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·神經(jīng)康復·

運動想象療法對腦卒中患者認知功能的康復作用

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目的探討運動想象療法對腦卒中患者認知功能的康復作用。方法共99例伴輕中度認知功能障礙的腦卒中患者隨機接受常規(guī)康復訓練（對照組，33例）以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合認知功能訓練（33例）和運動想象療法（33例），于訓練前和訓練8周時采用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認知評價量表（MoCA）評價認知功能，事件相關(guān)電位檢測P300潛伏期和波幅。結(jié)果與訓練前相比，訓練8周時3組患者MMSE（P=0.000）和MoCA（P=0.000）評分增加、P300潛伏期縮短（P=0.000）和波幅升高（P=0.000）；3組患者訓練前后MMSE（P=0.030）和 MoCA（P=0.013）評分、P300潛伏期（P=0.004）和波幅（P=0.009）差異有統(tǒng)計學意義，其中，認知功能訓練組和運動想象療法組MMSE（P=0.019，0.021）和MoCA（P=0.003，0.031）評分高于、P300潛伏期短于（P=0.020，0.003）和波幅高于（P=0.003，0.002）對照組。結(jié)論基于運動想象療法的康復訓練在提高腦卒中患者運動功能的同時亦改善認知功能。

卒中； 認知障礙； 運動想象（非MeSH詞）； 康復

腦卒中具有高發(fā)病率、高病殘率和高病死率特點，多數(shù)患者存在不同程度認知功能障礙［1］，嚴重影響日常生活活動能力（ADL）［2］。研究顯示，運動想象療法（MI）對腦卒中患者運動功能的康復效果顯著［3］。筆者既往對運動想象療法的相關(guān)研究顯示，該療法可以改善腦卒中患者認知功能［4］。本研究采用常規(guī)康復訓練、認知功能訓練和運動想象療法對99例腦卒中患者進行康復訓練，以探討運動想象療法對腦卒中患者認知功能的康復作用。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）腦卒中的診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的標準，并經(jīng)頭部系統(tǒng)疾病，以及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲、感染或顱腦創(chuàng)傷。（3）重度認知功能障礙或執(zhí)行功能障礙而無法進行運動想象療法。（4）因主觀或客觀原因無法完成本試驗。

3.一般資料 選擇2015年10月-2016年10月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院神經(jīng)疾病康復中心進行康復訓練的腦卒中患者99例，男性51例，女性48例；年齡35～70歲，平均（51.09±5.78）歲；受教育程度6～17年，平均為（11.85±3.18）年；病程1～6 個月，中位病程2.50（1.00，6.00）個月 ；缺血性卒中51例（51.52%），出血性卒中48例（48.48%）；病灶位于左側(cè)大腦半球50例（50.51%），右側(cè)大腦半球49例（49.49%）。采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組、認知功能訓練組和運動想象療法組。（1）對照組：共33例患者，男性18例，女性15例；年齡35～70歲，平均（55.82±9.21）歲；受教育程度6～16年，平均（11.78±3.14）年；病程1～6個月，中位病程2.50（1.50，5.00）個 月；其 中 缺 血 性 卒 中 16例（48.48%），出血性卒中17例（51.52%）；病灶位于左側(cè)大腦半球15例（45.45%），右側(cè)大腦半球18例（54.55%）。（2）認知功能訓練組：共33例患者，男性17例，女性 16例；年齡 37～65歲，平均（50.88±6.14）歲；受教育程度 6～17年，平均為（11.23±3.30）年；病程 1～6 個月，中位病程為 2.30（1.00，6.00）個月；缺血性卒中18例（54.55%），出血性卒中15例（45.45%）；病灶位于左側(cè)大腦半球17例（51.52%），右側(cè)大腦半球16例（48.48%）。（3）運動想象療法組：共33例患者，男性16例，女性17例；年齡35～70歲，平均為（51.42±6.56）歲；受教育程度6～15年，平均（12.20±3.25）年；病程1～6個月，中位病程 2.80（1.00，5.50）個 月 ；缺 血 性 卒 中 19例（57.58%），出血性卒中14例（42.42%）；病灶位于左側(cè)大腦半球17例（51.52%），右側(cè)大腦半球16例（48.48%）。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學CT和（或）MRI檢查證實，且病灶位于大腦半球皮質(zhì)下。（2）均為首次發(fā)病。（3）年齡35～ 75 歲。（4）病程1～6個月。（5）輕中度認知功能障礙［簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分10～27分］，無執(zhí)行功能障礙。（6）本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）病灶位于腦干、小腦和大腦皮質(zhì)的腦卒中。（2）存在嚴重心臟、肝臟、腎臟或血液意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

