝶竇； 腦脊液鼻漏； 內(nèi)窺鏡檢查

經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)是治療垂體腺瘤的主要手術(shù)方式，其并發(fā)癥之一即為術(shù)后腦脊液鼻漏，臨床較為常見，發(fā)生率為1.5%～4.0%［1］，與術(shù)中操作失誤、鞍底重建失敗、填塞不致密、填塞物感染和腫瘤復(fù)發(fā)等因素相關(guān)［2］。部分患者經(jīng)保守治療無效后需手術(shù)治療。隨著近年來內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的日趨成熟，垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏治療效果良好。本研究回顧分析天津市環(huán)湖醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2009年3月-2014年7月采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)治療的16例垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏患者的臨床資料和治療體會(huì)，以為臨床提供指導(dǎo)。

對象與方法

一、研究對象

16例經(jīng)臥床、降低顱內(nèi)壓和腰椎穿刺腦脊液引流等保守治療無效的垂體腺瘤切除術(shù)后并發(fā)持續(xù)性腦脊液鼻漏患者，男性6例，女性10例；年齡28～60歲，平均（43.46±2.06）歲；術(shù)后病理學(xué)證實(shí)催乳素腺瘤13例（13/16），生長激素腺瘤2例（2/16），促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤1例（1/16）；術(shù)后影像學(xué)檢查顯示，11例（11/16）鞍內(nèi)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，9例（9/16）可見空蝶鞍；其中3例（3/16）因腫瘤復(fù)發(fā)多次行垂體腺瘤切除術(shù)和術(shù)后輔助放射治療。16例患者術(shù)中即有12例（12/16）發(fā)生腦脊液鼻漏，予重建鞍底、修補(bǔ)腦脊液鼻漏治療；至術(shù)后1個(gè)月4例（4/16）發(fā)生腦脊液鼻漏，術(shù)后6個(gè)月5例（5/16）發(fā)生腦脊液鼻漏，術(shù)后1年7例（7/16）發(fā)生腦脊液鼻漏。

二、研究方法

1.腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù) 16例患者均采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前行內(nèi)鏡檢查以確保鼻腔和鼻竇無急性感染。腰椎穿刺腦室造影術(shù)或MRI水成像技術(shù)定位漏口，可見對比劑經(jīng)漏口流至鼻腔和鼻竇中，定位漏口于鞍底開窗部位?；颊哐雠P位，全身麻醉，收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，內(nèi)鏡下清晰辨認(rèn)后鼻孔、中鼻甲后端和蝶篩隱窩處蝶竇開口，于鼻中隔后端黏膜作一弧形切口，將黏膜翻向后外側(cè)，暴露一側(cè)鼻中隔后端和蝶竇前壁骨質(zhì)，微型磨鉆沿中線旁磨開并盡可能擴(kuò)大蝶竇前壁，尤其是前下壁，充分顯露蝶竇，對多次手術(shù)致蝶竇結(jié)構(gòu)變異或蝶竇氣化不良患者，應(yīng)充分顯露蝶竇。術(shù)中可見蝶竇解剖學(xué)層次不清，既往手術(shù)填塞物殘留，瘢痕組織粘連，在盡量保護(hù)蝶竇黏膜的情況下清除填塞物、瘢痕組織和肉芽組織，結(jié)合病史、影像學(xué)和既往手術(shù)史，打開或擴(kuò)大顯露鞍底。在術(shù)中MRI/CT導(dǎo)航輔助下，內(nèi)鏡伸入鞍內(nèi)，盡可能清除殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤組織，顯露鞍隔，可見清亮液體搏動(dòng)性流出，即為腦脊液鼻漏漏口，根據(jù)漏口部位、深度和范圍，制定修補(bǔ)方案，以壓碎的肌肉組織填塞鞍內(nèi)，闊筋膜修補(bǔ)鞍底，外加一層人工硬腦膜，部分患者可以帶蒂鼻腔黏膜瓣復(fù)位，明膠海綿填塞蝶竇，碘仿紗條填塞鼻腔。

2.圍手術(shù)期治療 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素頭孢曲松2 g/d靜脈滴注至術(shù)后5 d，改為磺胺甲唑0.80 g/次、2次/d口服，共治療2周。同時(shí)術(shù)后予以甘露醇125 ml/次、3次/d靜脈滴注3 d后減至125 ml/次、2次/d降低顱內(nèi)壓，共治療6 d。術(shù)后絕對臥床2周，去除鼻腔內(nèi)填塞的碘仿紗條。