二、研究方法

1.康復訓練 （1）對照組：僅予針對認知功能的常規(guī)康復訓練，包括物理治療和作業(yè)療法。其中，物理治療又包括良肢位擺放、坐立位平衡功能訓練、肢體運動功能訓練等；作業(yè)療法又包括手部精細活動、力所能及的日常生活和活動訓練，如洗臉、刷牙、吃飯等?？祻陀柧毭看?5 min、每天2次、每周5 d，連續(xù)8周。（2）認知功能訓練組：在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上聯(lián)合針對性認知功能訓練。①注意力訓練，采用首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院自行設(shè)計的舒特爾注意力訓練模擬軟件，包括注意力、注意力與反應(yīng)速度、注意力與手眼協(xié)調(diào)、注意力與操作等內(nèi)容。②記憶力訓練，采用故事法，囑患者按照自身喜好和習慣，將需記憶的信息編成自己熟悉或能夠記住的故事以便于記憶，再逐漸擴大信息量以增加記憶容量。③失用癥訓練，包括視覺訓練和觸覺訓練。視覺訓練囑患者觀察圖片，從多張圖片中匹配出與康復治療師展示的圖片完全相同的圖片；觸覺訓練囑患者觸摸不同質(zhì)地的材料、顆粒粗細不一的砂紙和不同形狀的積木塊。④計算力訓練，囑患者完成簡單的計算題，再逐漸增加題目難度。上述認知功能訓練每次30 min、每天2次、每周5 d，連續(xù)8周。（3）運動想象療法組：在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上聯(lián)合運動想象療法。囑患者在充分的康復訓練后，于安靜、舒適環(huán)境中想象自己正在打太極拳、打字和做飯。每項想象內(nèi)容5 min、共15 min，每天2次、每周5 d，連續(xù)8周。

2.認知功能評價 分別于訓練前和訓練8周時采用MMSE量表和蒙特利爾認知評價量表（MoCA）評價認知功能，事件相關(guān)電位（ERP）記錄腦電信號。（1）MMSE量表：該量表包括定向力（10分）、注意力和計算力（5分）、記憶力（3分）、回憶（3分）、言語功能（9分）共5項內(nèi)容，總評分30分，評分越低、認知功能越差。（2）MoCA量表：用于快速篩查輕度認知功能障礙，包括注意力與集中、執(zhí)行功能、記憶力、言語功能、視空間能力、抽象思維、延遲回憶、計算力和定向力共9項內(nèi)容，每項評分1～6分，總評分30分，評分≥26分為認知功能正常。（3）事件相關(guān)電位：其內(nèi)源性成分P300是一項客觀、敏感評價認知功能的指標。采用美國Neuroscan公司生產(chǎn)的SynAmps2型腦誘發(fā)電位儀，參照國際10?20系統(tǒng)放置電極，記錄電極置于 Fz、Cz、Pz、Oz、C3、C4、T3、T4點，參考電極置于雙側(cè)乳突，接地電極置于FPz點，電極與皮膚之間阻抗＜5 kΩ。“運動想象”與“休息”的概率為0.20/0.80，刺激次數(shù)250次，每次刺激持續(xù)500 ms、間隔500 ms。連續(xù)記錄腦電信號，采樣周期5 ms、屏幕時間 8 s，濾波寬度 0.50 ～ 30.00 Hz，靈敏度5 μV。并按照預先設(shè)置好的時間窗口（總分析時間1000 ms）進行結(jié)果判斷，剔除偽差窗口，計算機自動進行疊加和平均處理后記錄并分析P300潛伏期和波幅。

3.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析；3組患者訓練前后認知功能和腦電信號的比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較行SNK?q檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用 Kruskal?Wallis秩和檢驗（H檢驗）。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 3組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data among 3 groups

結(jié) 果

與訓練前相比，訓練8周時3組患者MMSE（P=0.000）和MoCA（P=0.000）評分增加、P300潛伏期縮短（P=0.000）和波幅升高（P=0.000），表明常規(guī)康復訓練以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合認知功能訓練和運動想象療法均可以改善腦卒中患者認知功能；3組患者訓練前后MMSE（P=0.030）和MoCA（P=0.013）評分、P300潛伏期（P=0.004）和波幅（P=0.009）差異具有統(tǒng)計學意義，其中，認知功能訓練組和運動想象療法組MMSE（P=0.019，0.021）和 MoCA（P=0.003，0.031）評分高于、P300潛伏期短于（P=0.020，0.003）和波幅高于（P=0.003，0.002）對照組，而認知功能訓練組與運動想象療法組MMSE（P=0.532）和 MoCA（P=0.067）評分、P300潛伏期（P=0.693）和波幅（P=0.948）差異無統(tǒng)計學意義，表明常規(guī)康復訓練聯(lián)合認知功能訓練和運動想象療法較常規(guī)康復訓練顯著改善腦卒中患者認知功能，但后兩者療效無明顯差異（表2～4）。

討 論

腦卒中康復治療近年發(fā)展迅速，新型康復技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中，運動想象療法在腦卒中康復領(lǐng)域的應(yīng)用研究較為廣泛［5?7］。腦卒中后認知功能障礙可以導致患者與家屬、醫(yī)護人員和康復治療師配合度降低，從而延緩康復進程、延長住院時間，因此，腦卒中后認知功能的康復越來越受到重視［8?9］。腦卒中早期康復訓練不僅有助于肢體功能康復，而且對認知功能的康復尤為重要，因此，本研究納入對象為腦卒中后1～6個月患者。目前關(guān)于運動想象療法的理論模式主要是心理神經(jīng)肌肉理論（PM）［10］，該理論認為，個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已存儲進行活動的運動計劃或“流程圖”，如果實際活動涉及的運動“流程圖”與運動想象涉及的運動“流程圖”相同，則在運動想象過程中有可能進一步完善或強化該“流程圖”，從而提高肢體運動功能，該運動“流程圖”的完善和強化過程是通過運動想象進行的一種重復理解、學習和記憶的認知訓練過程。運動想象療法的實施要求患者具備一定認知功能，故該療法鮮見于認知功能障礙患者的康復。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復訓練聯(lián)合運動想象療法與常規(guī)康復訓練聯(lián)合認知功能訓練同樣可以改善腦卒中患者認知功能，提高注意力、記憶力、思維能力和計算力，從而使患者更積極地進行康復訓練，加快康復進程、減少住院時間、減輕生活負擔。

MMSE和MoCA量表廣泛應(yīng)用于腦卒中后認知功能評價，操作簡便，信度和效度均較好［11?12］。事件相關(guān)電位是一項近年用于檢測認知功能的電生理學技術(shù)，其中應(yīng)用最廣泛的是P300，反映注意力、記憶力和計算力等認知功能水平［13］，從而較為客觀地評價認知功能，因此可以作為認知功能障礙的輔助診斷指標［14］。P300潛伏期主要反映大腦對外部刺激進行分類、編碼和識別的速度，波幅則主要反映大腦對信息等有效資源動員加工的程度［15］，潛伏期越長、波幅越低、大腦對外部信息的反應(yīng)能力越差。