結(jié) 果

本組16例患者中13例（13/16）經(jīng)首次腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)即成功；2例（2/16）經(jīng)再次腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)方成功；1例因放射治療致周圍組織放射性損傷，內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后愈合較差，改行開顱手術(shù)修補(bǔ)成功。術(shù)后1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，予以頭孢曲松2 g/d靜脈滴注7 d后痊愈。本組患者住院17～24 d，平均為（20.00±3.26）d，出院時(shí)均痊愈。術(shù)后共隨訪6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，腫瘤未復(fù)發(fā)，未再發(fā)生腦脊液鼻漏。

典型病例

患者 女性，50歲，主因經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)后9個(gè)月、鼻內(nèi)流出清亮分泌物1個(gè)月，于2013年5月26日入院?；颊?個(gè)月前診斷為垂體腺瘤，于2012年8月20日行經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)證實(shí)催乳素腺瘤；1個(gè)月前無明顯誘因鼻內(nèi)流出清亮分泌物，無鼻塞、打噴嚏，無頭痛、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無復(fù)視、視力障礙等。既往史、個(gè)人史及家族史均無特殊。入院后體格檢查：神志清楚，語言流利，心肺腹部檢查未見異常，鼻黏膜呈淡紅色，鼻中隔輕度偏曲，右側(cè)鼻腔可見少許清亮分泌物，雙側(cè)中鼻道通暢，鼻咽部黏膜光滑，未見新生物。實(shí)驗(yàn)室檢查：鼻腔分泌物葡萄糖水平為2.70 mmol/L（＞1.70 mmol/L），考慮腦脊液，β2轉(zhuǎn)鐵蛋白（β2TF）檢測陽性。內(nèi)鏡檢查（2013年5月28日）可見嗅裂區(qū)清亮分泌物。鼻竇CT顯示，鞍底骨質(zhì)部分不連續(xù)，鞍區(qū)擴(kuò)大，蝶竇內(nèi)渾濁（圖1）。頭部MRI顯示，右側(cè)鞍內(nèi)腫瘤殘留，蝶竇內(nèi)T1WI呈等信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)（圖2），考慮為垂體腺瘤切除術(shù)后腫瘤殘留，并發(fā)腦脊液鼻漏。腰椎穿刺腦室造影術(shù)證實(shí)腦脊液鼻漏。遂于2013年6月2日行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)（圖3）?；颊咦≡?1 d，出院時(shí)痊愈。術(shù)后共隨訪20個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)和腦脊液漏復(fù)發(fā)。

討 論

我國20～59歲人群中垂體腺瘤發(fā)病率占原發(fā)性腦腫瘤的45.12%，其發(fā)病率在原發(fā)性腦腫瘤中最高［2］。目前，神經(jīng)外科顯微鏡下垂體腺瘤切除術(shù)是主要治療方法［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后腦脊液鼻漏是垂體腺瘤切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.5%～4.2%［3?4］?？紤]可能是由于腫瘤范圍較大，破壞周圍組織，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下隙與蝶鞍相通，破壞鞍底骨質(zhì)和硬腦膜；手術(shù)操作失誤，鞍底和蝶竇腹側(cè)壁重建不規(guī)范；術(shù)中損傷蝶竇內(nèi)黏膜，造成填塞物松動(dòng)、感染；術(shù)后放射治療等［5］。部分患者可以通過臥床、降低顱內(nèi)壓、腰椎穿刺腦脊液引流等保守治療痊愈，但經(jīng)保守治療無效的患者需進(jìn)一步行外科手術(shù)治療［6］。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤術(shù)后腦脊液鼻漏成功的關(guān)鍵在于明確鞍底腦脊液鼻漏漏口［7］。術(shù)前對患者病史和影像學(xué)檢查的分析如CT、MRI以及腰椎穿刺腦室造影術(shù)、MRI水成像技術(shù)等，對定位腦脊液鼻漏十分重要。本研究有12例患者（12/16）于垂體腺瘤切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏，進(jìn)行鞍底重建，修補(bǔ)腦脊液鼻漏，因此對患者既往手術(shù)記錄進(jìn)行詳細(xì)分析，可以輔助判斷漏口的準(zhǔn)確位置。此外，我們總結(jié)16例經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)患者的影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者（11/16）存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，部分患者（9/16）由于既往手術(shù)時(shí)鞍隔受到破壞或鞍底骨質(zhì)缺損較大以及放射治療損傷而形成空蝶鞍。

垂體腺瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏患者再次行手術(shù)修補(bǔ)時(shí)，蝶竇前壁至蝶鞍結(jié)構(gòu)往往變得層次不清［8］，內(nèi)鏡下低溫等離子切除肉芽組織和瘢痕組織，可以減少出血，最大程度保護(hù)鼻黏膜，手術(shù)需廣泛切除蝶竇前壁，尤其是前下壁，此位置顯微鏡手術(shù)往往開放不徹底，顯露不清。術(shù)中清除蝶竇內(nèi)和鞍內(nèi)原填塞材料或異常組織，從正常顱底骨或硬腦膜處擴(kuò)大尋找漏口，否則上述材料或新生組織使腦脊液鼻漏的流出道曲折分叉，流出點(diǎn)和漏口相差甚遠(yuǎn)，誤導(dǎo)修補(bǔ)區(qū)域致手術(shù)失敗。對于部分腫瘤殘留或復(fù)發(fā)患者，角度內(nèi)鏡的靈活應(yīng)用可以使手術(shù)視野清晰、縮小手術(shù)盲區(qū)，有利于辨認(rèn)各結(jié)構(gòu)，徹底清除鞍內(nèi)殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤組織。

內(nèi)鏡下手術(shù)視野寬廣，操作靈活，同時(shí)具有全角度、多方位和無盲區(qū)的特點(diǎn)，有利于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)漏口。本組再次修補(bǔ)術(shù)成功者2例，其中1例首次顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路修補(bǔ)，再次內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路修補(bǔ)成功，術(shù)中充分顯露原手術(shù)途徑并擴(kuò)大鞍底后，發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏漏口位于右側(cè)鞍隔邊緣近海綿竇側(cè)角處，推測上述部位可能是顯微鏡視野的盲區(qū)，致使修補(bǔ)材料不能密實(shí)封堵漏口致手術(shù)失敗，準(zhǔn)確的鑲嵌貼敷壓迫封堵漏口是上述情況下修補(bǔ)成功的保證。術(shù)后予降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、預(yù)防和治療并發(fā)癥及營養(yǎng)支持也是有力的輔助治療。

對于放射治療后腦脊液鼻漏，其特點(diǎn)是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變異［9］，呈“砂眼”樣廣泛鞍底和周圍腦脊液鼻漏，由于硬腦膜結(jié)構(gòu)破壞，打開鞍底骨質(zhì)將使腦脊液鼻漏更加嚴(yán)重。本組有3例首次修補(bǔ)術(shù)后腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)患者，均有鞍區(qū)放射治療病史，可能與放射治療有關(guān)，其中2例再次手術(shù)以肌肉組織充分貼敷覆蓋漏口，生物膠固定，脂肪筋膜和明膠海綿加壓，人工硬腦膜支撐后治愈；1例顱底骨質(zhì)缺損較大經(jīng)開顱手術(shù)修補(bǔ)成功［10］。

垂體腺瘤術(shù)后腦脊液鼻漏再次手術(shù)時(shí)，由于解剖結(jié)構(gòu)改變、瘢痕組織和原本存在的難以全切除因素，導(dǎo)致再次手術(shù)較首次手術(shù)復(fù)雜。內(nèi)鏡具有廣角、接近觀察照明、器械移動(dòng)靈活等優(yōu)點(diǎn)，可在再次手術(shù)中取得較好效果。本研究對所有患者進(jìn)行6～24個(gè)月的內(nèi)鏡和頭部MRI隨訪，效果良好，未見腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)，表明內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療垂體腺瘤術(shù)后腦脊液鼻漏安全、有效，并且能夠很好地保護(hù)鼻黏膜，值得臨床推廣應(yīng)用。