運動利于智力發(fā)育的觀點由來已久。既往研究顯示，適宜的運動訓練對認知功能的改善有促進作用，可預防和延緩老年人群認知功能減退［16?17］。Baker等［18］對老年輕度認知損害（MCI）患者進行為期3個月的有氧訓練，發(fā)現(xiàn)訓練后患者詞語流暢性測驗（VFT）和數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗（DSST）正確率明顯增加。腦卒中后運動功能康復與認知功能康復具有相關(guān)性［19］。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)康復訓練聯(lián)合運動想象療法可以有效改善腦卒中患者認知功能。運動想象療法要求患者將注意力集中于自身，利用全部感覺進行反復運動想象訓練，指導患者將正常運動模式存儲于記憶中，在此過程中，患者并不產(chǎn)生運動輸出，而是根據(jù)大腦特定區(qū)域產(chǎn)生的運動記憶完成運動功能的改善，因此，運動想象療法是一種進行重復記憶的認知功能訓練。腦組織損傷后結(jié)構(gòu)和功能重塑是康復治療的基礎(chǔ)，運動想象療法通過興奮相同神經(jīng)區(qū)域和強化運動神經(jīng)元存儲的程序性運動記憶以增強大腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系，這種直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激可以引起大腦皮質(zhì)重塑［5］，因此，本研究選擇皮質(zhì)下腦卒中患者以盡可能排除小腦和大腦皮質(zhì)損傷對運動想象療法的影響，結(jié)果顯示，與對照組相比，認知功能訓練組和運動想象療法組患者P300潛伏期縮短、波幅升高，表明大腦對外部刺激進行選擇、注意、分類、編碼和識別的速度增快，同時大腦有效資源動員程度亦改善。

表2 3組患者訓練前后認知功能和腦電信號的比較（x±s）Table 2. Comparison of cognitive function and EEG before and after training among 3 groups(x±s)

表3 3組患者訓練前后認知功能和腦電信號的重復測量設(shè)計的方差分析表Table 3. ANOVA of repeated measurement design for cognitive function and EEG in 3 groups before and after training

表4 不同處理組患者同一時間點認知功能和腦電信號的兩兩比較Table 4. Paired comparison of cognitive function and EEG in different groups at the same time point

老年人群認知功能與海馬容量密切相關(guān)，Erickson等［20］觀察步行訓練（為期1年）對55～80歲老年人群空間記憶的影響，結(jié)果顯示，訓練后雙側(cè)海馬容量均增加且選擇性激活前海馬區(qū)功能，同時，患者空間記憶任務(wù)準確率增加，提示有氧運動可以有效增加海馬容量、延緩海馬衰退進程、改善認知功能。

綜上所示，基于運動想象療法的康復訓練在提高腦卒中患者運動功能的同時亦改善認知功能，其作用機制是運動想象療法激活受損腦區(qū)與運動相關(guān)皮質(zhì)區(qū)域神經(jīng)元，提高現(xiàn)有神經(jīng)元處理整個運動過程的效率，進而改善認知功能；亦可以直接增加海馬容量、激活海馬功能而提高認知功能。

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2017?04?26）

中英文對照名詞詞匯（三）

快速眼動睡眠期行為障礙

rapid eye movement sleep behavior disorder（RBD）

快速自旋回波 turbo spin echo（TSE）

擴散加權(quán)成像 diffusion?weighted imaging（DWI）

磷酸鹽緩沖液 phosphate?buffered saline（PBS）

路易小體 Lewy body（LB）

梅毒螺旋體 Treponema pallidum（TP）

美國國立神經(jīng)病學與卒中研究所

National Institute of Neurological Disorders and Stroke（NINDS）

蒙特利爾認知評價量表

Montreal Cognitive Assessment（MoCA）

腦灌注壓 cerebral perfusion pressure（CPP）

腦機接口 brain?computer interface（BCI）

腦機接口?功能性電刺激

brain?computer interface?functional electrical stimulation（BCI?FES）

腦橋核 pontine nucleus（PN）

腦深部電刺激術(shù) deep brain stimulation（DBS）

腦血流量 cerebral blood flow（CBF）

腦血流自動調(diào)節(jié) cerebral autoregulation（CA）

腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子

brain?derived neurotrophic factor（BDNF）

顳淺動脈?大腦中動脈

superficial temporal artery?middle cerebral artery（STA?MCA）

帕金森病 Parkinson's disease（PD）

帕金森病輕度認知損害

Parkinson's disease with mild cognitive impairment（PD?MCI）

皮質(zhì)腦電圖 electrocorticography（ECoG）

Berg平衡量表 Berg Balance Scale（BBS）

未實施改造前，尾氣流量依據(jù)經(jīng)驗操作模式采用人工調(diào)節(jié)加熱，平均0.8 h改變一次尾氣流量設(shè)定值，勞動強度大，儀表自動化程度低。為提高生產(chǎn)效率，實現(xiàn)節(jié)能降耗，該公司采取技術(shù)改造措施，目前炭黑溫度的控制方案： 尾氣流量和炭黑溫度串級控制，加造粒水流量前饋控制，但該方案仍存在一些不足。由于造粒不穩(wěn)定，造粒水量作為前饋參數(shù)波動很大，易引起尾氣調(diào)節(jié)過程中蝶閥的快速關(guān)閉而使前工段主袋收集袋濾器箱體壓力控制不及時而超壓，存在安全隱患。因此，該控制方案需要增加1套安全聯(lián)鎖控制方案。

平均通過時間 mean transmit time（MTT）

葡萄糖轉(zhuǎn)運體1 glucose transporter 1（GLUT1）

起立?行走計時測驗Timed Up and Go Test（TUGT）

5?羥色胺 5?hydroxytryptamine（5?HT）

5?羥色胺轉(zhuǎn)運體 serotonin transporter（SERT）

輕度認知損害mild cognitive impairment（MCI）

缺氧誘導因子 hypoxia inducible factor（HIF）

人類免疫缺陷病毒 human immunodeficiency virus（HIV）

日本顱內(nèi)外動脈搭橋試驗

Japanese Extracranial?Intracranial Bypass Trial（JET）

日常生活活動能力 activities of daily living（ADL）

三重刺激技術(shù) triple stimulation technique（TST）

Fugl?Meyer上肢評價量表

Fugl?Meyer Assessment Scale for Upper Extremity（FMA?UE）

神經(jīng)傳導速度 nerve conduction velocity（NCV）

神經(jīng)血管單元neurovascular unit（NVU）

十二烷基磺酸鈉?聚丙烯酰胺凝膠電泳

sodium dodecyl sulfate?polyacrylamide gel electrophoresis（SDS?PAGE）

事件相關(guān)電位event?related potential（ERP）

視覺模擬評分 Visual Analogue Scale（VAS）

視野 field of view（FOV）

數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗

Digital Symbol Substitution Test（DSST）

睡眠呼吸暫停綜合征

sleep apnea hypopnea syndrome（SAHS）

睡眠呼吸障礙 sleep?disordered breathing（SDB）

順磁性釓對比劑

paramagnetic gadolinium?based contrast agents（GBCAs）

胎牛血清 fetal bovine serum（FBS）

糖化血紅蛋白 glycosylated hemoglobin（HbA1c）

Effect of motor imagery therapy on cognitive function of patients with stroke

GONG Wei?jun
Neurological Disease Rehabilitation Center,Beijing Rehabilitation Hospital,Capital Medical University,Beijing 100144,China(Email:gwj1971@163.com)

ObjectiveTo explore the rehabilitation effect of motor imagery therapy on cognitive function of stroke patients.MethodsA total of 99 stroke patients with mild to moderate cognitive dysfunction were randomly divided into 3 groups:control group(N=33),cognitive training group(N=33)and motor imagery training group(N=33). All patients

conventional rehabilitation training.Before and after 8?week training,all subjects were assessed with Mini?Mental State Examination(MMSE)and Montreal Cognitive Assessment(MoCA).At the same time,event?related potential(ERP)was examined to detect P300 latency and amplitude.ResultsCompared with before training,MMSE(P=0.000)and MoCA (P=0.000)scores were significantly increased,P300 latency was shortened(P=0.000)and P300 amplitude was increased(P=0.000)in 3 groups after 8?week training.There were significant differences among 3 groups on MMSE(P=0.030)and MoCA(P=0.013)scores,P300 latency(P=0.004)and P300 amplitude(P=0.009)before and after training.Among them,cognitive training group and motor imagery training group had significantly higher MMSE(P=0.019,0.021)and MoCA(P=0.003,0.031)scores,shorter P300 latency(P=0.020,0.003)and higher P300 amplitude(P=0.003,0.002)than control group.ConclusionsMotor imagery training can not only improve motor function of stroke patients,but also improve their cognitive function.

Stroke; Cognition disorders; Motor imagery(not inMeSH); Rehabilitation