圖1 鼻竇冠狀位CT顯示，鞍底骨質(zhì)部分不連續(xù)，鞍區(qū)擴(kuò)大，蝶竇內(nèi)渾濁（箭頭所示）圖2 冠狀位增強(qiáng)T1WI顯示，鞍區(qū)腫瘤殘留，鞍區(qū)右側(cè)可見腦脊液漏出（箭頭所示） 圖3 手術(shù)擴(kuò)大剔除蝶竇前壁（尤其是前下壁，白箭頭所示）；內(nèi)鏡下低溫等離子切除蝶竇內(nèi)瘢痕組織和肉芽組織，清除鞍內(nèi)殘留腫瘤，顯露鞍隔（黑箭頭所示），可見腦脊液漏口；肌肉組織和闊筋膜修補(bǔ)鞍底Figure 1 Nasal sinus coronal CT findings Discontinuous sellar bottom bone,expanded sellar area and sphenoid sinus opacification could be seen (arrow indicates). Figure 2 Coronal enhanced T1WI showed residual tumor on the right side of sellar area and CSF leakage on the right sellar area(arrow indicates). Figure 3 Remove sphenoid sinus anterior wall(especially the inferior anterior wall,white arrow indicates).Cut sphenoid sinusscar tissueand granulation,removeresidual tumor to expose the sellar diaphragm(black arrow indicates)and locate the position of CSF leakage.Muscle tissue and femoral fascia were used to repair the sellar bottom.

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2017?03?06）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)第20次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議征文通知

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)主辦，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)承辦的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第20次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議擬定于2017年9月7-10日在江蘇省蘇州市召開。屆時(shí)將邀請國內(nèi)外神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域著名專家進(jìn)行大會(huì)報(bào)告和專題講座。本次會(huì)議將圍繞腦血管病、癲、認(rèn)知功能障礙、肌肉病、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)變性病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺傳代謝性疾病、神經(jīng)康復(fù)、焦慮和抑郁、頭痛、睡眠障礙、神經(jīng)護(hù)理、神經(jīng)介入、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展進(jìn)行廣泛而深入的學(xué)術(shù)交流。同時(shí)，還將進(jìn)行神經(jīng)病理學(xué)和肌肉病理學(xué)病例討論，特別邀請臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科專家參加“專家面對面”的現(xiàn)場病例分析。歡迎全國神經(jīng)內(nèi)科同道積極參會(huì)，踴躍投稿。與會(huì)者將授予國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類學(xué)分。

2.征文要求 尚未在國內(nèi)同類學(xué)術(shù)會(huì)議上宣讀和交流以及尚未在國內(nèi)外公開發(fā)表的科研成果，包括與神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究相關(guān)的論著、綜述和特殊個(gè)案報(bào)道。要求內(nèi)容科學(xué)性強(qiáng)、重點(diǎn)突出、數(shù)據(jù)可靠、結(jié)論恰當(dāng)、文字通順精煉，采用摘要形式投稿，字?jǐn)?shù)不少于500字，請按照目的、材料與方法、結(jié)果、結(jié)論四部分格式書寫，并于文題下注明作者姓名、工作單位、郵政編碼、聯(lián)系方式、Email地址和基金資助項(xiàng)目。請勿將一項(xiàng)研究課題或成果拆分成若干個(gè)子課題投稿。

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4.截稿日期 2017年7月1日。

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Clinical study on transsphenoidal approach under endoscope for repairing cerebrospinal fluid rhinorrhea after pituitary adenoma resection

YU Huan?xin,LI Hai?yan,LIU Gang
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300350,China Corresponding author:YU Huan?xin(Email:yuhuanxin55@163.com)

ObjectiveTo summarize the experience of endoscopic surgery by transsphenoidal approach for repairing cerebrospinal fluid(CSF)rhinorrhea after pituitary adenoma resection.MethodsClinical data,operation skills and follow?up data of 16 cases of persistent CSF rhinorrhea after pituitary adenoma resection from March 2009 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAll patients were repaired by endoscopic transsphenoidal approach,13 cases(13/16)were successful by one reparative surgery,2 cases(2/16)were successful by the second repairment,and one case(1/16)was failed by several endoscopic surgeries,but was successfully repaired by craniotomy. One case presented intracranial infection after surgery,and recovered after taking ceftriaxone.After postoperative follow?up for 6 months to 2 years(average 12 months),no tumor recurrence or CSF rhinorrhea recurrence occurred.ConclusionsEndoscopic transsphenoidal approach for repairing CSF rhinorrhea after pituitary adenoma resection was safe and effective.It can be widely used in clinic.

Pituitary neoplasms; Adenoma; Sphenoid sinus; Cerebrospinal fluid rhinorrhea;Endoscopy

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.06.012

300350天津市環(huán)湖醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

于煥新（Email：yuhuanxin55@163.com）